Program Równać Szanse 2016 Fora Lokalne Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności prowadzony przez Polską Fundację Dzieci i Młodzieży FORMULARZ WNIOSKU ETAP I I. DANE ORGANIZACJI 1. Nazwa organizacji 2. Typ organizacji 3. Miejscowość 4. Ulica 5. Nr budynku 6. Nr mieszkania 7. Kod pocztowy 8. Poczta 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Telefon 13. E-mail 14. Strona internetowa 15. KRS lub REGON wnioskującego (w przypadku grupy nieformalnej prosimy wpisać nie dotyczy). 16. Czy podmiot jest płatnikiem VAT? 1
II. FORMULARZ Dodatkowe informacje o organizacji 1. Data powstania organizacji/instytucji 2. Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy (tel., e- mail). 3. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za rozliczenia finansowe ze sponsorami (tel., e-mail). 4. Cele organizacji 5. Formy działań statutowych. 6. Dane rachunku bankowego wnioskodawcy (bądź organizacji, która użycza konta wnioskodawcy) - numer rachunku - właściciel rachunku - REGON właściciela rachunku - nazwa banku - adres banku 7. Kwota budżetu (suma wpływów) ogółem w 2015 roku (prosimy wpisać kwotę) 8. Dotacje w ramach Programu Równać Szanse w latach 2000-2016 Rok Nazwa konkursu Tytuł projektu Kwota dotacji przyznania dotacji maks. 10 znaków maks. 100 znaków maks. 200 znaków maks. 50 znaków 9. Dotacje ze środków Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności w latach 2014-2016 (poza Programem Równać Szanse ). Rok przyznania dotacji maks. 10 znaków Program maks. 100 znaków Tytuł projektu Kwota dotacji maks. 200 znaków maks. 50 znaków 2
10. Dotacje z innych źródeł w latach 2014-2016. Rok przyznania Dotujący Tytuł projektu Kwota dotacji dotacji maks. 100 znaków maks. 200 znaków maks. 50 znaków maks. 10 znaków Projekt 1. Nazwa projektu: 2. Koordynator imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację projektu (telefon, mail ). 3. Kwota całkowita projektu (wartość budżetu projektu). 4. Kwota dotacji, o którą ubiega się organizacja. 5. Jakie organizacje/instytucje na terenie Państwa gminy/powiatu prowadzą działalność na rzecz młodzieży? Nazwa organizacji Główny charakter działań 6. Jakie są mocne i słabe strony organizacji i instytucji działających na rzecz młodych ludzi w Waszym środowisku? maksymalnie 450 znaków 7. Miejsce organizacji forum (miejscowość, lokalizacja, np. Urząd Gminy, OSP, itp.) maksymalnie 250 znaków 8. Wstępny termin forum maksymalnie 100 znaków 9. Cel forum maksymalnie 200 znaków 10. Jaki jest planowany zasięg forum (gminny, powiatowy, inny)? maksymalnie 200 znaków 11. Promocja forum (prosimy o opisanie form i metod oraz skali ich wykorzystania) maksymalnie 1500 znaków 12. Uczestnicy forum maksymalnie 700 znaków 13. Program forum Godzina Nazwa modułu Forma pracy maksymalnie 200 znaków w każdej komórce Prowadzący 3
14. Prowadzący poszczególne moduły (doświadczenie, kompetencje) maksymalnie 1000 znaków 15. Partnerzy forum Partner Działania maksymalnie 200 znaków 16. Planowane efekty forum (prosimy o wymienienie wszystkich efektów forum, a także o wskazanie sposobu ich pomiaru i weryfikacji). maksymalnie 1500 znaków 4
III. HARMOGRAM DZIAŁAŃ miesiąc Działania maksymalnie 300 znaków w każdej komórce Maj 2017 Czerwiec 2017 Lipiec 2017 Sierpień 2017 Wrzesień 2017 5
Październik 2017 6
IV. BUDŻET PROJEKTU: Organizacja: (obejmuje okres od do ) Całkowi Kategoria Sposób kalkulacji ty koszt projektu Koszty osobowe 2 Wkład własny 1 i innych sponsorów WNIOSKO- WANE od PFDiM Koszty rzeczowe Razem koszty osobowe: Razem koszty rzeczowe: 7
Razem koszty osobowe i rzeczowe: 1 zarówno wkład finansowy, jak i wyceniony koszt pracy własnej 1 np. honoraria, wolontariusze 1 np. materiały, publikacje, ksero, lokal, koszty eksploatacji, noclegi oraz należy uwzględnić koszty obsługi projektu w wysokości nie przekraczającej 10% wnioskowanej kwoty (telefon, poczta, dojazd na spotkanie organizacyjne, koszty obsługi konta bankowego) 8