nr ref: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Załącznik nr do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie usługi pn.: Promocja gospodarcza Łodzi w mediach branżowych polskich i zagranicznych poprzez zamieszczanie reklam, artykułów sponsorowanych itp. przedkładamy niniejszą ofertę. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, 90-96 Łódź. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte; 4.. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja.
nr ref: DOA-ZP-VIII.7.07.06 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy, 4.8. zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: Lp Firma podwykonawcy Część zamówienia 5. CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 3 SIWZ] Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ. 5.. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści, 5.. informuję(emy), że wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT (wg załącznika nr do ustawy o podatku od towarów i usług z dnia.03.004 r. Dz.U. z 06 r., poz. 70 ze zm.): Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi Nie Uwaga: ) niezaznaczenie przez wykonawcę powyższej informacji i niewypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, że wybór oferty Wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 3 niepotrzebne skreślić
5.3. cena mojej (naszej) oferty wynosi: nr ref: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Cena zamówienia brutto (z VAT): (z podatkiem VAT, bez uwzględnienia pozycji VAT na towary i usługi wykazane w pkt. 5.)...... PLN VAT w % kwota VAT: PLN (od kwoty oferty netto pomniejszonej o wartości wykazane w pkt. 5.) kwota zamówienia netto (bez podatku)... PLN (z uwzględnieniem pozycji towarów i usług wykazanych w pkt 5.) 6. KARTA OCENY KRYTERIUM Liczba tytułów magazynów : Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Promocja gospodarcza Łodzi w mediach branżowych polskich i zagranicznych poprzez zamieszczanie reklam, artykułów sponsorowanych itp. podaję następujące tytuły magazynów, z których Zamawiający wybierze konkretny tytuł/tytuły w celu publikacji ogłoszeń: L.p. Tytuł magazynu Nakład 3 4 3 4 3 4 3 4 Magazyn Magazyn Magazyn 3 Magazyn 4 Średni nakład jednorazowy (nie mniejszy niż 47 000 egz.) w roku 05r. Średni nakład jednorazowy ( nie mniejszy niż 8 000 egz.) w roku 06. Średni nakład jednorazowy (nie mniejszy niż 0 000 egz.) w roku 05r. Średni nakład jednorazowy (nie mniejszy niż 4 000 egz.) w roku 05r.
3 4 Magazyn zagraniczny (5) nr ref: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Średni nakład jednorazowy ( nie mniejszy niż 4 000 egz.) w roku 06. Uwaga: a) Wymagania dotyczące poszczególnych magazynów zostały określone w Opisie przedmiotu zamówienia b) Punkty w kryterium Liczba tytułów magazynów, z których Zamawiający wybierze konkretny tytuł/tytuły w celu publikacji ogłoszeń, zostaną zsumowane (suma punktów dla magazynów nr,,3,4 i 5), co da końcową liczbę punktów w tym kryterium. c) Wykonawca jest zobowiązany podać w karcie ocen w kryterium oceny: Liczba tytułów magazynów, zawartej w pkt 6 Formularza oferty (załącznik nr do SIWZ) co najmniej jeden tytuł z każdego z pięciu magazynów. d) W przypadku nie podania żadnego tytułu w poszczególnej grupie magazynów, oferta wykonawcy zostanie odrzucona jako niezgodna z treścią SIWZ. 7. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców* Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem? Uwaga: TAK NIE *zaznaczyć odpowiednie. Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 0 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza milionów EUR. Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 0 milionów EUR. Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 50 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Powyższe informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 8. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)
Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) nr ref: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Oświadczenie wykonawcy Składane na podstawie art. 5a ust. ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Promocja gospodarcza Łodzi w mediach branżowych polskich i zagranicznych poprzez zamieszczanie reklam, artykułów sponsorowanych itp., prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, 90-96 Łódź, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu... (miejscowość), dnia.. r. (podpis)
nr ref: DOA-ZP-VIII.7.07.06 INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:....., w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. (podpis)
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy składane na art. 5a ust. ustawy z dnia 9 stycznia 004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Promocja gospodarcza Łodzi w mediach branżowych polskich i zagranicznych poprzez zamieszczanie reklam, artykułów sponsorowanych itp., prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, 90-96 Łódź oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 4 ust pkt -3 ustawy Pzp... (miejscowość), dnia.. r. (podpis)
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 4 ust. pkt 3-4, 6-0 lub art. 4 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 4 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:..... (miejscowość), dnia. r. (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do niżej wymienionego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu: (podać pełną nazwę/firmę, adres) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. (podpis)
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06 [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 5a ust. 5 pkt ustawy Pzp] OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:... (podać pełną nazwę/firmę, adres), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. (podpis)
Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, 90-96 Łódź. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Promocja gospodarcza Łodzi w mediach branżowych polskich i zagranicznych poprzez zamieszczanie reklam, artykułów sponsorowanych itp. w trybie art. 4 ust. ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 05 r. poz. 64 ze zm.) oświadczam/my, że: należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 05 r. poz. 84 ze zm.), o której mowa w art. 4 ust. pkt 3 ustawy, w skład której wchodzą następujące podmioty: * Lp. 3 4 Podmioty należące do grupy kapitałowej nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 05 r. poz. 84 ze zm.), o której mowa w art. 4 ust. pkt 3 ustawy *. * Zaznaczyć odpowiedni kwadrat. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz usług. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 04, 90-96 Łódź. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Promocja gospodarcza Łodzi w mediach branżowych polskich i zagranicznych poprzez zamieszczanie reklam, artykułów sponsorowanych itp. oświadczam (oświadczamy), że w celu oceny spełniania warunku określonego w pkt. 5..3 SIWZ wykazuję (wykazujemy) następujące usługi: Lp Nazwa, rodzaj i zakres (usług) wykonanych samodzielnie lub przez podmiot udostępniający zdolność techniczną lub zawodową Wartość usługi brutto w PLN (zgodnie z pkt. 5..3 SIWZ) Daty wykonania usługi od (dzień miesiąc -rok) do (dzień miesiąc -rok)) Podmiot na rzecz którego zostały wykonane usługi (nazwa, adres,) Usługa obejmująca publikację materiałów promocyjnych w prasie i/lub promocję w Internecie wykonana w ramach kontraktu. Usługa obejmująca publikację materiałów promocyjnych w prasie i/lub promocję w Internecie wykonana w ramach kontraktu. Tabelę rozszerzyć w zależności od potrzeb
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Oświadczam/y* że: poz.. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę, poz.. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne* podmiot/y*, na potwierdzenie czego załączam/my* pisemne zobowiązanie tego/tych* podmiotu/ów* do oddania do dyspozycji swoich zasobów. * Niepotrzebne skreślić Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06 Załącznik nr 7 do SIWZ Wzór umowy
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06
nr ref.: DOA-ZP-VIII.7.07.06