ZaUcznik nr 4 do SIWZ WZ6R ZP 02/2016 FORMULARZ CENOWY Liczba porzgdkowa przypisana artykutowi w formularzu cenowym odpowiada liczbie porzqdkowej w opisie przedmiotu zamowienia. Cl^it I ZAMOWIENIA - DOSTAWA ODZIEZY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, SRODKOW OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ARTYKUt6W HIGIENICZNYCH DLA MIEJSKIEGO PRZEDSIEBIORSTWA ENERGETYKI CIEPLNEJ SP. Z O.O. WE WtOCtAWKU. Tabeta nr 1 Lp. Asortyment Przewidywana podstawowa ilosc zakupu (par, kpl.s.) Cena jednostkowa netto [zf] za jedng suk^ Wartosc netto [] A B C D E = [C X D] Bluza drelichowa 155 Wartosc VAT [] F = [E X stawka podatku VAT] Wartosc brutto zamowienia podstawowego [] G = E + F] 2. Koszula flanelowa 3. Koszulka (krotki r^kaw) 4. Spodnie drelichowe ogrodniczki 5. Bluza cieptochronna/ Kurtka drelichowa 6. Spodnie drelichowe ocieplane 7. Czapka robocza 8. Czapka zimowa uszatka 9. Bluza niepalna 10. Spodnie niepalne 184 119 155 48 47 95 39 13 13
1 Buty gumowe 21 12. Buty robocze lekkie 13. Buty robocze z podeszw^ antyposlizgowq 13 7 14. Fartuch roboczy 15. Hetm przeciwuderzeniowy 16. Kalesony 17. Kamizelka ostrzegawcza 18. Kombinezon pytoszczelny 19. Kurtka przeciwdeszczowa 6 91 96 6 2 60 20. Zatyczki do uszu 60 2 Ochronniki stuchu na kask 50 22. Okulary lub gogle ochronne 26 23. Okulary lub tarcza spawalnicza 12 24, Pbtmaska filtruj^ca 4285 25. Rekawice gumowe 102 26. Rekawice ochronne 1298 27. 28. Rekawice ochronne wykonane z poliestru, powlekane nitrylem Rekawice ochronne wzmacniane skorg bydl^c^ 100 572
29. Rekawice oclironne wykonane z wysokiej jakosci dzianiny bawetnianej (scieg 10) 96 30. Rekawice ocieplane 100 3 Rekawice ochronne nakrapiane 48 32. Rekawice spawalnicze 164 33. Szeiki bezpieczenstwa + linka asekuracyjna 3 34. Trzewiki przemystowe 96 35. R^cznik 107 36. Pasta BHP 604 SUMA KOLUMNY G (wartosc brutto zamowienia podstawowego) Tabela nr 2 WARTOSC BRUTTO ZAMOWIENIA MAKSYMALNA WARTOSt LP. WARTOSC BRUTTO - PRAWO OPDI PODSTAWOWEGO ZAM6WIENIA Z PRAWEM OPOI A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = BxO,20 D = B+C Oferujemy wykonanie czesci I zamowienia [{TABELA 2 kolumna 4 (D = B+C)] Wartosc netto: Wartosc netto stownie: Kwota podatku: Wartosc brutto: Wartosc brutto stownie:,
podpis osoby/osob uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do wystepowania w obrocie prawnym i skiadania oswiadczen woli w jego imieniu CZ^^C II DOSTAWA ODZIEZY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, ^RODKOW OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ARTYKUtOW HIGIENICZNYCH DtA MIEJSKIEGO PRZEDSIEBIORSTWA WODOCI/^GOW I KANALIZAGI SPOtKA Z 0.0. WE WtOCtAWKU. TABELA NR 1 Lp. Asortyment Przewidywana podstawowa ilosc zakupu (par, kpl.,s.) Cena jednostkowa netto [zf] za jednq sukq Wartosc netto [] A B c D E = [C X D] Ubranie robocze w kolorze niebieskim 23 Wartosc VAT [] F = [E X stawka podatku VAT] Wartosc brutto zamowienia podstawowego [] G = [E + F] 2. 3. 4. 5. Ubranie robocze odblaskowe w kolorze niebieskim Ubranie robocze ocieplone w kolorze niebieskim Ubranie robocze ocieplone odblaskowe w kolorze niebieskim Kurtka uniwersalna ocieplona z kapturem 80 5 14 12 6. Kurtka przeciwdeszczowa z kapturem 26 7. Ubranie robocze antystatyczne 94 8. Ubranie robocze antystatyczne ocieplane 15 4
9. Czapka letnia z daszkiem niebleska 109 10. Czapka zimowa (kominiarka) 22 1 Podkoszuiek typu T-shirt niebieski 230 12. Kalesony 228 13. Koszula flanelowa 228 14. Ubranie ocieplane dia spawaczy 14 15. Ubranie robocze dia spawaczy 14 16. Rekawice ochronne odporne chemicznie 120 17. 18. Rqkawice ochronne pl^ciopalcowe - licowane naturaing skorq Rekawice ochronne piqciopalcowe ocieplone - licowane naturaln^ skorq 1200 300 19. Rekawice lateksowe pi^ciopalcowe 25 20. Rekawice ochronne GRIP 1200 2 Fartuch elanobawetna biaty 13 22. Skarpety meskie 402 23. 24. 25. Buty ochronne skorzane meskie z podnoskiem za kostkq Buty gumowe w kolorze czarnym z podnoskiem ochronnym 200J Buty filcowo gumowe z podnoskiem ochronnym 200J 112 81 30 26. Buty typu profilaktyczne 13
27. Buty gumowe rybackie 6 28. Potbuty meskie lub damskie 22 29. Botki ocieplane 37 SUMA KOLUMNY G (wartosc brutto zamowienia podstawowe^!0) Tabela nr 2 LP. WARTO^(^ BRUTTO ZAM6WIENIA PODSTAWOWEGO WARTOSC BRUTTO - PRAWO OPOI MAKSYMALNA WARJOit ZAM6WIENIA Z PRAWEM OPGI A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = B X 0,20 D = B+C V Oferujemy wykonanie czesci II zamowienia [TABELA 2 kolumna 4 {D = B+C)] Wartosc netto: Wartosc netto stownie: Kwota podatku: Wartosc brutto: Wartoici brutto stownie: podpis osoby/osob uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do wystepowania w obrocie prawnym i sktadania oswiadczen woli w jego imieniu
CZESC III ZAM6WIENIA - DOSTAWA ODZIEZY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, SRODKOW OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ARTYKUtOW HIGIENICZNYCH DLA MIEJSKIEGO PRZEDSIEBIORSTWA KOMUNIKACYJNEGO SP. Z 0.0. WE WtOCtAWKU TABELA NR 1 Lp. Asortyment Przewidywana podstawowa ilosc zakupu (par, kpl.,s.) Cena jednostkowa netto [] za jednq sukq Wartosc netto [] A B c D E = [CxD] Wartosc VAT [] F = [E X stawka podatku VAT] Wartosc brutto zamowienia podstawowego [] G = [E + F] 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 Potbuty meskie skorzane 1 Trzewiki robocze olejoodporne meskie 12 Buty gumowo-filcowe 2 Botki ocieplane mqskie skorzane 4 Rekawice robocze pi^ciopalcowe 40 Rekawice pi^ciopalcowe drelichowe 1 Rekawice ochronne (czerwone) 235 Rekawice ochronne (czarne) 200 Ubranie robocze drelichowe (ocieplane) 4 Ubranie robocze drelichowe 8 Ubranie robocze typ szwedzki (bluza + spodnie ogrodniczki), z pomarahczowymi wstawkami 12 7
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Ubranie robocze typ szwedzki (bluza + spodnie ogrodniczki) - OCIEPLANE, z pomarahczowymi wstawkami 1 Ubranie robocze typ szwedzki (bluza + spodnie ogrodniczki), kolor granatowy 12 Bluza/kurtka drelichowa (ocieplana) 4 Bezr^kawnik drelichowy (ocieplany) 1 Fartuch drelichowy 3 Koszula flanelowa 5 Czapka robocza drelichowa typu baseball w kolorze granatowym z pomarahczowym klinem na przodzie 6 Czapka robocza drelichowa typu baseball granatowa 10 Czapka uszanka drelichowa (kolor CPN z pomarariczowymi paskami) 2 2 Czapka ocieplana uszanka 2 22. Czapka kominiarka 1 23. Kalesony 2 24. Spodnie drelichowe 2 25. Spodnie drelichowe (ocieplane) 1 26. Sandaty robocze 2 27. Koszulka m^ska typu polo 4 28. Koszula mqska 1
SUMA KOLUMNY G (wartosc brutto zamowienia podstawowego) TABELA NR 2 WARTOSC BRUTTO MAKSYMALNA WARTO^t LP. ZAMOWIENIA WARTOSC BRUTTO - PRAWO OPGI ZAM6WIENIA Z PRAWEM OPGI PODSTAWOWEGO A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = B X 0,20 D = B+C Oferujemy wykonanie czesci III zamowienia [TABELA 2 kolumna 4 (D = B+C)] Wartosc netto: Wartosc netto stownie: Kwota podatku: Wartosc brutto: Wartosc brutto stownie: podpis osoby/osob uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do wystepowania w obrocie prawnym i sktadania oswiadczen woli w jego imieniu
CZ^SC IV ZAMOWIENIA - DOSTAWA ODZIEZY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, SRODKOW OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ARTYKUtOW HIGIENICZNYCH DLA BAZA SP. Z 0.0. WE WtOCtAWKU TABELA NR 1 Lp. 2. Asortyment Przewidywana podstawowa ilosc zakupu (par, kpl.,s.) Cena jednostkowa netto [] za Jednq sukq Wartosc netto A B C D E = [C X D] Fartuch l<ucharski kitel biaty m^ski/damski Fartuch ochronny damski dia pokojowych (sprzqtaczek) 3. Buty filcowe PCV gumofilce 6 14 6 [] Wartosc VAT [] F = [E X stawka podatku VAT] Wartosc brutto zamowienia podstawowego [] G = [E + F] 4. Rqkawice ochronne drelichowe pi^ciopalczaste 100 5. Rekawice gospodarcze dia sprzqtaczek 400 6. Rekawice powlekane gumq WAMPIRKI 400 7. R^cznik 38 TABEUNR 2 LP. WARTOSC BRUTTO ZAMOWIENIA PODSTAWOWEGO SUMA KOLUMNY G {wartosc brutto zamowienia podstawowego) WARTOSC BRUTTO - PRAWO OPOI MAKSYMALNA WARTOSC ZAMOWIENIA Z PRAWEM OPGI A B = suma kolumny G z tabeli nr 1 C = B X 0,20 D = B+C Oferujemy wykonanie czesci IV zamowienia [TABELA 2 kolumna 4 {D = B+C)] Wartosc netto: z\ Wartosc netto stownie: 10
Kwota podatku: Wartosc brutto: Wartosc brutto stownie: podpis osoby/osob uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do wystepowania w obrocie prawnym i sktadania oswiadczen woli w jego Imieniu CZ^^C V ZAM6WIENIA - DOSTAWA ODZIEZY ROBOCZEJ I OCHRONNEJ, $R0DK6W OCHRONY INDYWIDUALNEJ ORAZ ARTYKUtdW HIGIENICZNYCH DLA PRZEDSIEBIORSTWA GOSPODARKI KOMUNALNEJ "SANIKO" SPOtKA Z 0.0. WE WtOCtAWKU. Lp. Asortyment Przewidywana podstawowa ilosc zakupu (par, kpl.,s.) Cena jednostkowa netto [] za jednq suk^ Wartosc netto [] A B c D E = [Cx D] Ubranie ochronne w kolorze pomarahczowym 190 Wartosc VAT [] F = [E X stawka podatku VAT] Wartosc brutto zamdwienia [] G = [E + F] 2. 3. 4. Ubranie ochronne w kolorze czarnym 16 Ubranie ochronne ocieplone w kolorze pomarahczowym 60 Ubranie ochronne ocieplone w kolorze czarnym 10 11
1 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Kurtka dia mistrza ocieplona z kapturem 4 Kurtka przeclw deszczowa z kapturem 11 Komplet przeclw deszczowy 80 Czapka letnia z daszkiem pomaranczowa 180 Czapka letnia z daszkiem czarna 30 Czapka zimowa 40 Podkoszuiek typu T-shirt pomaranczowy 260 Podkoszuiek typu T-shirt czarny 36 Koszula flanelowa 160 Fartuch drelichowy 10 Rekawice ochronne pl^clopalcowe - wersja cl^zka 3000 Rekawice ochronne pi^ciopalcowe - wersja lekka: 7000 Rekawice ochronne dia tadowaczy 3500 Rekawice ochronne piqciopalcowe - licowane naturaln^ skor^ 4000 Rekawice ochronne pi^ciopalcowe ocieplone - licowane naturaln^ skor^ 2500 20. Rekawice lateksowe pi^clopalcowe 6 2 Rekawice gospodarcze dia sprzqtaczek 400 22. Okulary przeciwstoneczne dia kierowcy 20 12
23. Okulary ochronne ze szktem bezbarwnym 20 24. Potmaska filtruj^ca pyty, dymy, aerozole 150 25. 26. 27. 28. Buty ochronne skorzane meskie bez podnoska Buty ochronne skorzane meskie z podnoskiem Buty gumowe w kolorze czarnym z podnoskiem ochronnym 200J Buty filcowo gumowe z podnoskiem ochronnym 200J 60 90 110 70 29. Buty typu potadidas dia sprz^taczki 5 30. R^cznik kqpielowy 40x140 420 3 Pasta BHP (SOOgram) ze scierniwem 728 Oferujemy wykonanie czesci V zamowienia [TABELA suma kolumny G] SUMA KOLUMNY G (wartosc brutto zamowienia) Wartosc netto: Wartosc netto stownie: Kwota podatku: Wartosc brutto: Wartosc brutto stownie: podpis osoby/osob uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wykonawcy, do wystepowania w obrocie prawnym i skiadania oswiadczen woli w jego imieniu