dr n. med. Marcin Aluchna Korekty i licówki kompozytowe w codziennej praktyce Od czasu wprowadzenia do praktyki klinicznej materiały złożone, powszechnie nazywane kompozytami, przeszły niezwykłe przeobrażenie. Modyfikacje obejmują praktycznie wszystkie składniki mas kompozytowych. Skutkiem takich zmian jest uzyskanie licznych dostępnych materiałów, różniących się właściwościami, a co za tym idzie również zakresem wskazań klinicznych. W zakresie omawianych zabiegów, wykonywanych w tzw. strefie estetycznej, szczególne znaczenie znajduje klasyfikacja materiałów kompozytowych oceniająca ich właściwości optyczne. W opinii autora trwałość, odporność na działanie czynników mechanicznych i umowne środowisko jamy ustnej w znacznie większym stopniu zależy od poprawności postępowania klinicznego, a dalszej kolejności od rodzaju materiału, przy założeniu wykorzystywania współczesnych kompozytów, a te to praktycznie wyłącznie już nanohybrydy i materiał nanofilowy. Właściwa technika aplikacji, adekwatne warunki polimeryzacji oraz co nie mniej istotne technika modelowania i ostatecznego opracowania tworzywa spolimeryzowanego wywierają największy wpływ na uzyskiwany efekt ostateczny. Wskazania do wykonania korekty estetycznej obejmować mogą zarówno konieczność korekty kształtu, jak i zabarwienia. Przeciwwskazania do wykonania takiego zabiegu materiałem złożonym to oczywiście nieustannie powtarzany brak higieny, palenie tytoniu, wysoka skłonność do próchnicy oraz nadwrażliwość na składniki materiałów i sys- temów łączących. Wymienione powyżej elementy nie wyczerpują szerokiego wachlarza czynników wykluczających oraz istotnie ograniczających możliwość przeprowadzenia zabiegu materiałem złożonym lub jakiejkolwiek innej formy korekty estetycznej. Trzeba tu wyjaśnić, że za ograniczenia uważane są niemożliwe do wyeliminowania czynniki istotnie pogarszające rokowanie co do trwałości tworzywa i systemu łączącego. Trudno bowiem walczyć o estetykę białą, gdy szwankuje czerwona. Podstawą podjęcia działań jest utrwale- 44 maj/czerwiec 2014
nie zdrowia przyzębia. Tematykę przybliża artykuł doktor Agnieszki Pawlik w bieżącym numerze czasopisma Forum Stomatologii Praktycznej. Mając na uwadze trwałość, należy oceniać zarówno narażenie na działanie czynników mechanicznych i fizycznych, jak i biologicznych. Czynniki mechaniczne to obciążenia fizjologiczne i nadmierne obciążenia związane z parafunkcjami i nawykami. Trudny do zakwalifikowania jest w tym aspekcie nawyk lub po prostu przyzwyczajenie do spożywania gorących napojów, takich jak kawa czy herbata. Działanie czynnika termicznego powoduje zwiększenie objętości tworzywa kompozytowego, a uwzględniając odmienny dla większości z nich współczynnik rozszerzalności termicznej względem szkliwa powoduje generowanie znacznych naprężeń. Może to prowadzić do przerwania ciągłości. Nie od razu uwidoczni się to jako poważny defekt, znacznie częściej obserwuje się powolne manifestowanie się rys w strukturze kompozytu i podbarwień na granicy wypełnienia. Nie bez znaczenia pozostaje tu również możliwość uszkodzenia tworzywa i systemu łączącego przez esterazy śliny oraz wytwarzane przez wybrane szczepy bakterii. Podkreślane relacje między metaloproteinazami a trwałością adhezji muszą również uwzględniać wpływ, jaki wywierają metaloproteinazy powstające w przebiegu chorób przyzębia. Koło zależności pogłębia fakt, że monomery tworzywa kompozytowego modyfikują ekosystem, wpływając hamująco na rozwój Streptococcus sanguis, natomiast Streptococcus mutans i Streptococcus gordoni, uszkadzając matrycę, potęgują ryzyko wystąpienia próchnicy wtórnej, a co istotne w omawianym temacie praktycznie pogarszają estetykę wypełnień i rekonstrukcji kompozytowych. W oparciu o powyższe celowe wydaje się uwzględnienie dodatkowych elementów w badaniu pacjenta, mając na względzie prawidłowe kwalifikowanie do zabiegów z zastosowaniem materiałów złożonych, w tym wykonywanie korekt i licówek. Przed podjęciem interwencji bezwzględnie wymagane jest uzyskanie potwierdzonej podpisem pacjenta zgody na zabieg. Obowiązuje to nawet dla zabiegów nieinwazyjnych, pomimo ich w znacznej mierze odwracalnego charakteru. W przypadku prac wymagających opracowania za celowe uznaje się zaostrzenie kryteriów i szczegółowe opisanie zabiegu i jego skutków w dokumencie potwierdzającym zgodę pacjenta na zabieg. Ponieważ przyczynkiem do podjęcia przez pacjenta decyzji o zabiegu jest niejednokrotnie koincydencja kilku drobnych defektów, które dla laika do zidentyfikowania mogą być trudne, a nawet nazwania, od lekarza prowadzącego wymagana jest na tym etapie dogłębna znajomość zagadnień związanych z anatomią, morfologią i szeroko rozumianą estetyką, a także doskonała znajomość efektów optycznych, dająca możliwość modyfikowania postrzegania tworzenia iluzji. Nie mniej istotna jest perfekcyjna znajomość właściwości optycznych stosowanego tworzywa kompozytowego w połączeniu z umiejętnym nim operowaniem. Uwaga o umiejętnościach diagnostycznych i znajomości współczesnych metod terapii byłaby już truizmem, warto jednak mieć świadomość, że podjęcie opracowania pod licówkę korygującą białą plamę szkliwa bez wykluczenia skuteczności znacznie mniej inwazyjnej metody, jaką jest infiltracja, można uznać za przekroczenie zakresu wymaganej interwencji. Często oczekiwane wskazówki dotyczące zakresu preparacji to kolejna trudna kwestia, wymagająca uwzględnienia wielu dodatkowych czynników modyfikujących ostateczną decyzję. W przypadku korekt kształtu przy utrwaleniu istniejącej barwy zębów naturalnych trzeba uwzględniać przytoczone powyżej dane z wywiadu o zwyczajach żywieniowych, metodzie prowadzonych zabiegów higienicznych itd. W wielu przypadkach możliwe jest odstąpienie od preparacji tkanek twardych zęba. Szczególna jest sytuacja rozpoznania uszkodzeń pochodzenia niepróchnicowego (abrazja/erozja), kiedy to wykonanie licówki stanowi praktyczne rozwiązanie profilaktyczno- -lecznicze, chroniąc zachowane tkanki, zapobiega dalszej destrukcji. Należy pamiętać o szczególnych właściwościach, jakie oferują materiały złożone, a mianowicie o nieskończoności modyfikacji. Otwiera to drogę do postępowania wieloetapowego, co pozwala nie tylko na korygowanie niepowodzeń, naprawę uszkodzeń, ale i dynamiczne uczestniczenie w przeobrażeniu estetycznym, które może dzięki temu odbywać się techniką małych kroków. Znajduje to niejednokrotnie uzasadnienie, choć wymaga znacznie większego zaangażowania sił i środków. Przy zaobserwowanych podczas badania ubytkach szkliwa niezależnie od obecności połysku czy też jego matowej powierzchni (różnicowanie aktywności erozji) za celowe uznaje się delikatne opracowanie przy użyciu krążków ściernych i twardych gumek polerskich. Jeśli wymagane było znacznie bardziej zaawansowane opracowanie, jak to ma zazwyczaj miejsce podczas dokonywania korekty ciemnego zabarwienia, wygładzenie powierzchni krążkami i gumkami stanowi finalny etap takiego opracowania. Decyzja o wyborze odpowiedniego systemu łączącego zdeterminowana jest nadrzędnym wyborem, jakim jest preferencja odpowiedniego materiału złożonego. W praktyce klinicznej oznacza to kompleksowe stosowanie systemów kompozytowych. Określenie system uwzględnia obecność dodatkowych składników oferowanych przez producenta, takich jak żywice, dobarwiacze, dedykowane instrumenty. Forum Stomatologii Praktycznej 45
Wybór odpowiedniego kompozytu to zadanie poważne i brzemienne w skutki. Dostępne tworzywa, jak wspomniano na wstępie, optymalnie uszeregować należy według właściwości optycznych. Materiały uniwersalne o transparencji pośredniej coraz częściej wzbogacane są o dodatkowe masy charakteryzujące się większą lub jeszcze mniejszą translucencją. Masy transparentne, czyli takie, które nie modyfikują postrzeganej barwy, praktycznie nie są stosowane. Utrwalone określanie mas o większej przezierności jako masy transparentne o kolorze, jest nieprecyzyjne, ale już zwyczajowe. Wybór odpowiednich do potrzeb mas wymaga znajomości tworzywa kompozytowego i umiejętności analizy właściwości optycznych postrzeganych obiektów zębów. W określonych przypadkach niezbędne będzie odtworzenie charakterystycznych efektów, a u innych pacjentów naturalną estetykę uda się odtworzyć wyłącznie jedną masą i to w jednym zabarwieniu. Zależność kształtu, faktury oraz korelacja zabarwienia i stopnia transparencji została w doskonały sposób opisana w wielu podręcznikach z zakresu estetyki stomatologicznej, dlatego warto skupić się na niuansach pracy kompozytami w odniesieniu do przytaczanych zdjęć przypadków klinicznych. Przypadek 1. Przebarwione i nieszczelne wypełnienia w zębach 12 i 11 zakwalifi kowano do wymiany (zdj. 1). Zakres uszkodzeń ukazał się dopiero po całkowitym usunięciu materiału kompo- zytowego. Dodać należy, że z powodu utraty szczelności konieczne było usuniecie całości kompozytu i opracowanie ubytków próchnicy wtórnej (zdj. 2). Uzyskany kształt przypomina zęby sopelkowe, istotną różnicą jest jednak rodzaj tkanki, z jaką będzie się łączyć materiał rekonstrukcji. Oceniając kolorystykę i przezierność zębów sąsiednich, podjęto decyzję o zastosowaniu materiału o jednym stopniu przezierności i wyłącznie jednym kolorze. Iluzja cieniowania wywołana jest przebijaniem naturalnego koloru przez cieńszą w rejonie centralnym przydziąsłowo warstwę materiału kompozytowego (zdj. 3). Efekt ostateczny został zaakceptowany przez pacjentkę (zdj. 4). Prezentowany przypadek pokazuje, jak wielkie znaczenie ma odtworzenie prawidłowej bryły korony zęba. Zdj. 1 Zdj. 2 Zdj. 3 Zdj. 4 46 maj/czerwiec 2014
Przypadek 2. Powodem kompleksów pacjentki był niewłaściwy kształt siekaczy centralnych i diastema (zdj. 5 i 6). Korekta tremy centralnej, czyli diastemy, u młodej pacjentki przeprowadzona została z zastosowaniem trzech kolorów materiału kompozytowego w dwóch stopniach przezierności zębina i szkliwo. Obraz pokazuje całkowicie niewidoczny charakter warstwowy tej aplikacji, przy relatywnie znacznie trudniejszej technice aplikacji materiału (zdj. 7). Zdj. 5 Przypadek 3. U pacjenta z parafunkcją typu d/c (ang. dens corpus alienum) oraz palącego podjęto rekonstrukcję kształtu i częściowego domknięcia diastemy (zdj. 8). W tym przypadku zastosowano dwa kolory mas o pośredniej transparencji (zdj. 9). W odróżnieniu od przypadku 1., nie dokonano żadnego opracowania. Natomiast od przypadku 2. omawiany różni się obecnością dość rozległych uszkodzeń niepróchnicowego pochodzenia. Istotne dla trwałości estetycznej było wymodelowanie całej powierzchni wargowej odbudowywanych zębów jednoczasowo z uwzględnieniem mieszania mas kompozytowych i jednoczasowej polimeryzacji całej licówki. Zdj. 6 Zdj. 7 Przypadek 4. Pacjentka po ponownym leczeniu endodontycznym i próbie wybielania wewnątrzkomorowego zgłosiła się w celu określenia możliwych warunków wykonania rekonstrukcji z przywróceniem naturalnego zabarwienia zęba 21 (zdj. 10). Propozycje ponowienia próby wybielania pacjentka odrzuciła, powątpiewając w jej skuteczność. Usunięto w całości stare wypełnienie (zdj. 11). Za celowe uznano wzmocnienie zachowanych tkanek korony klinicznej wkładem standar- Zdj. 8 Zdj. 9 Forum Stomatologii Praktycznej 47
dowym i materiałem konstrukcyjnym. Po osadzeniu wkładu jego jasna barwa istotnie podniosła walor jasność, nie wyczerpując jednak zagadnienia zgodności barwy (zdj. 12). Kolejny etap to naniesienie niewielkiej ilości materiału o przezierności zębiny. Obserwowane w zębach naturalnych białawe podbarwienia stanowiły klucz do uzyskania odpowiedniej kolorystyki, przy założeniu odstąpienia od dalszej preparacji zachowanych tkanek. Naniesienie białego opakera upodobniło rekonstrukcje do zębów pacjentki (zdj. 13). Nałożona cieniutka warstwa szkliwa umożliwiła uzyskanie pożądanej faktury przy zachowaniu porównywalnej z jednoimiennym zębem wypukłości korony (zdj. 14). Miało to istotne znaczenie przy uwzględnieniu nieprawidłowego ustawienia zęba 12. Ceną odstąpienia od opracowania jest zachowanie nieznacznie ciemniejszego rąbka w rejonie przydziąsłowym (zdj. 15). Zdj. 10 Przypadek 5. Pacjent zgłosił się w celu korekty istniejącego rozległego wypełnienia w zębie 21 (zdj. 16). W oparciu o istniejące wypełnienie wykonano indeks silikonowy, a następnie z wykorzystaniem mas Zdj. 11 Zdj. 12 Zdj. 13 48 maj/czerwiec 2014
Zdj. 14 Zdj. 15 Zdj. 16 zębinowych, szkliwnych oraz białego dobarwiacza i tworzywa o zwiększonej przezierności transamber wykonano rekonstrukcję (zdj. 17 i 18). W tym przypadku za kluczowe dla uzyskania naturalnego dla tego pacjenta wyglądu uznać należy odtworzenie kształtu i faktury oraz odtworzenie charakterystycznych białych plamek. Przypadek 6. Zdj. 17 Zdj. 18 Życzeniem pacjentki było zamknięcie trem i rozjaśnienie zabarwienia zębów (zdj. 19). Pewnym utrudnieniem była zdiagnozowana parafunkcja. Ustalono zastosowanie materiału kompozytowego, odstępując od opracowania powierzchni zębów. Poważnym wyzwaniem była jednak wielkość przestrzeni do zamknięcia przy obserwowanej wysokości koron klinicznych. Zabieg przeprowadzono jednoczasowo z zastosowaniem materiału o jednym stopniu transparencji (zdj. 20). Wizyta kontrolna wykazała uszkodzenia kompozytu na zębach 13, 12 i niewielki defekt zęba 22 (zdj. 21). Jak jednak wspomniano, największą zaletą materiałów kompozytowych jest łatwość dokonywania korekt i napraw. Po usunięciu wszelkich uszkodzeń i opracowaniu ostatecznym Forum Stomatologii Praktycznej 49
pacjentka organoleptycznie weryfi kowała jakość opracowania powierzchni (zdj. 22). Jak pokazuje zdjęcie wykonane z boku, kształt korony 23 jest raczej niezadowalający (zdj. 23), jednak widok z przodu pokazuje w pełni akceptowalny efekt (zdj. 24). Zaakceptowanie przez pacjentkę miało szczególne znaczenie w aspekcie jej profesjonalnego wykształcenia, albowiem to z wykształcenia dentystka. Zdj. 19 Przypadek 7. Pacjentka zgłosiła się z prośbą o rozjaśnienie zęba 11. W jej odczuciu był wyraźnie ciemniejszy od zęba jednoimiennego (zdj. 25). Nieznacznie ciemniejsze zabarwienie dla pacjentki istotnie potęgowane było subtelnym cofnięciem zęba w łuku i słabszą ekspozycją na światło. Dodatkowo efekt pogłębiał kolor ceramiki na moście PMF po stronie prawej. W uzgodnieniu z pacjentką dokonano minimalnej preparacji, nie zacierającej nawet naturalnej morfologii powierzchni szkliwa (zdj. 26). Po wytrawieniu nim aplikacji systemu łączącego zaaplikowano cienką warstwę masy zębinowej (zdj. 27), a następnie masy szkliwnej. Obramowanie z masy szkliwnej w kolorze białym istotnie zmodyfikowało odczucie jasności wykonanej licówki (zdj. 28). Modelowanie mas szkliwnych prowadzono ze szczególnym zwróceniem uwagi na morfologię powierzchni (zdj. 29 i 30). Zdj. 20 Zdj. 21 Przypadek 8. Pacjentka zgłosiła się z prośbą o określenie warunków korekty wyglądu zębów w odcinku przednim szczęki i żuchwy. Obecność materiału kompozytowego utrudniała ocenę naturalnego ustawienia zębów i zasięgu wcześniejszych interwencji (zdj. 31). Ustalone wcześniej wykonanie rekonstrukcji kompozytowych stało się teraz poważnym wyzwaniem (zdj. 32). Przy zastosowaniu metody za- Zdj. 22 50 maj/czerwiec 2014
Zdj. 23 Zdj. 24 proponowanej przez Hugo, w pierwszej kolejności uformowano materiał odtwarzający powierzchnie styczne (zdj. 33). Zabieg obejmował jednoczasowe wykonanie korekty w sześciu zębach w szczęce. Korekta kształtu zębów w żuchwie rozłożona została na dwa etapy (zdj. 34). Po zakończeniu zabiegu efekt uznano za całkowicie zadowalający (zdj. 35). Pogodny uśmiech pacjentki przy wejściu na wizytę kontrolną potwierdza celowość podjętej terapii (zdj. 36). I choć dla lekarzy to dopiero model/ makieta, dla wielu pacjentów stanowi jednak w pełni zadowalające rozwiązanie. Pamiętać jednak należy o szczegółowym powiadomieniu pacjenta o właściwościach tworzywa i ewentualnych metodach alternatywnych. Prezentowane przypadki nie pozwalają na ukazanie wszystkich aspektów pracy kompozytami. Być może ułatwią jednak orientację i postępowanie na etapie doboru właściwego rodzaju masy kompozytowej i tworzenia naturalnej charakteryzacji. Zdj. 25 Zdj. 26 Zdj. 27 Zdj. 28 Forum Stomatologii Praktycznej 51
Zdj. 29 Zdj. 30 Zdj. 31 Zdj. 32 Zdj. 33 Zdj. 34 Zdj. 35 Zdj. 36 Piśmiennictwo dostępne w redakcji dr n. med. Marcin Aluchna Absolwent I Wydziału Lekarskiego Oddziału Stomatologicznego Akademii Medycznej w Warszawie. Zdobył specjalizację I stopnia w stomatologii ogólnej oraz specjalizację II stopnia w stomatologii zachowawczej. W latach 2002 2008 pracownik Zakładu Stomatologii Zachowawczej WUM. Obecnie Starszy Wykładowca w Zakładzie Propedeutyki i Profilaktyki Stomatologicznej, współpracownik Działu Kształcenia Podyplomowego WUM. Członek Rady Naukowej Fundacji Odtworzenia Tura Polskiego.Jest autorem licznych artykułów i wystąpień podczas szkoleń i konferencji. Praktyka Prywatna od 1986. 52 maj/czerwiec 2014