OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Załącznik 1 do Umowy OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA W Opisie Przedmiotu Zamówienia określone zostały przez Zamawiającego szczegółowe wymagania dotyczące prac eksploatacyjnych wykonywanych przy instalacjach i urządzeniach sanitarnych w budynku Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego w Lublinie położonego w Lublinie przy ul. Artura Grottgera 4. Opis Przedmiotu Zamówienia stanowi integralną część Umowy zawartej z Wykonawcą na rok 2017. Usuwanie awarii 1. Wykonawca zapewni gotowość do usuwania awarii powstałych we wszystkich urządzeniach i instalacjach sanitarnych znajdujących się w budynku, w szczególności w wymienionych niżej: instalacja kanalizacji sanitarnej wraz z przyłączami, instalacja kanalizacji deszczowej wraz z przyłączami, separator substancji ropopochodnych i pompownia ścieków, instalacja zimnej wody użytkowej i dla potrzeb przeciw pożarowych, wraz z przyłączami i hydroforem, instalacja wody deszczowej wraz z centralą deszczową, zbiornik na wodę deszczową i zbiorniki przeciwpożarowe, instalacje: ciepła technologicznego, centralnego ogrzewania i ciepłej wody użytkowej, węzeł cieplny i zasobniki na ciepłą wodę użytkową, instalacja ogrzewania podłogowego, instalacja glikolowego odzysku ciepła z ziemi, instalacja glikolowa do kolektorów słonecznych, instalacja wody lodowej, inne instalacje i urządzenia sanitarne nie wymienione wyżej. 2. Terminy dla prac awaryjnych: termin prac awaryjnych liczony jest od daty i godziny zgłoszenia awarii przez Zamawiającego, usunięcie awarii nastąpi niezwłocznie lecz nie dłużej niż w ciągu 12 godzin, w przypadku awarii rozległej lub nietypowej zakończenie działań ograniczających skutki awarii lub zapewniających prawidłową pracę instalacji i urządzeń nie objętych awarią nastąpi w ciągu 12 godzin, usunięcie skutków awarii nastąpi w czasie nie dłuższym niż 3 dni kalendarzowe. 3. Potwierdzenie wykonania prac awaryjnych: Protokół Awarii Protokół Konieczności wpis do Książki Pracy urządzenia lub instalacji. OPZ2017 Inst. Sanitarne 1/5

Prace przeglądowe i konserwacyjne Prace przeglądowe i konserwacyjne wykonywane będą zgodnie z wymaganiami określonymi w Prawie Budowlanym (Art. 62), w dokumentacji techniczno-ruchowej urządzeń, w obowiązujących przepisach przeciwpożarowych i BHP oraz z zgodnie wytycznymi Zamawiającego. Dokumentacja projektowa, techniczna i eksploatacyjna dostępna jest w Oddziale Techniczno- Eksploatacyjnym Urzędu. Wykonawca zapewni narzędzia i drobne materiały niezbędne do wykonania prac przeglądowych i konserwacyjnych. Terminy prac przeglądowych i konserwacyjnych: 4. Prace przeglądowe i konserwacyjne wykonywane będą 2 razy w roku z zachowaniem, co najmniej, 5 miesięcznego odstępu pomiędzy pierwszym i drugim przeglądem, w następujących terminach: pierwszy przegląd do 31 maja, drugi przegląd do 30 listopada, prace konserwacyjne i naprawcze w terminach przeglądów. Szczegółowy wykaz prac przeglądowych i konserwacyjnych: 5. Instalacja kanalizacji sanitarnej i instalacja kanalizacji deszczowej Termin wykonania: 2 razy w roku, jak w pkt. 4 Dokumentowanie prac: protokoły wymienione w pkt. 11.2 wpis do Książki Pracy: Instalacje Sanitarne. Zakres prac: 5.1. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych instalacji kanalizacji sanitarnej wraz z osprzętem. 5.2. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych instalacji kanalizacji deszczowej wraz z osprzętem. 5.3. Sprawdzenie działania przewodów grzewczych wpustów deszczowych na dachu budynku. 5.4. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych instalacji odprowadzającej wodę deszczową z parkingu. 5.5. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych przy zbiorniku retencyjnym, w tym sprawdzenie działania zaworu spustowego. 5.6. Sprawdzenie stanu technicznego i wyczyszczenie filtrów i osadników zainstalowanych na rurach zasilających zbiornik retencyjny. 5.7. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych przy przepompowni ścieków z uwzględnieniem wymagań określonych w dokumentacji producenta i z zastrzeżeniem, że jeden raz w roku przegląd przepompowni wykonywany będzie przez autoryzowany serwis Grundfos. 5.8. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych przepływomierzy ścieków z uwzględnieniem czyszczenia komór przepływomierzy. OPZ2017 Inst. Sanitarne 2/5

6. Instalacja zimnej wody użytkowej, wody dla potrzeb p.poż i wody deszczowej Termin wykonania: 2 razy w roku, jak w pkt. 4 Dokumentowanie prac: protokoły wymienione w pkt. 11.2, wpis do Książki Pracy: Instalacje Sanitarne. Zakres prac: 6.1. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych instalacji zimnej wody użytkowej, wody dla potrzeb p.poż i wody deszczowej wraz z osprzętem. 6.2. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych przy pompach hydroforu z uwzględnieniem wymagań określonych w dokumentacji producenta. 6.3. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w pompowni wody deszczowej, w uwzględnieniem centrali wody deszczowej, pomp zasilających, czujników poziomu wody w zbiorniku retencyjnym i naczynia wzbiorczego. 6.4. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych instalacji zimnej wody na dachu budynku doprowadzonej do nawilżaczy powietrza, ze zwróceniem szczególnej uwagi na izolację termiczną i osłony orurowania 6.5. Wykonanie drobnych napraw zimnej wody: izolacji termicznej, osłon, mocowań i przepustów. 6.6. Sprawdzenie działania przewodów grzewczych ułożonych na instalacji zimnej wody na dachu budynku 7. Instalacje cieplne (IC) i węzeł cieplny (WC) Termin wykonania: 2 razy w roku, jak w pkt. 4 Dokumentowanie prac: protokoły wymienione w pkt. 11.2 wpis do Książki Pracy: Instalacje Sanitarne. Zakres prac: 7.1. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w IC: ciepła technologicznego, centralnego ogrzewania, ogrzewania podłogowego i ciepłej wody użytkowej wraz z osprzętem, ze zwróceniem szczególnej uwagi na nieszczelności. 7.2. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w IC na dachu budynku, ze zwróceniem szczególnej uwagi na izolację termiczną i osłony orurowania i odpowietrzników. 7.3. Wykonanie drobnych napraw IC: izolacji termicznej, osłon, mocowań i przepustów. 7.4. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w WC, z uwzględnieniem wymagań producentów dla pomp obiegowych i ze zwróceniem szczególnej uwagi na nieszczelności. 7.5. Prace konserwacyjne w WC związane z przygotowaniem do sezonu grzewczego, w tym: czyszczenie filtrów, sprawdzenie i uzupełnienie powietrza w naczyniach wzbiorczych, korekta nastaw sterownika, sprawdzenie działania pomp obiegowych, zaworów regulacyjnych, zaworów bezpieczeństwa i zaworów odcinających. 7.6. Prace konserwacyjne w WC po zakończeniu sezonu grzewczego, w tym: czyszczenie urządzeń i instalacji zainstalowanych w pomieszczeniu WC i umycie podłogi w pomieszczeniu WC. OPZ2017 Inst. Sanitarne 3/5

8. Instalacja wody lodowej (WL) Termin wykonania: 2 razy w roku, jak w pkt. 4 Dokumentowanie prac: protokoły wymienione w pkt. 11.2 wpis do Książki Pracy: Instalacje Sanitarne, Zakres prac: 8.1. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w instalacji WL wraz z osprzętem, ze zwróceniem szczególnej uwagi na nieszczelności. 8.2. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w instalacji WL na dachu budynku, w tym doprowadzeń i podejść instalacji WL do agregatów WL i do central wentylacyjnych, ze zwróceniem szczególnej uwagi na izolację termiczną i osłony orurowania i odpowietrzników. 8.3. Sprawdzenie działania przewodów grzewczych na instalacji WL na dachu budynku. 8.4. Wykonanie drobnych napraw instalacji WL: izolacji termicznej, osłon, mocowań i przepustów. 9. Instalacje glikolowego odzysku ciepła (GOC) Termin wykonania: 2 razy w roku, jak w pkt. 4 Dokumentowanie prac: protokoły wymienione w pkt. 11.2 wpis do Książki Pracy: Instalacje Sanitarne, Zakres prac: 9.1. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w instalacjach GOC z ziemi i instalacji GOC z kolektorów słonecznych - wraz z osprzętem, ze zwróceniem szczególnej uwagi na nieszczelności. 9.2. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w instalacjach GOC na dachu budynku, ze zwróceniem szczególnej uwagi na izolację termiczną i osłony orurowania i odpowietrzników. 9.3. Wykonanie drobnych napraw instalacji GOC: izolacji termicznej, osłon, mocowań i przepustów. 9.4. Sprawdzenie stanu technicznego i wykonanie prac konserwacyjnych w dwóch pompowniach GOC z ziemi i w wymiennikowni GOC z kolektorów słonecznych, z uwzględnieniem wymagań producentów dla pomp obiegowych i ze zwróceniem szczególnej uwagi na nieszczelności. 9.5. Uzupełnienie poziomu glikolu w instalacjach GOC, likwidacja nieszczelności, sprawdzenie stężenia glikolu 9.6. Czyszczenie instalacji i urządzeń zainstalowanych w pompowniach i wymiennikowni GOC, naprawa izolacji termicznej oraz sprzątanie pomieszczeń. OPZ2017 Inst. Sanitarne 4/5

Wymagania formalne i organizacyjne Wykonawca prac eksploatacyjnych powinien spełnić następujące wymagania formalne i organizacyjne: 10. Osoby wykonujące prace przeglądowe i konserwacyjne powinny posiadać stosowne i aktualne uprawnienia, to jest: świadectwo kwalifikacyjne E dla urządzeń Grupy 1, uprawnienia budowlane w zakresie instalacji sanitarnych, inne pozwolenia, w tym do pracy na wysokości. 11. Wszystkie wykonane prace powinny być potwierdzone podpisanymi protokołami i wpisami do Książek Pracy prowadzonych przez Zamawiającego. Wzory protokołów wymagane przez Zamawiającego załączone zostały do opisu przedmiotu zamówienia. 11.1. Wzory protokołów dla prac awaryjnych Protokół Awarii, Protokół Konieczności. 11.2. Wzory protokołów dla prac przeglądowych: Protokół z Okresowej Kontroli Stanu Technicznego Inst. Sanitarnych Protokół Ocena Stanu Technicznego Inst. Sanitarnych Załączniki: Protokół Awarii, Protokół Konieczności. Protokół z Okresowej Kontroli Stanu Technicznego Instalacji Sanitarnych, Protokół Ocena Stanu Technicznego Instalacji Sanitarnych. OPZ2017 Inst. Sanitarne 5/5

PROTOKÓŁ AWARII z dnia... Data i godzina zgłoszenia Imię i nazwisko zgłaszającego Forma zgłoszenia 1. Miejsce awarii: budynek Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego w Lublinie, adres: Lublin, ul. Artura Grottgera 4 2. Identyfikacja instalacji lub urządzenia:......... 3. Przyczyny i okoliczności awarii:... 4. Data usunięcia awarii:... 5. Zalecenia poawaryjne:... Wykonawca... Imię i nazwisko, firma, podpis Potwierdzam usunięcie awarii. PROTOKÓŁ ODBIORU z dnia... Uwagi:... Zgłaszający... Imię i nazwisko, firma, podpis Protokół Awarii 2017 Strona 1 z 1

PROTOKÓŁ KONIECZNOŚCI z dnia... 1. Identyfikacja urządzenia i jego lokalizacja:... 2. Przyczyny i okoliczności usterki, uszkodzenia, awarii:... 3. Zakres koniecznych prac naprawczych lub remontowych:... Zestawienie przewidywanych robót, materiałów i koszów zamieszczono w tabeli na str. 2 Wykonawca... Imię i nazwisko, firma, podpis Akceptacja przedstawionego protokołu konieczności Akceptujemy zestawienie przewidywanych robót, materiałów i koszów. Wyrażamy zgodę na rozpoczęcie prac określonych w punkcie 3 protokołu. Uwagi:... Zamawiający... Imię i nazwisko, firma, podpis Protokół Konieczności 2017 Strona 1 z 2

Zestawienie przewidywanych robót, materiałów i koszów Lp Roboty i materiały Koszty netto Koszty brutto Łączne koszty Protokół Konieczności 2017 Strona 2 z 2

Logo wykonawcy 1. INFORMACJE FORMALNO PRAWNE PROTOKÓŁ Z OKRESOWEJ KONTROLI STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI SANITARNYCH z dnia... 2017 1.1. Data kontroli 1.2. Informacje ogólne o budynku Nazwa, funkcja Użytkownik Budynek biurowy Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w Lublinie Adres 20-029 Lublin, ul Artura Grottgera 4 Właściciel lub zarządca 1.3. Zakres kontroli Imię i nazwisko lub nazwa Marszałek Województwa Lubelskiego Adres 20-029 Lublin, ul Artura Grottgera 4 Kontakt Tel. 81 44 16 600, fax 81 44 16 602 Sprawdzenie wykonania zaleceń z poprzednich kontroli, sprawdzenie stanu technicznego instalacji sanitarnych wymienionych w punkcie 2.4 protokołu, sprawdzenie instalacji sanitarnych wymienionych wyżej, narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas użytkowania budynku, których uszkodzenia mogą powodować zagrożenie dla: bezpieczeństwa osób, środowiska oraz konstrukcji budynku. 1.4. Podstawa prawna Art. 62 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 roku Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) w związku z 4-5 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 1999 roku w sprawie warunków technicznych użytkowania budynków mieszkalnych (Dz. U. Nr 74 poz. 836 z późn. zm.) 1.5. Osoba przeprowadzające kontrolę Imię i nazwisko Nr uprawnień. bud. Telefon kontaktowy 2. KONTROLA STANU TECHNICZNEGO 2.1. Sprawdzenie wykonania zaleceń z poprzednich kontroli Data protokołu Zalecenia pokontrolne Stopień wykonania zaleceń 2.2. Ocena stanu technicznego instalacji sanitarnych Elementy instalacji Wszystkie instalacje Ocena stanu technicznego Ocenę stanu technicznego instalacji i ich elementów zawiera protokół OCENA STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI SANITARNYCH z dnia:... stanowiący załącznik do niniejszego protokołu. Protokół z Okresowej Kontroli Instalacji Sanitarnych 2017 1/1

2.3. Stwierdzone wady, uszkodzenia i braki w instalacjach, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia bądź środowiska Oświadczenie właściciela lub zarządcy Jako właściciel - zarządca - użytkownik obiektu budowlanego potwierdzam obowiązek usunięcia wymienionych wyżej stwierdzonych uszkodzeń lub uzupełnienia braków w czasie bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli. Data... Imię i nazwisko... Podpis... W związku ze stwierdzeniem uszkodzeń lub braków, które mogłyby spowodować ww. zagrożenia, kopia protokołu zostanie bezzwłocznie przekazana do Powiatowego (Wojewódzkiego) Inspektora Nadzoru Budowlanego w... 2.4. Klasyfikacja stanu technicznego oraz określenie stopnia zużycia urządzeń i instalacji Lp. Urządzenie, instalacja Ocena stanu technicznego Stopień zużycia 1 Instalacja kanalizacyjna 2 Przepompownia ścieków 3 Hydrofor, instalacja zimnej wody użytkowej i wody dla potrzeb p.poż 4 Instalacja ciepłej wody użytkowej (CWU) 5 Instalacja ciepła technologicznego (CT) i centralnego ogrzewania (CO) 6 Węzeł cieplny 7 Instalacja ogrzewania podłogowego (OP) i instalacja glikolowa odzysku ciepła 8 Instalacja wody lodowej i moduły hydrauliczne (MH) 9 Instalacja wody deszczowej i centrali deszczowej (CD) 10 Przyłącza do sieci: wodociągowej, kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej, cieplnej 11 Pozostałe urządzenia i instalacje: Kryteria oceny stanu technicznego i odpowiadające im stopnie zużycia instalacji sanitarnych: zadowalający zużycie (0-10)%, średni zużycie (11-20)%, zły zużycie (21-30)%, awaryjny zużycie ponad 30% 2.4. Metody i środki użytkowania instalacji narażonych na niszczące działanie innych czynników 2.5. Określenie zakresu robót remontowych i kolejności ich wykonywania 2.6. Termin następnej kontroli Protokół z Okresowej Kontroli Instalacji Sanitarnych 2017 2/1

3. WNIOSKI KOŃCOWE 3.1. Wnioski końcowe dla kontrolowanych instalacji sanitarnych instalacje sanitarne znajdują się w należytym stanie technicznym, zapewniającym sprawność techniczną i dalsze, bezpieczne ich użytkowanie, instalacje sanitarne znajdują się w należytym stanie technicznym, zapewniającym sprawność techniczną i dalsze, bezpieczne ich użytkowanie, instalacje sanitarne znajdują się w należytym stanie technicznym, jednakże wymagają wykonania bieżącej konserwacji - naprawy bieżącej - naprawy głównej nie nadają się do użytkowania w całości nie nadają się do użytkowania w części obejmującej:......... 3.2. Oświadczenie wykonawcy Oświadczam, iż ustalenia zawarte w protokole są zgodne ze stanem faktycznym Imię i nazwisko... Uprawnienia... Podpis... 3.3. Potwierdzenie właściciela lub zarządcy Potwierdzam odbiór Protokołu z okresowej kontroli stanu technicznego instalacji sanitarnych, wraz z załącznikiem Ocena stanu technicznego instalacji sanitarnych z dnia: Lublin, dnia... Imię i nazwisko... Podpis... Protokół z Okresowej Kontroli Instalacji Sanitarnych 2017 3/1

Logo wykonawcy Ocenę wykonano w dniach Obiekt budowlany Budynek biurowy OCENA STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI SANITARNYCH z dnia... 2017 Użytkownik Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w Lublinie Adres Lublin, ul Artura Grottgera 4 Uwagi do protokołu 1. Ocenę stanu technicznego wykonano zgodnie ze stanem faktycznym. 2. Wynik oceny stanu technicznego urządzeń lub instalacji jest: POZYTYWNY gdy nadają się do dalszej bezpiecznej eksploatacji, NEGATYWNY jeżeli stwierdzono nieprawidłowości lub wady. 3. Stwierdzone nieprawidłowości lub wady opisane zostały szczegółowo w dalszej części niniejszego protokołu z odwołaniem do numeru pozycji Wykazu Przeglądanych Instalacji. 4. Do protokołu załączono dokumentację fotograficzną WYKAZ PRZEGLĄDANYCH INSTALACJI Poz. Instalacja, element, lokalizacja Wynik oceny Wykonane prace, zalecenia, uwagi 1 Instalacja kanalizacyjna 1.1 Stan pionów 1.2 Stan poziomów 1.3 Zawory i zasuwy 1.4 Odpływy z umywalek 1.5 Miski ustępowe i syfony 1.6 Kratki ściekowe 1.7 Wywiewki kanalizacyjne na dachu budynku 1.8 Rewizje kanalizacyjne 1.9 Przepływomierze ścieków 1.10 Inne: 2 Przepompownia ścieków 2.1 Stan obudowy 2.2 Praca pompy 2.3 Ustawienia sterownika 2.4 Stan instalacji zasilającej 2.5 Działanie ręcznej pompy 2.6 Stan niecki separatora 2.7 Stan separatora 2.9 Autoryzowany przegląd serwisu Grundfos 2.8 Inne: 3 Hydrofor, instalacja zimnej wody użytkowej i wody dla potrzeb p.poż 3.1 Stan pionów 3.2 Stan poziomów 3.3 Zawory odcinające Ocena Stanu Technicznego Instalacji Sanitarnych 2017 1/4

3.4 Podejścia do umywalek, dolnopłuków, kranów 3.5 Doprowadzenia i podejścia do nawilżaczy na dachu 3.6 Zabezpieczenia termiczne rur 3.7 Stan pomp hydrofora 3.8 Działanie pomp hydrofora 3.9 Licznik wody 3.10 Inne: 4 Instalacja ciepłej wody użytkowej (CWU) 4.1 Stan pionów 4.2 Stan poziomów 4.3 Zawory odcinające 4.4 Stan zasobników CWU 4.5 Inne: 5 Instalacja ciepła technologicznego (CT) i centralnego ogrzewania (CO) 5.1 Stan pionów 5.2 Stan poziomów 5.3 Zawory odcinające 5.4 Zawory samobalansujące 5.5 Szczelność instalacji 5.6 Grzejniki CO 5.7 5.8 5.9 Doprowadzenia i podejścia do central nawiewno-wywiewnych Stan izolacji termicznej instalacji wewnętrznych Stan izolacji termicznej oraz obudów ochronnych instalacji na dachu 5.10 Szczelność zaworów przy klimakonwektorach 5.11 Praca pomp obiegowych 5.12 Inne: 6 Węzeł cieplny 6.1 Zawory odcinające 6.2 Zawory bezpieczeństwa 6.3 Wymienniki ciepła 6.4 Filtry 6.5 Praca pomp obiegowych 6.6 Szczelność instalacji 6.7 Naczynia wzbiorcze 6.8 Licznik ciepła, licznik wody 6.9 Manometry, termometry, czujniki 6.10 Instalacja elektryczna 6.11 Ustawienia sterowników 6.12 Oznaczenia, opisy 6.13 Inne: Ocena Stanu Technicznego Instalacji Sanitarnych 2017 2/4

7 Instalacja ogrzewania podłogowego OP i instalacja glikolowa odzysku ciepła 7.1 Stan pionów 7.2 Stan poziomów 7.3 Zawory odcinające 7.4 Rozdzielacze ciepła w instalacji OP 7.5 Stan wymiennika OP 7.6 Szczelność instalacji 7.7 7.8 7.9 Doprowadzenia i podejścia do central nawiewno-wywiewnych Stan izolacji termicznej instalacji wewnętrznych Stan izolacji termicznej oraz obudów ochronnych instalacji na dachu 7.10 Praca pomp obiegowych 7.11 Ustawienia sterowników 7.12 Oznaczenia, opisy 7.13 Inne: 8 Instalacja wody lodowej i moduły hydrauliczne (MH) 8.1 Stan pionów 8.2 Stan poziomów 8.3 Zawory odcinające 8.4 Szczelność instalacji 8.5 8.6 8.7 Doprowadzenia i podejścia do central nawiewno-wywiewnych Stan izolacji termicznej instalacji wewnętrznych Stan izolacji termicznej oraz obudów ochronnych instalacji na dachu 8.8 Szczelność zaworów przy klimakonwektorach 8.9 Praca pomp obiegowych MH 8.10 Ustawienia sterowników MH 8.11 Oznaczenia, opisy MH 8.12 Inne: 9 Instalacja wody deszczowej i centrali deszczowej (CD) 9.1 Stan pionów 9.2 Stan poziomów 9.3 Zawory i zasuwy 9.4 Elementy instalacji na dachu budynku 9.5 Rewizje kanalizacyjne 9.6 Zbiornik retencyjny 9.7 Centrala CD 9.8 Ustawienia sterownika CD, analiza błędów 9.9 Sondy pomiarowe w zbiorniku 9.10 Inne: Ocena Stanu Technicznego Instalacji Sanitarnych 2017 3/4

10 Przyłącza do sieci: wodociągowej, kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej, cieplnej 10.1 Przejścia przez ściany budynków 10.2 Sprawdzenie drożności rur i studzienek 10.3 Zabezpieczenia włazów 10.4 Inne: 11 Pozostałe instalacje, elementy, urządzenia 11.1 11.2 STWIERDZONE WADY I USTERKI Uwagi: W kolumnie Odwołanie należy wpisać numer pozycji z Wykazu Przeglądanych Instalacji Odwołanie Szczegółowy opis Nr foto 1. Zagrażające życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia lub środowisku 2. Nie stwarzające zagrożeń wymienionych w pkt. 1 3. Uwagi charakterze informacyjnym Do protokołu załączono dokumentację fotograficzną: ilość stron - ilość foto - WYKONAWCY PRZEGLĄDU Lp. Imię nazwisko Uprawnienia Podpis 1 2 Ocena Stanu Technicznego Instalacji Sanitarnych 2017 4/4