Załącznik nr 1 PAKIET Nr 1 Produkty lecznicze znajdujące się w urzędowym Wykazie Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej Nazwa, postać farmaceutyczna, dawka 1. Adrenalinum 1 mg/ml 2. Noradrenalinum infuzji 1 mg/ml. Atropini sulfas 0, mg/ml 4. Dextran % wlewu dożylnego 40 000. Digoxinum 0,2 mg/ml Opakowanie = ampułek po 1 ml = ampułek po 1 ml = ampułek po 1 ml = butelka 00 ml = ampułek po 2 ml Ilość do 1.01. 201 r. 20 2 60 Cena jedn. netto Vat Cena jedn. brutto Wartość netto Wartość brutto Kod EAN
6. Digoxinum 0 mcg 7. Digoxinum 20 mcg 8. Dopamini Roztwór do infuzji 40 mg/ml 9. Ephedrini 2 mg/ml. Antazolini mesilas 0 mg/ml 11. Clemastinum 1 mg/ml 12. Cetirizini di powlekane mg 1. Calcii chloridum 0 mg/ml = 0 tabletek = 0 tabletek = ampułek po ml = ampułek po 1 ml = ampułek po 2 ml = ampułek po 2 ml = 0 tabletek = ampułek po ml 1 6 2 1
14. Calcium gluconas 44,7 mg Ca2+ 1. Dexamethasoni phosphas 4 mg/ml 16. Dexamethasoni phosphas 4 mg/ml 17. Dexamethasonum 1 mg 18. Fludrocortisoni acetas 0 mcg 19. Hydrocortisonum proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do lub infuzji 0 mg 20. Methylprednisolonum 4 mg 21. Methylprednisolonum = 0 tabletek = ampułek po 1 ml = ampułek po 2 ml = fiolek z substancją czynną + ampułek z rozpuszczalnikiem = 0 tabletek = 0 tabletek 120 120 80
16 mg 22. Prednisonum mg 2. Prednisonum mg 24. Prednisonum Tabletki 20 mg 2. Etamsylatum 12 mg/ml 26. Etamsylatum 20 mg 27. Heparinum natricum 000 j.m./ml 28. Phytomenadionum mg/ml 29. Phytomenadionum mg 0. Ferrosi hydroxidum polyisomaltosum = 0 tabletek = 0 ampułek po 2 ml = 0 tabletek = fiolek po ml = ampułek po 1 ml = 0 tabletek = 0 ampułek po 2 ml 1 20 70 40 0 2
0 mg Fe+/ml 1. Ferrosi sulfas drażowane mg Fe2+ 2. Terlipressinum 0 mcg/ml. Kalii chloridum koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji mg/ml 4. Kalii chloridum o przedłużonym uwalnianiu 91 mg K+. Kalii citras + Kalii hydrocarbonas Granulat musujący 782 mg K+/ g 6. Magnesii subcarbonas panderosus mg Mg 2+ 7. Diclofenacum natricum czopki 0 mg = 0 tabletek = ampułek po 2 ml = 0 ampułek po ml = 20 saszetek po g = czopków 8. Diclofenacum 80 1 6 1
natricum dojelitowe 0 mg 9. Diclofenacum płukania jamy ustnej i gardła 0,74 mg/ ml (0,74%) 40. Ketoprofenum 0 mg/ml 41. Paracetamolum 00 mg 42. Paracetamolum + Codeini phosphas Tabletki powlekane 00 mg + 0 mg 4. Ibuprofenum powlekane 200 mg 44. Tramadoli + Paracetamolum powlekane 7, mg + 2 mg 4. Lidocaini 20 mg/ml = 0 tabletek = 200 ml (butelka) = ampułek po 2 ml = 16 tabletek = fiolek po 20 ml 46. Lidocaini 40
20 mg/ml 47. Lidocaini 20 mg/ml 48. Papaverini hydrochloridi 20 mg/ml 49. Bisacodylum mg 0. Bisacodylum czopki mg 1. Dimeticonum kapsułki miękkie 0 mg 2. Gliclazidum o zmodyfikowanym uwalnianiu 0 mg. Loperamidi 2 mg = ampułek po 2 ml = fiolek po ml = ampułek po 2 ml = 0 tabletek = czopków = 0 kapsułek = 0 tabletek 40 0 8 1 20
4. Lactulosum syrop 9,7g/1 ml. Nifuroxazidum powlekane 0 mg 6. Nifuroxazidum powlekane 200 mg 7. L-asparginian L- ornityny mg 8. Dinatrii phospas dodecahydricus + Natrii dihydrogenophosphas monohydricus 2,2 mg + 19 mg/ml 9. Theophyllinum infuzji 1,2 mg/ml 60. Theophyllinum o przedłużonym uwalnianiu 00 mg 61. Theophyllinum o przedłużonym uwalnianiu mg = 00 ml (butelka) = 24 = 12 tabletek = 40 tabletek = ml (butelka) = 20 ml = 0 tabletek = 0 tabletek 1 2 120 20 2
62. Theophyllinum kapsułki twarde 200 mg 6. Tuberculini derivatum proteino sum purificatum ad usum humanum 2 T.U./dawkę 0,1 ml 64. (Acidum ascorbicum) Roztwór do 0 mg/ml 6. (Cyanocobalaminum) 00 mcg/ml 66. (Thiamini ) 2 mg 67. (Pyridoxini ) 0 mg 68. Acenocoumarolum 4 mg 69. Bisoprololum = 0 kapsułek = fiolek po 1, ml = ampułek po ml = ampułek po 2 ml = 0 tabletek = 0 tabletek 1 6 1 1 op = 0 tabletek 4
2, mg 71. Bisoprololum mg 71. Bisoprololum mg 72. Perindoprilum 4 mg 7. Captoprilum 12, mg 74. Captoprilum 2 mg 7. Cilazaprilum powlekane 1 mg 76. Diltiazemi Tabletki powlekane 60 mg 77. Losartanum 0 mg 78. Glyceroli trinitras aerozol podjęzykowy 0,4 mg/dawkę 79. Isosorbidi mononitras o przedłużonym = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 40 tabletek = 0 tabletek = 28 tabletek = 1 pojemnik 11 g (200 dawek) = 0 tabletek 0
uwalnianiu 0 mg 80. Molsidominum 4 mg 81. Propranololum mg 82. Propranololum 40 mg 8. Spironolactonum 2 mg 84. Spironolactonum 0 mg 8. Trimetazidini di o zmodyfikowanym uwalnianiu mg 86. Verapamili 40 mg 87. Verapamili 80 mg = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 40 tabletek = 40 tabletek 88. Verapamili 8 6 6 1
o przedłużonym uwalnianiu 120 mg 89. Verapamili o przedłużonym uwalnianiu 240 mg 90. Cinnarizinum 2 mg 91. Vinpocetinum mg 92. Ambroxoli kapsułki o przedłużonym uwalnianiu 7 mg 9. Ambroxoli płyn do inhalacji do nebulizatora 1 mg/2ml 94. Bromhexini 8 mg = 40 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = kapsułek = 0 ml (butelka) = 40 tabletek 40 20
9. Codeini phosphas hemihydricus + Sulfogaiacolum 1 mg + 00 mg 96. Colchici seminis extractum siccum tabletka drażowana 0, mg 97. Allopurinolum 0 mg 98. Allopurinolum 00 mg 99. Levothyroxinum natricum 2 mcg 0. Levothyroxinum natricum 0 mcg 1. Levothyroxinum natricum 7 mcg 2. Thiamazolum mg. Amoxicillinum = tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = 16 tabletek 120
1 g 4. Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 87 mg+12 mg. Amoxicillinum + Acidum clavulanicum proszek do sporządzenia roztworu do i infuzji 00 mg+200 mg 6. Cefepimum Proszek do sporządzania roztworu do 1 g 7. Clindamycinum kapsułki 00 mg 8. Clindamycinum i infuzji mg/ml 9. Doxycyclinum kapsułki 0 mg 1. Ethambutoli kapsułki 20 mg = 14 tabletek = 1 fiolka = 1 fiolka = 14 tabletek = ampułek po 4 ml = kapsułek = 20 kapsułek 60 0 6 4 2 0
111. Fluconazolum infuzji 2 mg/ ml 112. Furaginum 0 mg 11. Ketoconazolum 200 mg 114. Lincomycinum i infuzji 00 mg/ml 11. Nystatinum granulat do sporządzania zawiesiny doustnej i stosowania w jamie ustnej 2 400 000 j.m./ g 116. Nystatinum dojelitowe 00 000 j.m. 117. Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum 800 mg + 160 mg 118. Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji = 0 ml (butelka) = 0 tabletek = tabletek = ampułek po 2 ml = 1 słoik g = 16 tabletek = tabletek (blister) = ampułek po ml 40 1 4 1 0 70
80 mg + 16 mg/ml 119. Rifampicinum kapsułki twarde 00 mg 120. Rifampicinum kapsułki twarde mg 121. Rifampicinum + Isoniazidum kapsułki twarde mg + 0 mg 122. Rifampicinum+ Isoniazidum kapsułki twarde 00 mg + mg 12. Pyrazynamidum 00 mg 124. Gentamicinum 40 mg/ml 12. Streptomycinum proszek do sporządzania roztworu do 1 g 126. Budesonidum proszek do inhalacji w kapsułkach twardych = 0 kapsułek = 0 kapsułek = 0 kapsułek = 0 kapsułek = ampułek po 2 ml = 1 fiolka = 60 kapsułek twardych 6 70 0 20 2000
200 mcg/dawkę inh. 127. Budesonidum proszek do inhalacji w kapsułkach twardych 400 mcg/dawkę inh. 128. Budesonidum zawiesina do nebulizacji 0,2 mg/ml 129. Budesonidum zawiesina do nebulizacji 0, mg/ml. Budesonidum + Formoteroli fumaras dihydricus proszek do inhalacji 160 mcg+4,mcg/dawkę inh 11. Budesonidum +Formoteroli fumaras dihydricus proszek do inhalacji 20 mcg+9mcg/dawkę inh. 12. Ciclesonidum aerozol inhalacyjny 160 mcg/dawkę inh = 60 kapsułek twardych = 20 pojemników po 2 ml = 20 pojemników po 2 ml = 60 dawek = 60 dawek = 60 dawek 1. Ipratropii bromidum 90 4 1 1 8
płyn do inhalacji z nebulizatora 0,2 mg/ml 14. Salbutamolum nebulizacji 2 mg/ml 1. Salbutamolum aerozol inhalacylny 0 mcg/dawkę 16. Salmeterolum proszek do inhalacji 0 mcg/dawkę inh. 17. Tiotropium proszek do inhalacji w kapsułkach twardych 18 mcg/dawkę inh 18. Paski testowe do glukometru ACCU-CHECK Active Glucose 19. Paski do glukometru OPTIUM XIDO 140. Amitryptylini, mg 141. Amitryptylini, = 20 ml (butelka) = 20 pojemników po 2, ml = 1 pojemnik (200 dawek) = 60 dawek = 0 kapsułek z inhalatorem = 0 pasków = 0 pasków 1 0 20 1
2 mg 142. Haloperidolum 1 mg 14. Haloperidolum mg 144. Haloperidolum Roztwór do mgml 14. Hydroxizini 0 mg/ml 146. Hydroxizini syrop mg/ ml 147. Hydroxizini mg 147. Hydroxizini 2 mg 148. Chlorpromazinini krople doustne 40 mg/g = 40 tabletek = 0 tabletek = ampułek po 1 ml = ampułek po 2 ml = butelka 20 g = 0 tabletek = 0 tabletek = butelka g 2 1 1
149. Clonazepamum 0, mg. Clonazepamum 2 mg 11. Diazepamum 2 mg 12. Diazepamum mg 1. Diazepamum mg/ml 14. Dikalii clorazepas mg 1. Dikalii clorazepas mg 16. Doxepinum kapsułki mg 17. Doxepinum kapsułki 2 mg 18. Estazolamum 2 mg = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 ampułek po 2 ml = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 kapsułek = 0 kapsułek 19. Levomepromazinum 1 0 8
powlekane 2 mg 160. Nitrazepamum mg 161. Oxazepamum mg 162. Promazini drażowane 2 mg 16. Promazini drażowane 0 mg 164. Promazini drażowane 0 mg 16. Perazinum 2 mg 166. Perazinum 0 mg 167. Phenytoinum 0 mg 168. Thiethylperazinum powlekane 6, mg = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek 0 20 8 8
169. Thiethylperazinum czopki 6, mg 170. Morphini sulfas powlekane o zmodyfikowanym uwalnianiu 0 mg 171. Morphini sulfas 20 mg/ml 172. Naloxoni 400 mcg/ml 17. Acidum folicum, 400 µg 174. Acidum folicum, 1 mg 17. Acidum folicum mg 176. Allantoinum maść 20 mg/g 177. Aluminii acetotartras żel mg/g 178. Aluminii acetotartras 1 g = 6 czopków = ampułek po 1 ml = ampułek po 1 ml = 0 tabletek = 0 tabletek = 0 tabletek = tuba 0 g = tuba 7g = 6 tabletek 40 40 20 12
179. Clotrimazolum krem mg/g 180. Sulfathiazolum natricum krem 20 mg/g 181. Povidonum iodinatum roztwór na skórę 0 mg/ml 182. Crotamitonum płyn do stosowania na skórę 0 mg/g = 20 g = pudełko 400 g = butelka 0 ml = butelka0 g 18. Formaldehyd % = 1 kg 184. Methylrosanilinii chloridum = butelka 20 g roztwór spirytusowy na skórę 20 mg/g 18. Heparinum natricum krem 00 j.m./g 186. Ethacridini lactas do sporządzania roztworu 0 mg 187. Ethacridini lactas żel = tuba 20 g = tabletek = tuba 0 g 4 20 1 1
mg/g 188. Iodi solutio spirituosa roztwór na skórę % 189. Lidocaini żel 20 mg/g 190. Lidocainum aerozol 0 mg/ml 191. Neomycinum maść 0, mg/g 192. Neomycinum aerozol 11,72 mg/g 19. Maść zawierająca: kapsaicynę 0,0 g/0 g, kamforę, g/0 g terpentynę 9,7 g/0 g olejek eukaliptusowy 2,g/0 g 194. Antyseptyczny krem na rany 19. Spiritus salicylatu Roztwór na skórę 2% = butelka g = tuba 0 g (typu U z kaniulą) = butelka 8 g = tuba g = pojemnik ml = tuba 0 g = pudełko 20 g = butelka 0 ml 196. Talcum = 0 g 6 1 60
197. Xylometazolini krople do nosa roztwór 1 mg/ml 198. Płyn zwalczający wszy zawierający dimethicone 199. Opatrunek hydrokoloidowy cm x cm RAZEM = butelka ml = 0 ml = 1 opatrunek 20 1 PAKIET Nr 2 Produkty lecznicze znajdujące się w urzędowym Wykazie Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Lp. Nazwa, postać farmaceutyczna, dawka 1. Cocarboxylasi proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do Opakowanie = ampułek proszku + ampułek rozpuszczalnika Ilość do 1.01. 201 r. 0 Cena jedn. netto Vat Cena jedn. brutto Wartość netto Wartość brutto KOD EAN
0 mg PAKIET Nr Produkty lecznicze znajdujące się w urzędowym Wykazie Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Lp. Nazwa, postać farmaceutyczna, dawka 1. Isoniazidum kapsułki 0 mg Opakowanie = 00 kapsułek* Ilość do 1.01. 201 r. Cena jedn. netto Vat Cena jedn. brutto Wartość netto Wartość brutto KOD EAN * lub inna ilość kapsułek z odpowiednim przeliczeniem, produkt dostępny w procedurze importu docelowego za zgodą MZ. PAKIET Nr 4 Produkty lecznicze znajdujące się w urzędowym Wykazie Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Lp. Nazwa, postać farmaceutyczna, dawka Opakowanie Ilość do 1.01. 201 r. Cena netto Vat Cena brutto Cena netto Cena brutto KOD EAN
1. Utrwalacz do badań cytologicznych = 1 butelka ml