Pracodawcy Rzeczypospolitej Polskiej Stanowisko Pracodawców RP do projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw Pracodawcy Rzeczypospolitej Polskiej z zainteresowaniem przyjęli inicjatywę utworzenia wydzielonego organu administracji rządowej zajmującego się wyceną świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W dobie deficytu środków publicznych i dynamicznie rosnących wyzwań zdrowotnych, starzejącej się i coraz więcej wymagającej populacji, ustanowienie Agencji Taryfikacji Świadczeń Medycznych jest w naszej ocenie działaniem odpowiadającym współczesnym wyzwaniom. Propozycja słusznie zawęża kompetencje Narodowego Funduszu Zdrowia poprzez odebranie mu zadania polegającego na analizie kosztów, oddzielając funkcje regulacyjne od funkcji typowo płatniczych i rozliczeniowych. Jednak o ile słuszna jest w opinii Pracodawców RP sama koncepcja powołania Agencji Taryfikacji, o tyle uważamy, że niektóre rozwiązania zaproponowane w projekcie lub brak regulacji pewnych aspektów działalności Agencji nie realizują lub nie wspierają celów ustawy. Zasady ustalania taryfy świadczeń Proponowany art. 161g ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych nakłada jako pierwsze zadanie na Agencję Taryfikacji ustalanie taryfy świadczeń. Informacją niezbędną do obliczenia taryfy są dane o kosztach realizacji świadczeń, zbierane w oparciu o ustawę o statystyce publicznej, sprawozdania dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej podmiotów publicznych oraz dane uzyskane od NFZ i Agencji Oceny Technologii Medycznych. Propozycja ustawy nigdzie nie wskazuje, jak te informacje miałyby zostać wykorzystane jakim algorytmem ma się posługiwać Agencja przy ustalaniu taryfy. Czy ma brać wartości średnie kosztów, czy posługiwać się bliżej nieokreślonym szacunkiem? Uważamy, że brak powiązanej z kosztem informacji o jakości świadczenia w praktyce uniemożliwia
obiektywne ustalenie taryfy świadczeń. Traktujemy to jako fundamentalny błąd w założeniach do przedstawionej regulacji. W naszej ocenie w zbieraniu danych o kosztach powinien towarzyszyć pomiar jakości świadczeń. To szeroki obszar działań i metodologii. Tylko poprzez powiązanie jakości z kosztem można myśleć o wskazaniu optymalnej taryfy. W przeciwnym razie można jedynie operować pojęciem kosztów średnich, minimalnych lub maksymalnych. A chodzi o taryfę optymalną. Program badań statystycznych statystyki publicznej Proponowane brzmienie art. 161h ust. 1 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych daje Agencji Taryfikacji niezwykle silne narzędzie zbierania danych wykorzystujące obowiązek statystyczny. Projekt jednak nie opisuje w jaki sposób dane badanie statystyczne z zakresu kosztów realizacji świadczeń miałoby się znaleźć w programie badań statystycznych statystyki publicznej ustalanym w drodze rozporządzenia przez Radę Ministrów w trybie określonym w rozdziale 2 ustawy o statystyce publicznej. Należy zauważyć, że zgodnie z brzmieniem tego rozdziału projekt badań statystycznych statystyki publicznej jest przygotowywany przez działającą przy Prezesie Rady Ministrów Radę Statystyki na podstawie propozycji przygotowanej przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Do proponowanych zadań Agencji Taryfikacji należy w tym zakresie jedynie przygotowanie projektu programu badań. Nie jest powiedziane jaką drogą zostaje on przekazany do GUS oraz czy i w jakim zakresie Prezes GUS ma obowiązek się do niego zastosować. Propozycja ustawy wymaga uzupełnienia o zasady współpracy w tym zakresie Agencji Taryfikacji z GUS. Alternatywnie można przyjąć, że w zakresie badania kosztów świadczeń Rada Ministrów przyjmuje program badań statystyki publicznej z pominięciem GUS i Rady Statystki, kierując się wyłącznie rekomendacją Agencji Taryfikacji. Ale i w tym wypadku konieczne jest zdefiniowanie procedury przekazania propozycji programu Radzie Ministrów i sposób jej uwzględnienia w programie badań statystycznych. Specyfikacji tego procesu w projekcie ustawy brakuje.
Podmiot realizujący badanie statystyczne Zgodnie z art. 20 ustawy o statystyce publicznej podmiotem prowadzącym badanie statystyczne statystyki publicznej jest Prezes GUS lub, na wniosek Rady Statystyki, inny wskazany naczelny lub centralny organ administracji państwowej albo Narodowy Bank Polski. Warunkiem tego jest jednak aby taki organ prócz wiedzy specjalistycznej posiadał dane zgromadzone w innym celu. Inną możliwością jest wspólne prowadzenie badania przez Prezesa GUS ze wskazanym przez Radę Statystyki organem. Z powyższego wynika, że Rada Taryfikacji nie może samodzielnie zastąpić Prezesa GUS w prowadzeniu badania statystycznego kosztów realizacji świadczeń na gruncie ustawy o statystyce publicznej ponieważ nie gromadzi w innym celu danych o kosztach świadczeń. Może co najwyżej takie badanie prowadzić wspólnie z Prezesem GUS. W regulacji konieczne jest doprecyzowanie kto będzie organem prowadzącym badanie statystyczne statystyki publicznej GUS, czy GUS łącznie z Agencją Taryfikacji, czy też wreszcie Agencja samodzielnie. Ten ostatni jednak wariant wymaga zmiany ustawy o statystyce publicznej. Zapłata za realizację lub współrealizację badania statystycznego przez GUS Art. 161h ust. 2 zakłada, że organy administracji rządowej, a takim jest Prezes Głównego Urząd Statystyczny, udzielają nieodpłatnie Agencji Taryfikacji informacji koniecznych do przygotowania taryfy świadczeń. Oznacza to, że jeśli badanie prowadziliby samodzielnie Prezes GUS, nie mógłby otrzymać środków kompensujących koszt realizacji badania. Jednak nawet jeśli, jak wykazaliśmy powyżej, badanie miałoby być prowadzone przez Agencję Taryfikacji wspólnie z Prezesem GUS, w takim wypadku także koszty czynności wykonywanych w ramach badania przez GUS nie mogłyby podlegać rekompensacie finansowej przez Agencję Taryfikacji. Oznacza to, że środki na finansowanie działalności Agencji Taryfikacji nie mogą być wydatkowane na zapłatę GUS za prowadzenie lub współprowadzenie badania w tej czy innej konfiguracji, a wykonanie badania bez udziału GUS nie jest dopuszczalne. Projekt ustawy wymaga rozstrzygnięcia w tym zakresie. Jeśli prowadzącym badania ma być wyłącznie Agencja Taryfikacji, to wymaga to zmiany ustawy o statystyce publicznej. Jeśli badanie prowadzi lub współprowadzi Prezes
GUS, to aby mógł otrzymać środki na realizację badania konieczna jest zmiana propozycji w zakresie art. 161h ust. 2 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych. Zapłata za przygotowanie danych podmiotom biorącym udział w badaniu Ustawa o statystce publicznej dopuszcza w art. 53 ust. 2, aby w programie badań statystycznych statystyki publicznej mogła być, w szczególnych przypadkach, przewidziana odpłatność za wykonywanie stałych, dodatkowych czynności przygotowywania i przekazywania określonych danych statystycznych. Tymczasem przygotowanie koniecznych danych wiąże się nie tylko z czynnościami powtarzalnymi wykonywanymi w sposób stały, ale także wymaga wykonania jednorazowych inwestycji, których wartość została opisana w części OSR do propozycji. Tym samym koszty dostosowania systemów informatycznych i przeszkolenia personelu obsługującego zadania statystyczne na rzecz Agencji Taryfikacji nie mogą być pokryte ze środków Agencji Taryfikacji. Projekt ustawy ani OSR nie wskazuje, jakie miałyby być źródła finansowania tych inwestycji. Niepokoi nas także, że pokrywanie kosztów realizacji badań statystycznych jest tylko dopuszczalne teoretycznie w szczególnych bliżej niesprecyzowanych sytuacjach i nie jest obligatoryjne. Ustawa dopuszcza bardzo szerokie wykorzystanie obowiązku statystycznego, a nie zobowiązuje do zapłaty za wykonane czynności. Zachowanie opcji fakultatywnej przy teoretycznie nieograniczonym zakresie obowiązku statystycznego uważamy za zbyt daleko idące. Warunki współpracy z podmiotami biorącymi udział w badaniu. Uzasadnienie do ustawy zawiera opis współpracy Agencji Taryfikacji ze świadczeniodawcą uczestniczącym w badaniu. Wskazuje się, że współpraca taka miałaby następować po podpisaniu umowy pomiędzy Agencją Taryfikacji a świadczeniodawcą, w której zostałyby określone szczegółowe zasady współpracy. Tymczasem projekt regulacji takich rozwiązań nie przewiduje. Przeciwnie odwołanie do ustawy o statystyce publicznej stawia pod znakiem zapytania możliwość podpisania takiej umowy. Art. 6 ust. 2 tej ustawy mówi, że badania statystyczne mogą być prowadzone na zasadzie obowiązku albo udziału dobrowolnego.
Obowiązek wyklucza umowę jako formę współpracy. Obowiązek nie pozwala negocjować warunków i kosztów udziału. Udział dobrowolny nie gwarantuje natomiast możliwości przeprowadzenia badań. Obszar ten wymaga doprecyzowania. Budżet Agencji Taryfikacji Budżet Agencji określa się w wysokości 0,07% przychodów NFZ pochodzących ze składki na ubezpieczenie zdrowotne. Oznacza to kwotę ok. 40 mln zł. Pracodawcy RP stoją na stanowisku, że to bardzo poważna kwota. Trudno jednak ocenić czy jest niedostateczna, właściwa czy nadmierna. OSR nie zawiera nawet próby szacunku kosztów działalności, a jedynie powołuje się na takie dane. Ich zaopiniowanie wymaga przedstawienia rachunku kosztów Agencji Taryfikacji, kosztów NFZ w zakresie działań przekazywanym Agencji lub odniesienia do międzynarodowego benchmarku. Oczekujemy przedstawienia założeń tego rachunku. Pojęcie standardu rachunku kosztów Definicja standardu rachunku kosztów zaproponowana w art. 1. nowelizacji jest w sposób nieuzasadniony ogólna. Nie chodzi bowiem o standard rachunku kosztów określony w bliżej niesprecyzowanych przepisach o działalności leczniczej, a standard stanowiony niniejszą nowelizacją w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawie o działalności leczniczej. Wyraźnie i jednoznacznie standard ten określa proponowany art. 161g pkt. 5 oraz art. 161m ust. 5 pkt. 2 ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych i art. 59a ust. 4 pkt. 1 ustawy o działalności leczniczej. Zwracamy przy tym uwagę, że w proponowanej treści art. 161m ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach jest niewłaściwe odwołanie do nieistniejącego art. 161g pkt. 8. Podsumowując Pracodawcy RP zwracają uwagę, że o ile cele przedłożonej do konsultacji propozycji ustawy są jak najbardziej uzasadnione, to jednak nie opisano szeregu obszarów z zakresu statystyki publicznej oraz nie powiązano danych o kosztach z funkcją celu, która winna zależeć od jakości. W efekcie w naszej ocenie uniemożliwia to bądź poważnie ogranicza realizację celów regulacji.