Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 Formularz zgłoszeniowy do Projektu Beneficjent Tytuł projektu Puls Systemy Organizacji Szkoleń Sp. z. o. o Podkarpacka Fabryka Rozwoju Zawodowego Numer projektu Nazwa Programu Operacyjnego Numer i nazwa Osi Priorytetowej Numer i nazwa Działania Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego Oś Priorytetowa VII Regionalny rynek pracy Działanie 7.1 Poprawa sytuacji osób bezrobotnych na rynku pracy PROSIMY O WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PÓL FORMULARZA CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI. DANE KANDYDATA/KI NA UCZESTNIKA/CZKĘ PROJEKTU Imię (imiona) Nazwisko Płed Mężczyzna Kobieta Wiek 1 Data urodzenia PESEL ADRES ZAMIESZKANIA 2 Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowośd Poczta Powiat Telefon Kod pocztowy Województwo Gmina DANE KONTAKTOWE Adres e-mail WYKSZTAŁCENIE Brak (brak formalnego wykształcenia) ISCED 0. Podstawowe (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły podstawowej ) ISCED 1. Gimnazjalne (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 2. Ponadgimnazjalne (kształcenie ukooczone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej zawodowej) ISCED 3. Policealne (kształcenie ukooczone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 4. Wyższe (kształcenie ukooczone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów wyższych licencjackich, 1 Wiek określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. Wsparciem w ramach Działania mogą zostać objęte osoby powyżej 29 roku życia, to jest osoby, które w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie mają ukończone 30 lat (od dnia 30 urodzin). 2 Zgodnie z art. 25. Kodeksu Cywilnego miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu.
magisterskich, doktoranckich) ISCED 5-8. STATUS W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Należy zaznaczyd właściwe pole w każdym z wierszy poniżej TAK NIE Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 3 : - zarejestrowaną w PUP/MUP(należy dołączyd zaświadczenie) - niezarejestrowaną w PUP/MUP. Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo. 4 Oświadczam, że jestem osobą poszukującą pracy. 5 Oświadczam, że jestem rolnikiem (lub członkiem rodziny rolnika 6 ) prowadzącym indywidualne gospodarstwo rolne do wielkości 2 ha przeliczeniowych, zamierzającym odejśd z rolnictwa. Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną. 7 Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem posiadającym co najmniej 3 dzieci do 18 roku życia. Oświadczam, że jestem osobą z niepełnosprawnościami. 8 ( należy dołączyd orzeczenie lub inny równoważny dokument) 3 Zgodnie z definicją Regulaminu konkursu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, Konkurs nr RPPK.07.01.00-IP.01-18-003/15 osoby bezrobotne to osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi17 w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata 2014-2020. - w tym osoby zarejestrowane w PUP/MUP - w tym osoby niezarejestrowane w PUP/MUP 4 To osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Za biernych zawodowo uznaje się m.in. studentów studiów stacjonarnych. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo).osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo. 5 Osoba zarejestrowana jako poszukująca pracy tzn. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Osobę nowo zarejestrowaną w publicznych służbach zatrudnienia jako poszukującą pracy należy wliczać do tej grupy, nawet jeśli nie może ona od razu podjąć zatrudnienia. 6 Przez rolników i członków ich rodzin należy rozumieć osoby spełniające jedną z poniższych kategorii: - osoby będące właścicielami lub posiadaczami samoistnymi lub zależnymi nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych nieprzekraczającej 2 ha przeliczeniowe, które posiadają status osoby bezrobotnej zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 lit. d ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. - osoby będące współmałżonkami właścicieli, posiadaczy samoistnych lub zależnych nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych nieprzekraczającej 2ha przeliczeniowe, które posiadają status osoby bezrobotnej zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 lit. d ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. - osoby będące domownikami, podlegającymi ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z tytułu stałej pracy w gospodarstwie rolnym o powierzchni użytków rolnych nieprzekraczającej 2 ha przeliczeniowe, które posiadają status osoby bezrobotnej zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 lit. d ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 7 Definicja pojęcia długotrwale bezrobotny" -Dorośli (25 lat lub więcej) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). 8 Zgodnie z Wytycznymi w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata 2014-2020 osoby z niepełnosprawnościami to osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.).
INFORMACJE DODATKOWE Należy zaznaczyd właściwe pole w każdym z wierszy poniżej TAK NIE Jestem migrantem 9, osobą obcego pochodzenia, 10 przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej. 11 Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkao. 12 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 13 : w tym: w gospodarstwie domowym z dziedmi pozostającymi na utrzymaniu. Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu. Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej. 14 ANKIETA DIAGNOZUJĄCA POTRZEBY Posiadane doświadczenie zawodowe: Brak......... Ukooczone kursy, szkolenia: Brak Dodatkowe umiejętności: Brak.. 9 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 10 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 11 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska 12 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: - bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Osoby dorosłe mieszkające z rodzicami nie powinny być wykazywane we wskaźniku, chyba że wszystkie te osoby są bezdomne lub mieszkają w nieodpowiednich i niebezpiecznych warunkach. 13 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gosp. domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 14 Osoba zagrożona wykluczeniem społecznym :osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu ISCED 1-szkoły podstawowej) będąca poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1, byli więźniowie/ narkomani, osoby z obszarów wiejskich.
Jakiego rodzaju praca Pana/ Panią interesuje (można zaznaczyd więcej niż jedną odpowiedź) Praca umysłowa. Praca fizyczna. Praca blisko miejsca zamieszkania. Praca poza miejscem zamieszkania. Preferowane przez Pana/Panią branże zatrudnienia:.. Okres pozostawania bez pracy: 0-12 miesięcy. 13-24 miesiące. Powyżej 24 miesięcy. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie Podkarpacka Fabryka Rozwoju Zawodowego, realizowanym na terenie województwa podkarpackiego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa VII. Regionalny rynek pracy, działanie 7.1 Poprawa sytuacji osób bezrobotnych na rynku pracy, realizowanym przez Puls Systemy Organizacji Szkoleń Sp. z o. o. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Akceptuję warunki regulaminu. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu Puls Systemy Organizacji Szkoleń Sp. z. o. o. o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (dane uczestnika, dane kontaktowe, status) Zostałam/em poinformowana/ny, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zostałem/am poinformowany/a, że zajęcia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym zgodnie z opracowanym IPD, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu.
zobowiązuję się dostarczyć Organizatorowi Projektu kopię umowy o pracę/zlecenie/dzieło lub zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie na co najmniej 3 miesiące, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie, a w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej dokument potwierdzający fakt prowadzenia działalności gospodarczej przez okres minimum 3 miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie: dowód opłacenia należnych składek na ubezpieczenia społeczne lub zaświadczenie z Urzędu Gminy lub Miasta/Urzędu Skarbowego/ZUS potwierdzające prowadzenie działalności za trzy pełne miesiące, Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, Zostałem poinformowany o tym, że z chwilą przystąpienia do projektu każdy Uczestnik Projektu będący osobą fizyczną składa oświadczenie o przyjęciu przez niego do wiadomości informacji, o których mowa w art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2014 r. poz.1182, z późn.zm). Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Organizatora Projektu: Puls Systemy Organizacji Szkoleń Sp. z o. o. na potrzeby rekrutacji.. Miejscowość, data... Czytelny podpis kandydata/tki