Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa 4 59-800 Lubań tel. 75 64-61-170 wew. 31 nr wniosku.... (data wpływu wniosku do PCPR) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna, opiekun prawny, pełnomocnik, lub w przypadku osoby niepełnoletniej przedstawiciel ustawowy) Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania *... Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)... Data urodzenia... Nr telefonu kontaktowego... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osób do 16 roku życia Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów oświadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił netto na osobę...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... Oświadczam, ze powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuje się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia (dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne). *** Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych (mojego niepełnoletniego dziecka/podopiecznego) w bazie danych PCPR w Lubaniu, dla potrzeb wynikających z realizacji wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)....... (data) (czytelny podpis: Wnioskodawcy**/ opiekuna prawnego**/pełnomocnika**/przedstawiciela ustawowego**) ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik (oryginał do wglądu). 2. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny winien być sporządzony nie wcześniej niż na 3 miesiące przed datą złożenia wniosku. 3. Oświadczenie opiekuna osoby niepełnosprawnej niezbędnego i uczestniczącego w turnusie rehabilitacyjnym. 4. Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego jeśli taki został ustanowiony. 5. Kopię legitymacji szkolnej (oryginał do wglądu), bądź zaświadczenia ze szkoły o pobieraniu nauki dla osób w wieku 16-24 lata uczących się i niepracujących. * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwie zaznaczyć. *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne.
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim choroba psychiczna upośledzenie umysłowe dysfunkcja narządu słuchu padaczka dysfunkcja narządu wzroku schorzenie układu krążenia inne(jakie?). Konieczność pobytu opiekuna na turnusie: Nie Tak uzasadnienie Uwagi :.... (data) (pieczątka i podpis lekarza) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwie zaznaczyć X.
Wypełnia opiekun jeśli lekarz uznał konieczność pobyt opiekuna na turnusie. Oświadczenie opiekuna osoby niepełnosprawnej niezbędnego i uczestniczącego w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko opiekuna.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania Oświadczam, że jako opiekun osoby niepełnosprawnej... : (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej) 1. zobowiązuję się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego, 2. nie będę pełnił funkcji członka kadry na turnusie, w którym uczestniczy w/w osoba niepełnosprawna, 3. nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, 4. ukończyłem 18 lat * albo ukończyłem 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny w/w osoby niepełnosprawnej *. 5. że korzystałem* / nie korzystałem* z dofinansowania do wyjazdu na turnus rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w roku..., 6. posiadam*/ nie posiadam* stopień niepełnosprawności lub grupę inwalidzką.... Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR w Lubaniu, dla potrzeb wynikających z realizacji wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.). Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawny (art. 233 1 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ). Zobowiązuje się o każdej zmianie poinformować pisemnie PCPR w Lubaniu z siedzibą: ul. Przemysłowa 4, 59-800 Lubań. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (miejscowość, data) (czytelny podpis opiekuna) * Niepotrzebne skreślić.
Wypełnia pracownik PCPR w Lubaniu dokonujący weryfikacji formalnej złożonego wniosku nr z dnia. Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przyznania dofinansowani/odmowy dofinansowania w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt1-4 niniejszej deklaracji bezstronności. pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis: Weryfikacja formalna wniosku: Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): Wnioskodawca posiada ważne orzeczenie o 1 niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 2 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu Wniosek zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest 3 wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach 4 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy i pieczątki Wniosek kompletny w dniu przyjęcia Data weryfikacji formalnej wniosku: Wniosek uzupełniony ( o ile dotyczy) we wskazanym terminie w zakresie pkt:... data, podpis: pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
nr wniosku. data wpływu wniosku Lubań, dnia.. (imię i nazwisko wnioskodawcy). (PESEL lub nr dokumentu tożsamości). (adres zamieszkania, ulica nr domu) (kod pocztowy) Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż złożony w dniu. wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w Warszawie i podjęciu Uchwały Rady Powiatu Lubańskiego w sprawie podziału środków finansowych na poszczególne zadania z zakresu rehabilitacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych na rok 2015. Ponadto zostałem poinformowana/y i przyjmuję do wiadomości, że o sposobie rozpatrzenia złożonego wniosku, PCPR w Lubaniu, poinformuje mnie pisemnie w terminie 30 dni od daty podjęcia w/w Uchwały Rady Powiatu Lubańskiego. (czytelny podpis: Wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego)