1 PESEL: 86112309853 Data dokonania wpisu: 2012-10-24 15:08 Nr Histori Choroby: 01/01/2012 DANE PACJENTA: Data urodzenia: 1986-11-23 Telefon: 513854584 513854584 Płec: Męska Stan cywilny: Kawaler / Panna Imiona rodziców: Marzena i Andrzej Miejsce pracy: Nr leg. ubezp: Dane rodziny lub osoby opiekującej się Nazwisko i imię: Adres: Tryb przyjęcia: planowy, ze skierowaniem Cel przyjęcia: Dane lekarza kierującego: Nowak Robert Nr prawa wykonywania zawodu: 1234523 Rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego: S00 - Powierzchowny uraz głowy Zgadzam się na przyjęcie do szpitala i proponowane leczenie. Wypisany dnia 2012-10-24 18:00 przed upływem 24 godzin od przyjęcia Leczył(a) się dni: 1 Rozpoznanie na koniec leczenia: S00 - Powierzchowny uraz głowy
2 Wywiad Początek choroby, jej przebieg i skargi obecne: brak Choroby towarzyszące: W konsultacji anestezjologicznej Przyjmowane leki: W konsultacji anestezjologicznej Choroby przebyte: W konsultacji anestezjologicznej Uczulenia: W konsultacji anestezjologicznej Wywiad rodzinny: Nie obciążający Dane uzupełniające: Nie podaje Stan społeczny: Dobry Wywiad epidemiologiczny w kierunku WZW typu B Czy chory był szczepiony: Nie Czy chory był szczepiony: Nie Czy w rodzinie lub wśród znajomych ktoś chorował na WZW w ciągu ostatniego roku: Nie Czy w ciągu ostatniego roku chory był leczony w pacówce służby zdrowia lub gabinecie prywatnym: Nie Czy był leczony operacyjnie: Nie Endoskopia: Nie Iniekcje: Nie Drobne zabiegi chirurgiczne: Nie Rektoskopia: Nie Tatuaże: Nie Wizyta u stomatologa: Wizyta w gabinecie kosmetycznym lub fryzjerskim: Dane pacjenta Oświadczam, że jestem ubezpieczony w NFZ Oświadczam, że zostałem wyczerpująco poinformowany o proponowanym sposobie leczenia i możliwych powikłania. Wyrażam zgodę na hospitalizację oraz proponowane leczenie. Nie zgadzam się na wykonanie tego zabiegu w trybie ambulatoryjnym. Zostałem poinformowany o prawach pacjenta ( dz.u, Nr 91 z 1991 r. poz. 408), zapoznałem się z Regulaminem Porządkowym Szpitala. Wyrażam zgodę na udzielenie informacji o moim stanie zdrowia w pełnym i niepełnym zakresie. Nazwisko i imię: Telefon kontaktowy: Upoważniam do odbioru dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci. Nazwisko i imię: Telefon kontaktowy: Nie wyrażam zgody na udostępnianie dokumentacji medycznej po mojej śmierci. Data: 2012-10-24
3 WRAŻENIA OGÓLNE Przytomność: przytomny Ułożenie: dowolne Kontakt słowny: łatwy Budowa ciała: prawidłowa Odżywianie: dobre Skóra: barwa - różowa Wykwity: nie stwierdza się Węzły chłonne: niewyczuwalne GŁOWA I SZYJA Oczy: gałki oczne osadzone prawidłowo, ruchome prawidłowo Spojówki: różowe Twardówki: białe Źrenice: równe, okrągłe, reagują prawidłowo na światło. Nos: symetryczny, drożny, wydzieliny nie stwierdza się J. ustna: śluzówki wilgotne, wykwitów nie stwierdza się Język: język wilgotny, język nieobłożony nalotem barwy Zęby: uporządkowane, próchnica Szyja: symetryczna, ruchoma prawidłowo. Tarczyca: niepowiększona, symetryczna, konsystencji prawidłowej, połykowo ruchoma, skóra nad niezmieniona, szmer naczyniowy nieobecny Inne zmiany: KLATKA PIERSIOWA Wygląd ogólny: symetryczna, ustawiona prawdiłowo Tor oddechowy: mieszany, 14 /min Ruchomość oddechowa: prawidłowa Gruczoł piersiowy: niezmieniony Płuca: odgłos opukowy - jawny Granice płuc: prawidłowe Osłuchowo: szmer pęcherzykowy prawidłowy, po stronie lewej, po stronie prawej Szmer oskrzelowy: Serce, akcja serca: miarowa, / min, tony głośne, prawidłowe akcentowane, RR, brak szmerów JAMA BRZUSZNA Powloki: symetryczne, wysklepione poniżej Palpacyjnie: powłoi miękkie, niebolesne, obrona mięśniowa -, obj. Blumberga -, miękki Wypuk: jawny, szmer naczyniowy nie stwierdza się. Perystaltyka: słyszalna, głośna. Wętroba: niepowiekszona, miękka, równa, niebolesna, brzeg ostry, obj. Chełmońskiego -, stłumienie wątrobowe nie obecne Śledziona: niewyczuwalna Nerki: niewyczuwalne, obj. Goldflamma -, UKŁAD NACZYNIOWY Uklad tętniczy: w normie Układ żylny: Układ żylny nie zmieniony INNE: STAN MIEJSCOWY: PLAN LECZENIA Leczenie zachowawcze/zabiegowe: text Badanie laboratoryjne: W histori choroby Badanie endoskopowe: Nie Opieka pooperacyjna, rechabilitacja: Inne:
4 Świadoma zgoda na operację Dane pacjenta Data urodzenia: 1986-11-23 Rozpoznanie: S00 - Powierzchowny uraz głowy Proponowany zabieg operacyjny: Data: 2012-10-24
5 Zastosowane postępowanie 98.229 - Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne Opis zabiegu jakis tam opis zabiegu Epikryza dnia Zastosowane leczenie operacyjne / zachowawcze epikryza Kod ICD 9 1) 98.229 - Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne Zalecenia lekarskie: Jak w karcie informacyjnej Niezdolny(a) do pracy dni: Chory udaje się do domu Przyczyna zgonu: Rozpoznanie na podstawie badania pośmiertnego:
6 Konsultacja anestezjologiczna Przebyte znieczulenia i powikłania: brak Uczulenia: brak Choroby współistniejące: astma Obecnie zażywane leki: brak Używki: brak Ryzyko znieczulenia ASA: 1 Akcja serca: miarowa RR: Saturacja: Uzębienie: własne Zgoda pacjenta Wyrażam zgodę na proponowane znieczulenie ogólne dożylne. Zostałem poinformowany słownie, w sposób zrozumiały o planowanym znieczuleniu i jego możliwych powikłaniach. Nie przyjmowałem posiłków i płynów 6 godzin przed planowanym znieczuleniem. Przyjołem do wiadomości, że: - 24 godziny po znieczuleniu nie wolno prowadzić pojazdów pechanicznych, - 2 godziny po znieczuleniu nie należy przyjmować posiłków, - po zanieczuleniu konieczna opieka osoby dorosłej, zalecane leżenie w łóżku Znieczulenie dożylne Godzina: n.d Midazolam: n.d Fentanyl: n.d Propofol: n.d Thiopental: n.d Etomidat: n.d Atropina: n.d Płyny infuzyjne: n.d Tlenoterapia bierna: n.d Inne: n.d 100.11 - Znieczulenie całkowite dożylne ( od 30 minut do 60 minut ): 15:00-15:50 Data: 2012-10-24
KSIĘGA BLOKU OPERACYJNEGO Nr ks. gł 01/01/2012 Kod id. oddz.... Nr kol. pacj.... Nr ks. oddz.... Nr kol. oper.... Dane pacjenta Płeć: Mężczyzna Rozpoznanie przedoperacyjne: S00 - Powierzchowny uraz głowy Lekarz kierujący: Nowak Robert Nr prawa wykonywania zawodu: 1234523 Lekarz kwalifikujący: Piotr Bochnak Nr prawa wykonywania zawodu: 1234567 Przybył dnia: 2012-10-24 Operowany dnia: 2012-10-24 Na sali:... Rozpoczęcie zabiegu: 15:10 Zakończenie zabiegu: 15:30 Rozpoczęcie znieczulenia: 15:00 Zakończenie znieczulenia: 15:50 Czas znieczulenia: 50 min Czas trwania operacji: 20 min Rodzaj znieczulenia: 100.11 - Znieczulenie całkowite dożylne ( od 30 minut do 60 minut ) Znieczulenia dokonał: Piotr Bochnak Kto wyraził zgodę na zabieg: Pacjent Opis zabiegu jakis tam opis zabiegu Anesteziolog: Piotr Bochnak pans123 Podpis... Operator: Piotr Bochnak 1234567 Podpis... Asysta, identyfikator i podpis: Marek Bień 2234567 Instrumentariusze, identyfikator i podpis: Marta Nowak 1245123P Zastosowane badania diagnostyczne: Zastosowane protezy: brak brak
KARTA INFORMACYJNA LECZENIA W TRYBIE JEDNODNIOWYM Nr identyfikacyjny: 01/01/2012 DANE PACJENTA: Data urodzenia: 1986-11-23 Data przyjęcia: 2012-10-24 15:08 ROZPOZNANIE: S00 - Powierzchowny uraz głowy ZASTOSOWANE POSTĘPOWANIE: 98.229 - Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne ZALECENIA: Leżenie przez: 1 dzień Płyny doustnie od godziny: 19 Pokarmy od godziny: 19 Leki: ketonal Unikanie wysiłku fizycznego przez: tydzień
KARTA INFORMACYJNA LECZENIA W TRYBIE JEDNODNIOWYM Nr identyfikacyjny: 01/01/2012 DANE PACJENTA: Data urodzenia: 1986-11-23 Data przyjęcia: 2012-10-24 15:08 ROZPOZNANIE: S00 - Powierzchowny uraz głowy ZASTOSOWANE POSTĘPOWANIE: 98.229 - Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne ZALECENIA: Leżenie przez: 1 dzień Płyny doustnie od godziny: 19 Pokarmy od godziny: 19 Leki: ketonal Unikanie wysiłku fizycznego przez: tydzień