Załącznik nr 1... /pieczęć firmowa Wykonawcy/ WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu ograniczonego na dostawę części do pojazdów bojowych Nazwa i adres Wykonawcy*:.. ( w przypadku wniosku wspólnego należy wymienić wszystkich wykonawców ze wskazaniem Pełnomocnika, a poniżej wpisać jedynie dane Pełnomocnika) Adres do korespondencji..* Województwo:. * Tel...*. Fax. *e-mail.* 1 W nawiązaniu do ogłoszenia, które ukazało się w Biuletynie Urzędu Zamówień Publicznych pod numerem 255436 w dniu 31.07.2014 r. prowadzonego przez Jednostkę Wojskową nr 1189 w Bydgoszczy, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami uczestnictwa we wzmiankowanym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. 3. Na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu do niniejszego wniosku załączamy wymagane ogłoszeniem dokumenty i oświadczenia, w szczególności: 1) oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu; 2) wymaganą koncesję; 3) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; 4) aktualny odpis z właściwego rejestru lub ewidencji potwierdzające, że nie otwarto likwidacji ani nie ogłoszono naszej upadłości; 5) aktualną informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 131e ust. 1 pkt 2 ustawy pzp; 6) listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub stosowne oświadczenie 7) dokument potwierdzający posiadanie AQAP 2130 n)..... 4. Dokument z którego wynika: a) zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu; b) sposób wykorzystania z zasobów innego podmiotu przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia; c) charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem; d) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia** 5. W celu wzięcia udziału w rankingu pierwszych 7 wykonawców załączamy następujące dokumenty potwierdzające*:
------------------------------* -------------------------------------------------* /miejscowość, data/ /imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/ * Wypełnić ** wykreślić gdy nie dotyczy
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DO SPRAWY 12/Sam/D/W/14 Lp. Marka pojazdu 1. KTO Rosomak Płyta osłaniająca 615955 szt. 20 2. KTO Rosomak Spirala zabezpieczająca 92888-01012 m 100 3. KTO Rosomak Zespół pasa bezpieczeństwa S001290 szt. 5 4. KTO Rosomak Podgłówek S001257 szt. 4 5. KTO Rosomak Przyrząd regulacyjny S001289 szt. 6 6. KTO Rosomak Brezent zestaw 619356 szt. 4 7. KTO Rosomak Dysza powietrza 004828 szt. 20 8. KTO Rosomak Płyta 617977 szt. 6 9. KTO Rosomak Płyta 621786 szt. 6 10. KTO Rosomak Płyta 623168 szt. 6 11. KTO Rosomak Płyta opancerzona 618943 szt. 6 12. KTO Rosomak Płyta opancerzona 618947 szt. 6 13. KTO Rosomak Uchwyt mocowania osłony siatki PBO-WS-01-05-00 szt. 2 14. KTO Rosomak Uchwyt I PBO-WS-07-03-00 szt. 12 15. KTO Rosomak Uchwyt II PBO-WS-07-04-00 szt. 1 16. KTO Rosomak Uchwyt mocowania osłon PBO-WS-01-04-00 szt. 2 17. KTO Rosomak Tuleja ślizgowa 610451 szt. 20 18. KTO Rosomak Łańcuch podwieszający wahacza P-246-00-00 szt. 16 19. KTO Rosomak Zespół odpowietrznika 003269 kpl. 100 20. KTO Rosomak Pompa odśrodkowa 000437 szt. 10 21. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003695 szt. 10 22. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003696 szt. 10 23. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003725 szt. 10 24. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003726 szt. 10 25. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003727 szt. 10 26. KTO Rosomak Wąż 003450 szt. 8 27. KTO Rosomak Przewód giętki 001358 szt. 3 28. KTO Rosomak Złącze 000873 szt. 20 29. KTO Rosomak Złącze kątowe 003165 szt. 20 30. KTO Rosomak Złączka kątowa 91935-60608 szt. 10 31. KTO Rosomak Smarowniczka 91402-06903 szt. 120 32. KTO Rosomak Złącze rurowe 91901-00516 szt. 10 33. KTO Rosomak Specjalne złącze kątowe 003659 szt. 20 34. KTO Rosomak Smarowniczka 91402-06003 szt. 150 35. KTO Rosomak Adapter 005215 szt. 10 36. KTO Rosomak Złącze 91901-00522 szt. 20 37. KTO Rosomak Smarowniczka 91402-08003 szt. 120 38. KTO Rosomak Złączka nakrętna rurowa 91901-40512 szt. 18 39. KTO Rosomak Kolanko rurowe 91905-03516 szt. 32 40. KTO Rosomak Adapter 91900-00816 szt. 26 41. KTO Rosomak Kolanko rurowe 91900-20516 szt. 10 42. KTO Rosomak Szybkozłącze 004409 szt. 4 43. KTO Rosomak Szybkozłącze 003947 szt. 2 44. KTO Rosomak Blok specjalny 617317 szt. 2 Strona 1 z 9
45. KTO Rosomak Złącze 003369 szt. 20 46. KTO Rosomak Złącze 003367 szt. 20 47. KTO Rosomak Ciśnieniowe złącze powietrza 003679 szt. 14 48. KTO Rosomak Śruba 001852 szt. 100 49. KTO Rosomak Śruba 001952 szt. 100 50. KTO Rosomak Śruba 001954 szt. 60 51. KTO Rosomak Śruba 003866 szt. 60 52. KTO Rosomak Śruba 005686 szt. 60 53. KTO Rosomak Śruba 90301-06350RS szt. 500 54. KTO Rosomak Śruba 90301-08450DM szt. 500 55. KTO Rosomak Śruba 90301-14506DM szt. 200 56. KTO Rosomak Śruba 90303-06350RS szt. 500 57. KTO Rosomak Śruba 90303-08160DM szt. 500 58. KTO Rosomak Śruba 90303-08200DM szt. 500 59. KTO Rosomak Śruba 90303-10350DM szt. 500 60. KTO Rosomak Śruba 90303-12406DM szt. 500 61. KTO Rosomak Śruba 90303-16500DM szt. 300 62. KTO Rosomak Śruba 90311-05300RS szt. 500 63. KTO Rosomak Śruba 90311-06350RS szt. 500 64. KTO Rosomak Śruba 90311-06400RS szt. 500 65. KTO Rosomak Śruba 90311-12568DM szt. 200 66. KTO Rosomak Śruba 90313-03120RS szt. 500 67. KTO Rosomak Śruba 90313-04160RS szt. 500 68. KTO Rosomak Śruba 90313-05160RS szt. 500 69. KTO Rosomak Śruba 90313-06120RS szt. 500 70. KTO Rosomak Śruba 90313-08160DM szt. 500 71. KTO Rosomak Śruba 90313-10200DM szt. 500 72. KTO Rosomak Śruba 90314-04080RS szt. 500 73. KTO Rosomak Śruba 90314-05080RS szt. 500 74. KTO Rosomak Śruba 90319-06160RS szt. 500 75. KTO Rosomak Śruba M10X30-8.8-B PN82105 B.D szt. 10 76. KTO Rosomak Śruba 90303-05160RS szt. 500 77. KTO Rosomak Śruba 90303-10160DM szt. 500 78. KTO Rosomak Śruba 90319-10200DM szt. 1000 79. KTO Rosomak Śruba specjalna 617108 szt. 500 80. KTO Rosomak Śruba specjalna 617120 szt. 200 81. KTO Rosomak Śruba specjalna 619072 szt. 500 82. KTO Rosomak Śruba 90319-10256DM szt. 1000 83. KTO Rosomak Śruba 90319-10300DM szt. 100 84. KTO Rosomak Śruba 90319-10400DM szt. 100 85. KTO Rosomak Śruba M8X25-10,9 DIN7991 B.D szt. 100 86. KTO Rosomak Śruba M10X35-10,9 DIN7991 B.D szt. 100 87. KTO Rosomak Śruba M12X30-10,9 DIN7991 B.D szt. 100 88. KTO Rosomak Śruba M20X1,5X45 002137 002137 szt. 100 89. KTO Rosomak Nakrętka 005683 szt. 200 90. KTO Rosomak Nakrętka 90501-16240DM szt. 100 Strona 2 z 9
91. KTO Rosomak Nakrętka 90506-03060RS szt. 1000 92. KTO Rosomak Nakrętka 90506-05080RS szt. 1000 93. KTO Rosomak Nakrętka 90506-10170DM szt. 1000 94. KTO Rosomak Nakrętka 90506-20300DM szt. 150 95. KTO Rosomak Nakrętka 90550-14220DM szt. 300 96. KTO Rosomak Nakrętka 90501-08130DM szt. 1200 97. KTO Rosomak Nakrętka 90506-06100RS szt. 1000 98. KTO Rosomak Podkładka S001281 szt. 20 99. KTO Rosomak Podkładka S001280 szt. 20 100. KTO Rosomak Podkładka 90703-06420RS szt. 1000 101. KTO Rosomak Podkładka 90705-05310RS szt. 1000 102. KTO Rosomak Podkładka 90705-08420DM szt. 1000 103. KTO Rosomak Podkładka 90705-10520DM szt. 800 104. KTO Rosomak Podkładka 90720-10250DM szt. 500 105. KTO Rosomak Podkładka 90705-13030DM szt. 1000 106. KTO Rosomak Kołek gwintowany zamka 001532 szt. 10 107. KTO Rosomak Uszczelka S001233 szt. 10 108. KTO Rosomak Uszczelka S001234 szt. 10 109. KTO Rosomak Uszczelka S001235 szt. 10 110. KTO Rosomak Uszczelka 610738 szt. 20 111. KTO Rosomak Uszczelka 002313 szt. 20 112. KTO Rosomak Uszczelka 005051 szt. 2 113. KTO Rosomak Uszczelka 003817 szt. 3 114. KTO Rosomak Łącznik 618561 szt. 4 115. KTO Rosomak Zaciskacz klockowy 92357-01120 szt. 32 116. KTO Rosomak Wspornik montażowy 605322 szt. 1 117. KTO Rosomak Płytka do napraw 92357-41063 szt. 50 118. KTO Rosomak Prowadnik szuflady 003080 szt. 16 119. KTO Rosomak Zaciskacz pętlowy 92357-02160 szt. 16 120. KTO Rosomak Uchwyt przewodu 92355-00060 szt. 20 121. KTO Rosomak Uchwyt przewodów 67X30X38 KTO B.D szt. 25 122. KTO Rosomak Uchwyt przewodów 35X30X27 KTO B.D szt. 25 123. KTO Rosomak Uchwyt pasa PBO-WD-00-00-06 szt. 80 124. KTO Rosomak Pasek mocujący 6094-080-7020 szt. 109 125. KTO Rosomak Obejma 623966 szt. 20 126. KTO Rosomak Uchwyt przewodu 92357-01100 szt. 22 127. KTO Rosomak Pokrywa 003337 szt. 8 128. KTO Rosomak Łącznik 618241 szt. 20 129. KTO Rosomak Korek z gwintem maszynowy M 3 90839-48303 szt. 1 130. KTO Rosomak Korek z gwintem maszynowym 003626 szt. 10 131. KTO Rosomak Wyłącznik krańcowy 710850 szt. 6 132. KTO Rosomak Osłona wyłącznika 003076 szt. 5 133. KTO Rosomak Wyłącznik dwustabilny 003075 szt. 5 134. KTO Rosomak Wyłącznik krańcowy 608935 szt. 2 135. KTO Rosomak Przewód 002648 szt. 20 136. KTO Rosomak Wiązka przewodów W99 615611 szt. 1 Strona 3 z 9
137. KTO Rosomak Zespół karty obwodów 003476 szt. 1 138. KTO Rosomak Silnik sterowniczy 001187 szt. 2 139. KTO Rosomak Plecionka druciana 686-719-1000 szt. 10 140. KTO Rosomak Przewód akumulatora 615990 szt. 2 141. KTO Rosomak Przewód akumulatora 616004 szt. 2 142. KTO Rosomak Przewód akumulatora 616006 szt. 3 143. KTO Rosomak Wiązka kablowa 615987 szt. 2 144. KTO Rosomak Przewód elektryczny 186-719-1000 szt. 5 145. KTO Rosomak Przewód akumulatora 615989 szt. 2 146. KTO Rosomak Przewód akumulatora 616003 szt. 2 147. KTO Rosomak Wspornik do podtrzymywania świateł 611232 szt. 2 148. KTO Rosomak Wspornik do podtrzymywania świateł 611237 szt. 2 149. KTO Rosomak Światło stopu 187-305-0337 szt. 3 150. KTO Rosomak Czujnik pompy 610743 szt. 1 151. KTO Rosomak Tester napięcia 6 24V BGS2072 szt. 1 152. KTO Rosomak Ceownik niemetalowy 001092 szt. 5 153. KTO Rosomak Taśma metalowa 619205 szt. 4 154. KTO Rosomak Taśma metalowa 619207 szt. 4 155. KTO Rosomak Taśma metalowa 619208 szt. 4 156. KTO Rosomak Symbol znaku 002976 szt. 12 157. KTO Rosomak Znak poziomu zanurzenia 625237 szt. 2 158. KTO Rosomak Płyta opancerzona 625237 szt. 6 159. KTO Rosomak Dysza powietrza 002431 szt. 15 160. KTO Rosomak Lampa sufitowa 615609 szt. 30 161. KTO Rosomak Osłona kalamitek 12483 szt. 1000 162. KTO Rosomak Światło przeciwmgielne 687-108-0017 szt. 2 163. KTO Rosomak Zacisk akumulatora 692222-31820 szt. 12 164. KTO Rosomak Zacisk akumulatora 692222-41620 szt. 12 165. KTO Rosomak Zatrzask 608836 szt. 2 166. KTO Rosomak Radioodbiornik 612-904-0051 szt. 2 167. KTO Rosomak Blokada 000386 szt. 30 168. KTO Rosomak Zawór CPK 002352 szt. 6 169. KTO Rosomak Siatka 622362 szt. 2 170. KTO Rosomak Siatka 622296 szt. 2 171. KTO Rosomak Listwa 618952 szt. 6 172. KTO Rosomak Płyta 617971 szt. 6 173. KTO Rosomak Płyta 618132 szt. 6 174. KTO Rosomak Płyta 618462 szt. 6 175. KTO Rosomak Profil metalowy 619206 szt. 6 176. KTO Rosomak Płyta 618134 szt. 6 177. KTO Rosomak Płyta 619722 szt. 6 178. KTO Rosomak Płyta 619723 szt. 6 179. KTO Rosomak Płyta 618086 szt. 6 180. KTO Rosomak Listwa 618953 szt. 6 181. KTO Rosomak Listwa 618951 szt. 6 182. KTO Rosomak Płyta 617960 szt. 6 Strona 4 z 9
183. KTO Rosomak Listwa 618986 szt. 6 184. KTO Rosomak Płyta 617959 szt. 6 185. KTO Rosomak Listwa 618985 szt. 6 186. KTO Rosomak Listwa 618974 szt. 6 187. KTO Rosomak Płyta 617958 szt. 6 188. KTO Rosomak Listwa 618972 szt. 6 189. KTO Rosomak Płyta 617952 szt. 6 190. KTO Rosomak Listwa 618971 szt. 6 191. KTO Rosomak Płyta 617953 szt. 6 192. KTO Rosomak Listwa 618970 szt. 6 193. KTO Rosomak Listwa 618968 szt. 6 194. KTO Rosomak Płyta 617947 szt. 6 195. KTO Rosomak Płyta 618088 szt. 6 196. KTO Rosomak Listwa 619204 szt. 6 197. KTO Rosomak Listwa 618945 szt. 6 198. KTO Rosomak Płyta 618463 szt. 6 199. KTO Rosomak Płyta 618103 szt. 6 200. KTO Rosomak Płyta 618104 szt. 6 201. KTO Rosomak Płyta 618107 szt. 6 202. KTO Rosomak Płyta 618087 szt. 6 203. KTO Rosomak Listwa 618950 szt. 6 204. KTO Rosomak Płyta 618089 szt. 6 205. KTO Rosomak Listwa 618967 szt. 6 206. KTO Rosomak Płyta 617973 szt. 6 207. KTO Rosomak Płyta 618097 szt. 6 208. KTO Rosomak Listwa 618092 szt. 6 209. KTO Rosomak Płyta 617975 szt. 6 210. KTO Rosomak Listwa 618965 szt. 6 211. KTO Rosomak Płyta 617978 szt. 6 212. KTO Rosomak Płyta 618096 szt. 6 213. KTO Rosomak Płyta 618098 szt. 6 214. KTO Rosomak Płyta 618102 szt. 6 215. KTO Rosomak Płyta 618191 szt. 6 216. KTO Rosomak Listwa 618960 szt. 6 217. KTO Rosomak Listwa 618959 szt. 6 218. KTO Rosomak Płyta 617979 szt. 6 219. KTO Rosomak Listwa 618956 szt. 6 220. KTO Rosomak Płyta 623175 szt. 6 221. KTO Rosomak Listwa 618957 szt. 6 222. KTO Rosomak Płyta 618073 szt. 6 223. KTO Rosomak Listwa 619757 szt. 6 224. KTO Rosomak Płyta 618071 szt. 6 225. KTO Rosomak Listwa 619756 szt. 6 226. KTO Rosomak Płyta 618065 szt. 6 227. KTO Rosomak Listwa 618966 szt. 6 228. KTO Rosomak Płyta 618117 szt. 6 Strona 5 z 9
229. KTO Rosomak Płyta 618108 szt. 6 230. KTO Rosomak Płyta 618137 szt. 6 231. KTO Rosomak Płyta 618156 szt. 6 232. KTO Rosomak Płyta opancerzona 617563 szt. 6 233. KTO Rosomak Tulejka 618164 szt. 30 234. KTO Rosomak Łącznik 618256 szt. 8 235. KTO Rosomak Łącznik 618637 szt. 8 236. KTO Rosomak Łącznik 618187 szt. 60 237. KTO Rosomak Łącznik 618128 szt. 15 238. KTO Rosomak Łącznik 618638 szt. 5 239. KTO Rosomak Łącznik 617976 szt. 15 240. KTO Rosomak Śruba specjalna 619968 szt. 80 241. KTO Rosomak Płyta montażowa 001613 szt. 2 242. KTO Rosomak Uszczelka 692882 szt. 3 243. KTO Rosomak Uszczelka 006447 szt. 20 244. KTO Rosomak Uszczelka 92882-00040 szt. 5 245. KTO Rosomak Zamek blokujący 006321 szt. 10 246. KTO Rosomak Zamek blokujący 005503 szt. 8 247. KTO Rosomak Wskaźnik prędkości 001170 szt. 2 248. KTO Rosomak Zespół karty obwodu TCU 003413 szt. 2 249. KTO Rosomak Zawór upustowy instalacji hydraulicznej S001112 szt. 1 250. KTO Rosomak Dźwignia hamulca 003255 szt. 2 251. KTO Rosomak Przewód specjalny 608937 szt. 3 252. KTO Rosomak Zacisk pętlowy S001301 szt. 20 253. KTO Rosomak Zacisk pętlowy S001299 szt. 20 254. KTO Rosomak Osłona gumowa. S003897 szt. 8 255. KTO Rosomak Osłona gumowa S003898 szt. 10 256. KTO Rosomak Bezpiecznik automatyczny 15A 000521 szt. 10 257. KTO Rosomak Elektrozawór 001071 szt. 3 258. KTO Rosomak Elektrozawór 001142 szt. 3 259. KTO Rosomak Czujnik temperatury 001489 szt. 2 260. KTO Rosomak Wskaźnik temperatury 001176 szt. 1 261. KTO Rosomak Woltomierz 001174 szt. 1 262. KTO Rosomak Dźwignia 617335 szt. 1 263. KTO Rosomak Regulator napięcia 003471 szt. 1 264. KTO Rosomak Lusterko prawe 613918 szt. 2 265. KTO Rosomak Lusterko lewe 613906 szt. 2 266. KTO Rosomak Pióro wycieraczki 610998 szt. 6 267. KTO Rosomak Ramię wycieraczki 610999 szt. 6 268. KTO Rosomak Stopień tylny zestaw 617265 szt. 2 269. KTO Rosomak Zestaw do wymiany opon S003938 szt. 10 270. KTO Rosomak Pasek 7PK 1290 005082 szt. 10 271. KTO Rosomak Pasek 8PK 1980 002206 szt. 10 272. KTO Rosomak Światło obrysowe 609636 szt. 6 273. KTO Rosomak Światło znacznikowe obrysu 608875 szt. 6 274. KTO Rosomak Lampa notek 187-309-0011 szt. 6 Strona 6 z 9
275. KTO Rosomak Światło cofania lewe 609642 szt. 3 276. KTO Rosomak Silnik wycieraczki kierowcy 003423 szt. 2 277. KTO Rosomak Pióro wycieraczki peryskopu 611020 szt. 10 278. KTO Rosomak Dysza 001734 szt. 5 279. KTO Rosomak Wiązka W 94 615988 szt. 1 280. KTO Rosomak Napinacz paska klinowego 003272 szt. 3 281. KTO Rosomak Sworzeń kulowy lewy 002859 szt. 3 282. KTO Rosomak Sworzeń kulowy prawy 002858 szt. 3 283. KTO Rosomak Sworzeń kulowy 001603 szt. 10 284. KTO Rosomak Klin 90640-10403 szt. 4 285. KTO Rosomak Siatka 710216 szt. 3 286. KTO Rosomak Siatka 622296 szt. 3 287. KTO Rosomak Dźwignia hamulca postojowego 001865 szt. 2 288. KTO Rosomak Bezpiecznik automatyczny 100A 000523 szt. 2 289. KTO Rosomak Włącznik zapłonu 001243 szt. 2 290. KTO Rosomak Światło cofania prawe 601447 szt. 2 291. KTO Rosomak Przełącznik wielofunkcyjny 002383 szt. 2 292. KTO Rosomak Przełącznik wielofunkcyjny 002382 szt. 2 293. KTO Rosomak Silnik wycieraczki peryskopu. 004092 szt. 2 294. KTO Rosomak Przekaźnik 003324 szt. 6 295. KTO Rosomak Przekaźnik 003478 szt. 6 296. KTO Rosomak Przekaźnik 186-370-0014 szt. 6 297. KTO Rosomak Bezpiecznik 8A 1605 szt. 14 298. KTO Rosomak Bezpiecznik 10A 001606 szt. 14 299. KTO Rosomak Bezpiecznik 15A 001607 szt. 14 300. KTO Rosomak Bezpiecznik 20A 001608 szt. 14 301. KTO Rosomak Bezpiecznik 6A 001604 szt. 14 302. KTO Rosomak Wskaźnik poziomu zanurzenia 625236 szt. 14 303. KTO Rosomak Uchwyt falochronu 618721 szt. 3 304. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003855 szt. 3 305. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003850 szt. 3 306. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003848 szt. 3 307. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003845 szt. 3 308. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003846 szt. 3 309. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 003858 szt. 3 310. KTO Rosomak Przewód hydrauliczny 004118 szt. 6 311. KTO Rosomak Przewód hydrauliczny 004119 szt. 6 312. KTO Rosomak Kołnierz 004125 szt. 30 313. KTO Rosomak Płyta boczna falochronu 623375 szt. 3 314. KTO Rosomak Płyta boczna falochronu 623550 szt. 3 315. KTO Rosomak Bok falochronu 618413 szt. 3 316. KTO Rosomak Bok falochronu 618415 szt. 3 317. KTO Rosomak Płyta przednia falochronu 618408 szt. 3 318. KTO Rosomak Płyta przednia falochronu 618411 szt. 3 319. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 005070 szt. 3 320. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 005071 szt. 3 Strona 7 z 9
321. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 005067 szt. 3 322. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 005069 szt. 3 323. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 005066 szt. 3 324. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 005068 szt. 3 325. KTO Rosomak Tachometr 001171 szt. 1 326. KTO Rosomak Bezpiecznik automatyczny 50A 000522 szt. 10 327. KTO Rosomak Lusterko prawe 616597 szt. 3 328. KTO Rosomak Lusterko lewe 616598 szt. 3 329. KTO Rosomak Cylinder pneumatyczny 001096 szt. 1 330. KTO Rosomak Zabezpieczenie luku HO09, HO10 90640-10403 szt. 9 331. KTO Rosomak Przewód podgrzewania (ładowania) 686-780-0050 szt. 1 332. KTO Rosomak Pasek mocujący 094-081-0000 szt. 40 333. KTO Rosomak Zaślepka tunelu powietrza 004716 szt. 40 334. KTO Rosomak Światło boczne 608876 szt. 24 335. KTO Rosomak Dysza powietrza 04828 szt. 30 336. KTO Rosomak Pokrowiec na osprzęt do pływania 001211 szt. 5 337. KTO Rosomak Lina L=10m D=12mm 004056 szt. 4 338. KTO Rosomak Osłona przegubu 004820 szt. 20 339. KTO Rosomak Światło odblaskowe oznaczenia pojazdów wojskowych przednie (żółte) D45.26.2018-Y szt. 6 340. KTO Rosomak Antena radia pokładowego samochodowego 003157 szt. 6 341. KTO Rosomak Złącze kątowe 91900-20512 szt. 5 342. KTO Rosomak Szybkozłącze 004409 szt. 6 343. KTO Rosomak Szybkozłącze 004419 szt. 6 344. KTO Rosomak Specjalne złącze kątowe 91935-60604 szt. 6 345. KTO Rosomak Wąż 002209 m 10 346. KTO Rosomak Wąż 692980-05701 m 10 347. KTO Rosomak Rura ciśnieniowa 003981 m 50 348. KTO Rosomak Przewód hamulcowy 003559 szt. 12 349. KTO Rosomak Blok specjalny 617317 szt. 3 350. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 002195 szt. 16 351. KTO Rosomak Pokrywa luku akumulatorów gazowych 614072 szt. 8 352. KTO Rosomak Osłona luku akumulatorów gazowych 614156 szt. 5 353. KTO Rosomak Łącznik gwintowany 004124 szt. 20 354. KTO Rosomak Wyłącznik przyciskowy S000935 szt. 2 355. KTO Rosomak Szybkozłącze 003948 szt. 6 356. KTO Rosomak Szybkozłącze 003946 szt. 6 357. KTO Rosomak Szybkozłącze 003945 szt. 6 358. KTO Rosomak Specjalne złącze kątowe 91935-60604 szt. 2 359. KTO Rosomak Ciśnieniowe złącze powietrzne 003679 szt. 2 360. KTO Rosomak Przewód hamulcowy 003409 szt. 10 361. KTO Rosomak Płyta osłaniająca 615953 szt. 10 362. KTO Rosomak Przewód hamulcowy 003733 szt. 9 363. KTO Rosomak Zespół przewodu giętkiego 003883 szt. 9 364. KTO Rosomak Rura ciśnieniowa 003179 m 50 365. KTO Rosomak Przewód hamulcowy 003560 szt. 10 Strona 8 z 9
366. KTO Rosomak Blok specjalny 00617317 szt. 2 367. KTO Rosomak Punkt testowy 004009 szt. 8 368. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 002458 szt. 8 369. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 002191 szt. 8 370. KTO Rosomak Rura hydrauliczna 002193 szt. 8 Strona 9 z 9
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE** Imiona...Nazwisko... Nazwa wykonawcy ( firma )... Podstawa prawna umocowania do reprezentowania wykonawcy... 1. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 297 1 K.k. oświadczam, że w prowadzonym postępowaniu w sprawie 12/Sam/D/W/14: 1) posiadamy koncesję na prowadzenie działalności w zakresie obrotu wyrobami i technologiami o przeznaczeniu wojskowym oraz posiadamy AQAP 2130; 2) posiadamy wiedzę i doświadczenie ; 3) dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) nasza sytuacja ekonomiczna i finansowa zapewni wykonanie wyżej wymienionego zamówienia. 2. Oświadczam, że firma którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 131 e Prawa Zamówień Publicznych oraz zobowiązuje się do przestrzegania postanowień art.131g ustawy. 3. Nie należę do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy* 4. Należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy i w związku z tym składam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej* 5. Po zapoznaniu się z warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i w załącznikach do niej, akceptuję je bez zastrzeżeń..... miejscowość i data podpis osoby uprawnionej * niepotrzebne obowiązkowo skreślić ** wykonawcy występujący wspólnie składają oświadczenie każdy oddzielnie
Załącznik nr 4... (Nazwa i adres zamawiającego) OŚWIADCZENIE dotyczące grupy kapitałowej, sprawa nr 12/Sam/D/W/14 My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:...... (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy) W przypadku składania oferty przez Wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców. składając ofertę na:... (nazwa zamówienia nadana przez Zamawiającego) oświadczam, że należę* / reprezentowany przeze mnie podmiot należy* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) do której należą także następujące podmioty*: 1....; 2....; 3....; 4....; 5........, dnia...... podpis osoby upoważnionej do reprezentacji wspólnej wykonawcy/wykonawców * niepotrzebne obowiązkowo skreślić