Zarząd Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. Wniosek o wprowadzenie instrumentów finansowych do obrotu na rynku NewConnect W imieniu Emitenta: Nazwa Emitenta: Adres: INFINITY S.A. Plac Piłsudskiego 3, 00-078 Warszawa NIP 525-242-23-29 Tel: +(22) 449 01 98 Fax: +(22) 449 00 01 Adres e-mail: biuro@infinitysa.pl zwracamy się o wprowadzenie do obrotu w alternatywnym systemie obrotu organizowanym przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. następujących instrumentów finansowych: 1a) Akcje na okaziciela serii C Liczba: 2 0 0 0 0 0 0 dwa miliony Kapitał założycielski str. 1
Cena emisyjna instrumentu 0 zł 0 5 gr Cena sprzedaży instrumentu w ofercie 0 zł 0 5 gr 1b) Akcje na okaziciela serii D Liczba: 5 0 0 0 0 0 pięćset tysięcy Kapitał założycielski Cena emisyjna instrumentu 0 zł 5 5 gr Cena sprzedaży instrumentu w ofercie 0 zł 5 5 gr 1c) Akcje na okaziciela serii I Liczba: 0 8 4 0 0 0 osiemdziesiąt cztery tysiące Emisja z dnia (data podjęcia uchwały przez WZ) 1 6-0 1-2 0 0 8 r. Kapitał docelowy Emisja z dnia (data podjęcia uchwały przez Zarząd) 1 3 0 1 2 0 1 0 0 1 0 2 2 0 1 0 str. 2
Cena emisyjna instrumentu 0 zł 5 gr Cena sprzedaży instrumentu w ofercie 0 zł 7 5 gr 1d) Akcje na okaziciela serii M Liczba: 3 5 3 5 2 trzydzieści pięć tysięcy trzysta pięćdziesiąt dwa Kapitał docelowy Emisja z dnia (data podjęcia uchwał przez Zarząd) 1 3 0 1 2 0 1 0 0 1 0 2 2 0 1 0 Cena emisyjna instrumentu 3 zł 0 0 gr Cena sprzedaży instrumentu w ofercie 3 zł 0 0 gr 2. Łączna liczba instrumentów finansowych o wprowadzenie, których ubiega się Emitent na podstawie niniejszego wniosku: 2 6 1 9 3 5 2 3. Liczba właścicieli instrumentów finansowych objętych wnioskiem: 4. Liczba wyemitowanych instrumentów finansowych ogółem: 5. Liczba głosów na WZ z instrumentów objętych wnioskiem: 1 1 1 2 4 2 7 3 5 2 2 6 1 9 3 5 2 6. Liczba głosów na WZ ogółem: 1 9 9 2 7 3 5 2 str. 3
. Oświadczamy, że: - niniejszy wniosek obejmuje instrumenty finansowe tego samego rodzaju, - instrumenty finansowe, których dotyczy wniosek nie mają ograniczonej zbywalności, - w stosunku do Emitenta nie toczy się postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne. 8. Informujemy, że nie występowaliśmy o dopuszczenie lub wprowadzenie instrumentów finansowych, których dotyczy wniosek do obrotu w innym alternatywnym systemie obrotu lub na rynku regulowanym. 9. Niniejszym zobowiązujemy się do przestrzegania zasad i przepisów obowiązujących w alternatywnym systemie obrotu organizowanym przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. Data wypełnienia wniosku: 1 8-0 6-2 0 1 0 r. Podpisy i pieczątki osób uprawnionych do reprezentowania Emitenta (zgodnie z właściwym rejestrem):......... Osoba odpowiedzialna za bieżące kontakty z Organizatorem Alternatywnego Systemu reprezentująca Emitenta: Imię i Nazwisko: Joanna Małgorzata Głowacka tel.:0 696 044 924 fax: +(22) 449 00 01 str. 4
Osoba odpowiedzialna za bieżące kontakty z Organizatorem Alternatywnego Systemu reprezentująca Autoryzowanego Doradcę: Autoryzowany Doradca: Klaudiusz Wolny EKSPERT Imię i Nazwisko: Klaudiusz Wolny tel.: 0 605 342 180 fax: (22) 409 25 00 Załączniki: 1) odpis aktu założycielskiego, aktualny statut określające status prawny Emitenta, 2) odpis z właściwego rejestru, 3) właściwy dokument informacyjny sporządzony na dzień złożenia wniosku o wprowadzenie zgodnie z przepisami Załącznika Nr 1 do Regulaminu ASO skan oryginału dokumentu na płycie CD 3 sztuki, 4) oświadczenie Autoryzowanego Doradcy, o którym mowa w 3 ust. 2 pkt 2) Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu, 5) oświadczenie Emitenta i Autoryzowanego Doradcy, że zostały spełnione warunki wprowadzenia tych instrumentów do obrotu określone w Regulaminie Alternatywnego Systemu Obrotu, 6) oświadczenie Emitenta i Autoryzowanego Doradcy, że Autoryzowany Doradca nie jest podmiotem dominującym wobec Emitenta ani podmiotem od niego zależnym (w rozumieniu ustawy o ofercie publicznej ). 7) kopia dokumentu Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych S.A. określającego kod, pod jakim instrumenty finansowe, których dotyczy wniosek, będą rejestrowane w depozycie papierów wartościowych. str. 5