FORMULARZ OFERTOWY. Dostawy strzykawek, przyrządów do przetaczania, kaniul, rękawic jednorazowych.... (nazwa wykonawcy/ów)...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ..., dnia r. (pieczęć Wykonawcy) Niniejszym oświadczamy, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: ofertę przetargową składa: FORMULARZ OFERTOWY Dostawy strzykawek, przyrządów do przetaczania, kaniul, rękawic jednorazowych.... (nazwa wykonawcy/ów) NIP: REGON: Tel.: Fax: Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu / jako partner konsorcjum zarządzanego przez:... (nazwa lidera) NIP: REGON: Tel.: Fax: Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania. str. 1

2 Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł (słownie:...) Wartość oferty brutto:... zł (słownie:...) w tym podatek VAT, tj.... zł (słownie:...)... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej) str. 2

3 L.p. Wyszczególnienie KALKULACJA CENOWA Roczne Cena Razem netto Stawka zapotrzebo- jednostkowa (pozycja 3 x podatku wanie netto pozycja 4) VAT w % Razem VAT Razem brutto (pozycja 5 + pozycja 7) Strzykawka dwuczęściowa j. uż. 2 ml z rozszerzoną skalą do 3 ml, wyraźnie oznaczona ważność sterylizacji, dobrze czytelna, niezmywalna czarna skala, wyraźne oznakowanie podziałki, zabezpieczenie przed wysunięciem się tłoka dla łatwego nabierania leku aż do pełnej objętości, gładka i stabilna praca 500 op. tłoka, wykonane z polipropylenu / polietylenu, kod kolorów na opakowaniu dla łatwego rozpoznania rozmiaru strzykawki. Opakowanie 100 szt. 2. Strzykawka dwuczęściowa j. uż. 5 ml z rozszerzoną skalą do 6 ml, wyraźnie oznaczona ważność sterylizacji, dobrze czytelna, niezmywalna czarna skala, wyraźne oznakowanie podziałki, zabezpieczenie przed wysunięciem się tłoka dla łatwego nabierania leku aż do pełnej objętości, gładka i stabilna praca 600 op. tłoka, wykonane z polipropylenu/ polietylenu, kod kolorów na opakowaniu dla łatwego rozpoznania rozmiaru strzykawki. Opakowanie 100 szt. 3. Strzykawka dwuczęściowa j. uż. 10 ml z rozszerzoną skalą do 12 ml, wyraźnie oznaczona ważność sterylizacji, dobrze czytelna, niezmywalna czarna skala, wyraźne oznakowanie podziałki, zabezpieczenie przed wysunięciem się tłoka dla łatwego nabierania leku aż do pełnej objętości, gładka i 600 op. stabilna praca tłoka, wykonane z polipropylenu/ polietylenu, kod kolorów na opakowaniu dla łatwego rozpoznania rozmiaru strzykawki. Opakowanie 100 szt. 4. Strzykawka dwuczęściowa j. uż. 20 ml z rozszerzoną skalą do 24 ml, wyraźnie oznaczona ważność sterylizacji, dobrze czytelna, niezmywalna czarna skala, wyraźne oznakowanie podziałki, zabezpieczenie przed wysunięciem się tłoka dla łatwego nabierania leku aż do pełnej objętości, gładka i stabilna praca tłoka, wykonane z polipropylenu/ polietylenu, 600 op. str. 3

4 kod kolorów na opakowaniu dla łatwego rozpoznania rozmiaru strzykawki. Opakowanie 100 szt. 5. Strzykawka jednorazowego użycia 50 ml (60 ml). Strzykawka trzyczęściowa jednorazowego użytku, apirogenna, sterylna, szczelna z końcówka LUER-LOCK z gumowym tłokiem 3000 szt. uszczelniającym, widoczna skala pomiarowa, czytelna i trwała skala, opakowanie typy Blister-Pack, pakowana pojedynczo. 6. Strzykawka jednorazowego użytku do insuliny 1 ml. 140 szt. 7. Strzykawka 1 ml tuberkulina. Strzykawka tuberkulinowa jednorazowego użytku, sterylna z dołączoną w zestawie igłą 0,45x13 mm (igła obok strzykawki), skala co 0,05 ml, 1400 szt. opakowanie jednostkowe typu Blister- Pack, szczelna z gumowym tłokiem, apirogenna. 8. Strzykawka żaneta 100 ml. Strzykawka trzyczęściowa jednorazowego użytku, Janetta 100, do strzykawki załączana zmienna nasadka LUER, sterylna, tłok z elastycznym gumowym uszczelnieniem zapewniający płynny przesuw, zabezpieczenie 2100 szt. przed wysunięciem tłoka, czytelna i trwała skala, opakowanie typu Blister-Pack, pakowana pojedynczo. 9. Strzykawka jednorazowa 20 ml z gumowym tłokiem z podwójnym uszczelnieniem, naturalnie bezlateks syntetyczny materiał zgodny z normami ISO i DIN EN (biologiczna ocena materiałow medycznych), łatwo wyczuwalna blokada zapobiegająca niekontrolowanemu 14 op. wysunięciu tłoka z komory strzykawki, czarna skala idealnie kontrastująca i czytelna, wykonane z polipropylenu, kod kolorów na opakowaniu dla łatwego rozpoznania rozmiaru strzykawki. Opakowanie 100 szt. 10. Przyrząd do przetaczania płynów infuzyjnych nie zawierają lateksu, ftalanów, sterylizowany w tlenku etylenu, jednorazowego użytku, sterylny, niepirogenny. Wymagane elementy: - osłonka igły biorczej; szt. - igła biorcza ścięta dwupłaszczyznowo z bardzo ostrym kkolcem szczególnie przydatnym do przekłuwania płynów z opakowań specjalistycznych; - hydrofobowy filtr powietrza; str. 4

5 - komora kroplowa 20 kropli = 1ml ± 0,1ml elastyczne tworzywo daje komfort podłączenia przyrządu, wolna od PVC, długość 65 mm, pojemność 18 ml; - filtr płynu o wielkości oczek 15 μm; - zaciskacz rolkowy; - dren medyczny o długości 150 cm wolny od ftalanów DEHP, - łącznik stożkowy luer-lock; - osłonka łącznika luer-lock; Logo producenta na przyrządzie. Opakowanie blister - pack. 11. Przyrząd do przetaczania krwi i preparatów krwi, nie zawierają lateksu, ftalanów, sterylizowany w tlenku etylenu, jednorazowego użytku, sterylny, nie pirogenny. Wymagane elementy składowe: - osłonka igły biorczej; - igła biorcza dwukanałowa; - hydrofobowy filtr powietrza; - komora kroplowa 20 kropli = 1ml ± 0,1ml elastyczne tworzywo daje komfort podłączenia przyrządu, wolna od PCV, długość 90 mm, pojemność 18 ml; - filtr krwi o wielkości oczek 200 µm; - zaciskacz rolkowy; - dren medyczny o długości 150 cm wolny od ftalanów DEHP, - łącznik stożkowy luer-lock; - osłonka łącznika luer-lock; Opakowanie blister - pack. 12. Kaniula Venflon Neoflon bez portu G 26 z min. dwoma paskami widocznymi w promieniach rtg. 13. Kaniula poliuretanowa z portem G 22 (niebieska), 4 paski RTG radiocieniujące wtopione bezpośrednio w strukturę poliuretanu kaniuli (nie nanoszone na powierzchni kaniuli), nazwa materiału na opakowaniu jednostkowym kaniuli, skrzydełka w kolorze identyfikującym rozmiar kaniuli, kaniule i koreczek pochodzące od jednego producenta, nazwa producenta na kaniuli i koreczku, zatyczka z filtrem hydrofobowym, hamująca wypływ krwi, samodomykający się zawór portu górnego, metalowy zatrzask zabezpieczający przed 6000 szt szt szt. str. 5

6 zakłuciem, aktywujący się bezpośrednio po wyjęciu igły z cewnika. System pasywny. 14. Kaniula poliuretanowa z portem G 20 (różowa), 4 paski RTG radiocieniujące wtopione bezpośrednio w strukturę poliuretanu kaniuli (nie nanoszone na powierzchni kaniuli), nazwa materiału na opakowaniu jednostkowym kaniuli, skrzydełka w kolorze identyfikującym rozmiar kaniuli, kaniule i koreczek pochodzące od jednego producenta, nazwa producenta na kaniuli i koreczku, zatyczka z filtrem hydrofobowym, hamująca wypływ krwi, samodomykający się zawór portu górnego, metalowy zatrzask zabezpieczający przed zakłuciem, aktywujący się bezpośrednio po wyjęciu igły z cewnika. System pasywny. 15. Kaniula poliuretanowa z portem G 18 (zielona), 4 paski RTG radiocieniujące wtopione bezpośrednio w strukturę poliuretanu kaniuli (nie nanoszone na powierzchni kaniuli), nazwa materiału na opakowaniu jednostkowym kaniuli, skrzydełka w kolorze identyfikującym rozmiar kaniuli, kaniule i koreczek pochodzące od jednego producenta, nazwa producenta na kaniuli i koreczku, zatyczka z filtrem hydrofobowym, hamująca wypływ krwi, samodomykający się zawór portu górnego, metalowy zatrzask zabezpieczający przed zakłuciem, aktywujący się bezpośrednio po wyjęciu igły z cewnika. System pasywny. 16. Kaniula poliuretanowa z portem G 17 (biała), 4 paski RTG radiocieniujące wtopione bezpośrednio w strukturę poliuretanu kaniuli (nie nanoszone na powierzchni kaniuli), nazwa materiału na opakowaniu jednostkowym kaniuli, skrzydełka w kolorze identyfikującym rozmiar kaniuli, kaniule i koreczek pochodzące od jednego producenta, nazwa producenta na kaniuli i koreczku, zatyczka z filtrem hydrofobowym, hamująca wypływ krwi, samodomykający się zawór portu górnego, metalowy zatrzask zabezpieczający przed zakłuciem, aktywujący się bezpośrednio po wyjęciu igły z cewnika. System pasywny szt szt. 100 szt. str. 6

7 17. Rękawice chirurgiczne sterylne z rolowanym mankietem, pudrowane, z lateksu naturalnego, sterylizowane promieniami gamma, grubość palca 0,17 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,14mm+/ -0,02mm, siła zrywania przed starzenie powyżej 9 N. Długość rękawicy powyżej 280 mm, AQL 1,0. Rękawice pakowane parami w podwójne opakowanie: wewnętrzne papierowe, zewnętrzne papierowe foliowane od wewnątrz. Na opakowaniu jednostkowym: opisy w języku polskim nadrukowane fabrycznie, ISO 9001 oraz ISO 13485, data sterylizacji. Rękawice zgodne z norma EN 445-1,2,3 potwierdzone badaniami producenta. (50 par w opakowaniu) Rozmiar nr Rękawice chirurgiczne sterylne z rolowanym mankietem, pudrowane, z lateksu naturalnego, sterylizowane promieniami gamma, grubość palca 0,17 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,14mm+/ -0,02mm, siła zrywania przed starzenie powyżej 9 N. Długość rękawicy powyżej 280 mm, AQL 1,0. Rękawice pakowane parami w podwójne opakowanie: wewnętrzne papierowe, zewnętrzne papierowe foliowane od wewnątrz. Na opakowaniu jednostkowym: Na opakowaniu jednostkowym: opisy w języku polskim nadrukowane fabrycznie, ISO 9001 oraz ISO 13485, data sterylizacji. Rękawice zgodne z norma EN 445-1,2,3 potwierdzone badaniami producenta. (50 par w opakowaniu) Rozmiar nr 7,5 19. Rękawice chirurgiczne sterylne z rolowanym mankietem, pudrowane, z lateksu naturalnego, sterylizowane promieniami gamma, grubość palca 0,17 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,14mm+/ -0,02mm, siła zrywania przed starzenie powyżej 9 N. Długość rękawicy powyżej 280 mm, AQL 1,0. Rękawice pakowane parami w podwójne opakowanie: wewnętrzne papierowe, zewnętrzne papierowe foliowane od wewnątrz. Na opakowaniu jednostkowym: Na opakowaniu jednostkowym: opisy w języku polskim nadrukowane fabrycznie, ISO 9001 oraz ISO 13485, data sterylizacji. Rękawice zgodne z norma EN 445-1,2,3 potwierdzone badaniami producenta. (50 par w opakowaniu) Rozmiar nr op. 50 op. 200 op. str. 7

8 20. Rękawice chirurgiczne sterylne z rolowanym mankietem, pudrowane, z lateksu naturalnego, sterylizowane promieniami gamma, grubość palca 0,17 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,14mm+/ -0,02mm, siła zrywania przed starzenie powyżej 9 N. Długość rękawicy powyżej 280 mm, AQL 1,0. Rękawice pakowane parami w podwójne opakowanie: wewnętrzne papierowe, zewnętrzne papierowe foliowane od wewnątrz. Na opakowaniu jednostkowym: Na opakowaniu jednostkowym: opisy w języku polskim nadrukowane fabrycznie, ISO 9001 oraz ISO 13485, data sterylizacji. Rękawice zgodne z norma EN 445-1,2,3 potwierdzone badaniami producenta. (50 par w opakowaniu) Rozmiar nr Rękawice diagnostyczne lateksowe, jednorazowe, o barwie naturalnego lateksu, lekko pudrowane, oburęczne, gładka powierzchnia z równomiernie rolowanym mankietem, min. AQL 1,5. Dobra elastyczność i rozciągliwość, wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Rękawice zgodne z normami EN-455 części 1, 2, 3. Pakowane po 100 szt. Siła rozciągania podana w MPa, przed starzeniem 18, po starzenu 14, wydłużenie przed starzeniem 650, po starzeniu 500. (100 szt. w opakowaniu) Rozmiar XS (Szerokość dłoni mm) 22. Rękawice diagnostyczne lateksowe, jednorazowe, o barwie naturalnego lateksu, lekko pudrowane, oburęczne, gładka powierzchnia z równomiernie rolowanym mankietem, min. AQL 1,5. Dobra elastyczność i rozciągliwość, wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Rękawice zgodne z normami EN-455 części 1, 2, 3. Pakowane po 100 szt. Siła rozciągania podana w MPa, przed starzeniem 18, po starzenu 14, wydłużenie przed starzeniem 650, po starzeniu 500. (100 szt. w opakowaniu) Rozmiar S (Szerokość dłoni mm) 23. Rękawice diagnostyczne lateksowe, jednorazowe, o barwie naturalnego lateksu, lekko pudrowane, oburęczne, gładka powierzchnia z równomiernie rolowanym mankietem, min. AQL 1,5. Dobra elastyczność i rozciągliwość, wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Rękawice zgodne z normami EN-455 części 1, 2, 3. Pakowane po 100 szt. Siła rozciągania podana w MPa, przed starzeniem 18, po starzenu 14, wydłużenie przed 10 op. 100 op op op. str. 8

9 starzeniem 650, po starzeniu 500. (100 szt. w opakowaniu) Rozmiar M (Szerokość dłoni mm) 24. Rękawice diagnostyczne lateksowe, jednorazowe, o barwie naturalnego lateksu, lekko pudrowane, oburęczne, gładka powierzchnia z równomiernie rolowanym mankietem, min. AQL 1,5. Dobra elastyczność i rozciągliwość, wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Rękawice zgodne z normami EN-455 części 1, 2, 3. Pakowane po 100 szt. Siła rozciągania podana w MPa, przed starzeniem 18, po starzenu 14, wydłużenie przed starzeniem 650, po starzeniu 500. (100 szt. w opakowaniu) Rozmiar L (Szerokość dłoni mm) 25. Rękawice diagnostyczne lateksowe, jednorazowe, o barwie naturalnego lateksu, lekko pudrowane, oburęczne, gładka powierzchnia z równomiernie rolowanym mankietem, min. AQL 1,5. Dobra elastyczność i rozciągliwość, wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Rękawice zgodne z normami EN-455 części 1, 2, 3. Pakowane po 100 szt. Siła rozciągania podana w MPa, przed starzeniem 18, po starzenu 14, wydłużenie przed starzeniem 650, po starzeniu 500. (100 szt. w opakowaniu) 300 op. 200 op. Rozmiar XL (Szerokość dłoni mm) 26. Rękawice foliowe (100 szt. w opakowaniu) 100 op. 27. Rękawice winylowe bezpudrowe, kolor mleczno biały. Grubość palca 0,11 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,08 mm +/-0,02mm. Na opakowaniu jednostkowym: nazwa oraz typ rękawicy opisany w języku polski, AQL 1,5, ISO 9001, Oznaczenie rozmiaru na min 3 ściankach. (100 szt. w opakowaniu). Rozmiar XS 28. Rękawice winylowe bezpudrowe, kolor mleczno biały. Grubość palca 0,11 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,08 mm +/-0,02mm. Na opakowaniu jednostkowym: nazwa oraz typ rękawicy opisany w języku polski, AQL 1,5, ISO 9001, Oznaczenie rozmiaru na min 3 ściankach. (100 szt. w opakowaniu). Rozmiar S 29. Rękawice winylowe bezpudrowe, kolor mleczno biały. Grubość palca 0,11 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,08 mm +/-0,02mm. Na opakowaniu jednostkowym: nazwa oraz typ rękawicy opisany w języku polski, AQL 1,5, ISO 9001, Oznaczenie rozmiaru na min 3 ściankach. (100 szt. w opakowaniu). Rozmiar M 50 op op op. str. 9

10 30. Rękawice winylowe bezpudrowe, kolor mleczno biały. Grubość palca 0,11 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,08 mm +/-0,02mm. Na opakowaniu jednostkowym: nazwa oraz typ rękawicy opisany w języku polski, AQL 1,5, ISO 9001, Oznaczenie rozmiaru na min 3 ściankach. (100 szt. w opakowaniu). Rozmiar L 31. Rękawice winylowe bezpudrowe, kolor mleczno biały. Grubość palca 0,11 mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,08 mm +/-0,02mm. Na opakowaniu jednostkowym: nazwa oraz typ rękawicy opisany w języku polski, AQL 1,5, ISO 9001, Oznaczenie rozmiaru na min 3 ściankach. (100 szt. w opakowaniu). Rozmiar XL 32. Rękawice nitrylowe wzmocnione, bezpudrowe czarne teksturowane na końcówkach palców, pozostała powierzchnia rękawicy gładka. Mankiet rolowany. Rękawica zgodna z normą EN 455-1,2,3 potwierdzona badaniami producenta. AQL 1,50. Grubość palca 0,10mm +/- 0,02 mm, dłoń 0,07 mm +/- 0,02 mm. (100 sz. w opakowaniu) 200 op. 200 op. 100 op. X RAZEM X X X... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej) str. 10