WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ WFOŚiGW W ŁODZI DOTACJI W FORMIE CZĘŚCIOWEJ SPŁATY KAPITAŁU KREDYTU BANKOWEGO DLA WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ w ramach Program dla przedsięwzięć w zakresie ochrony powietrza dla osób fizycznych oraz wspólnot mieszkaniowych - dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych przeznaczonych na realizację zadań w zakresie poprawy efektywności cieplnej budynków mieszkalnych [wspólnota mieszkaniowa] Nazwa zadania (1): Pełna nazwa Wnioskodawcy: Wniosek (2) pierwotny aktualizacja Poniższe pola wypełnia pracownik Funduszu Nr wniosku Nr sprawy Data wpływu Data rejestracji Wnioskowana kwota kredytu Podpis i pieczątka pracownika Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi ul. Łąkowa 11, 90-562 Łódź tel.: +48 42 663 41 00, fax: +48 42 639 51 21 e-mail: fundusz@wfosigw.lodz.pl, www.wfosigw.lodz.pl Telefony kontaktowe: 42 66 34 168/180 Strona 1 z 6
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU Prosimy o wypełnienie wszystkich pól we wniosku pismem maszynowym lub komputerowym oraz parafowanie każdej ze stron wniosku i załączników przez osobę sporządzającą wniosek lub osobę upoważnioną do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy. 1. Wniosek oraz jego załączniki powinny zostać wydrukowane lub skserowane dwustronnie. 2. Składane dokumenty winny być aktualnie datowane, podpisane i opieczętowane przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy i opieczętowane pieczątką firmową. Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych. Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów winny być obustronnie poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione. 3. Załączniki powinny być ułożone w kolejności wymienionej we wniosku oraz zaparafowane na każdej stronie. 4. należy wkładać stron wniosku w koszulki oraz używać zszywek. 5. W przypadku nie wypełnienia przez Wnioskodawcę, któregokolwiek z pól wniosku, należy wpisać dotyczy lub postawić znak -. 6. Należy używać formatu liczb 0,00 zł (np. 1.227.009,00 zł). W przypadku dokumentów zapisanych w formacie Excel należy używać formatu liczb 0,00, a kolejne cyfry wpisywać bez odstępu i kropek. 7. Wzór harmonogramu rzeczowo-finansowego jest zapisany w formacie Excel, zawiera on formuły sumujące poszczególne pozycje. Wypełnianie harmonogramu należy zacząć od uzupełnienia pól dotyczących poszczególnych lat, tak aby koszty zostały zsumowane w pozycji Ogółem. Następnie należy wypełnić kolumnę Koszty poniesione do dnia złożenia wniosku w Banku w przypadku gdy dotyczy ona wniosku. Prawidłowo wypełniony harmonogram zostanie automatycznie uzupełniony w pozostałych polach. 8. Wzór oświadczenia o zapewnieniu pełnego zbilansowania kosztów zadania i wskazaniu źródeł ich finansowania jest zapisany w formacie Excel. Zawiera on formuły sumujące poszczególne pozycje. Wypełnianie oświadczenia należy zacząć od uzupełniania wierszy nr 1, 2a, 2b dla poszczególnych lat, tak aby koszty zostały zsumowane w pozycji Razem w latach, Razem oraz Koszt całkowity zadania. Prawidłowo wypełnione oświadczenie zostanie automatycznie uzupełnione w polach dotyczących procentowego zaawansowania środków. 9. W przypadku aktualizacji wniosku o udzielenie dofinansowania należy w pkt 8 odpowiednio znakiem X zaznaczyć załączane do aktualizacji dokumenty, a gdy stosowny dokument został załączony do wniosku pierwotnego i nie jest składany ponownie - należy wpisać WP. I N F O R M U J E M Y, I Ż W N I O S K I N I E K O M P L E T N E L U B Z Ł O Ż O N E N A N I E W Ł A Ś C I W Y C H Strona 2 z 6
F O R M U L A R Z A C H N I E B Ę D Ą R O Z P A T R Y W A N E! 1. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1.1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z: Regulaminem udzielania przez WFOŚiGW w Łodzi dotacji w formie dopłat do oprocentowania oraz dokonywania częściowych spłat kapitału kredytów bankowych, Programem dla przedsięwzięć w zakresie ochrony powietrza dla osób fizycznych oraz wspólnot mieszkaniowych - dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych przeznaczonych na realizację zadań w zakresie poprawy efektywności cieplnej budynków mieszkalnych, Instrukcją wypełniania wniosków, i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 1.2. Zobowiązuję się do niezwłocznego, bieżącego informowania Funduszu o wszystkich okolicznościach mogących mieć wpływ na zmiany wniosku o dofinansowanie, a także na przebieg realizacji przedmiotowego zadania. 1.3.1 Oświadczam, że udzielenie zamówień, w całości lub w części finansowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi, nastąpi/ło w trybie przepisów o zamówieniach publicznych * 1.3.2 Oświadczam, że do wyboru Wykonawców lub Dostawców dóbr i usług realizujących zadanie objęte wnioskiem nie znajdują zastosowania przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych. Biorąc powyższe pod uwagę: a) zobowiązuję się do dokonania ich wyboru z zachowaniem zasad konkurencji, gwarantując realizację zadania w sposób efektywny, oszczędny i terminowy * b) informuję, że ich wyboru dokonałem/łam z zachowaniem zasad konkurencji, gwarantując realizację zadania w sposób efektywny, oszczędny i terminowy * 1.4 Oświadczam, że zawarte we wszystkich częściach przedłożonego do Funduszu wniosku informacje są prawdziwe i pełne. W przypadku złożenia nieprawdziwych lub niepełnych informacji, wykorzystania dofinansowania niezgodnie z przeznaczeniem, nie osiągnięcia zamierzonego efektu rzeczowego i ekologicznego, dokonam zwrotu udzielonego dofinansowania w całości wraz z należnymi odsetkami i karami. 1.5 Oświadczam, że są mi znane przesłanki odpowiedzialności karnej za przedłożenie oświadczeń stwierdzających nieprawdę lub przedłożenie nierzetelnego dokumentu dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Łodzi, wynikające z art. 297 1 i 2 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. nr 88, poz. 553 z późn. zmianami). 1.6 W sytuacji gdy złożone przeze mnie oświadczenia we wniosku o dofinansowanie okażą się nieprawdziwe lub nierzetelne zobowiązuję się do naprawienia wszelkich szkód, które poniesie z tego tytułu Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi. 1.7 Oświadczam, iż na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymiany danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. 2002 r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530), upoważniam WFOŚiGW w Łodzi do pozyskiwania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedziba w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskiwania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. * niepotrzebne skreślić Podpisy i pieczątki osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy PRZED WYPEŁNIENIEM WNIOSKU NALEŻY ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJĄ WYPEŁNIANIA WNIOSKÓW ORAZ PRZYPISAMI KOŃCOWYMI Strona 3 z 6
2. Dane Wnioskodawcy Adres siedziby Wnioskodawcy 2.1. Miejscowość 2.2. Kod pocztowy 2.3. Ulica i nr 2.4. Gmina i Powiat 2.5. NIP 2.6. REGON 2.7. PKD 2.8. Adres korespondencyjny 2.9. Telefon 2.10. Fax 2.11. Strona www 2.12. e-mail 3. Przedstawiciel Wnioskodawcy wyznaczony do roboczych kontaktów z Funduszem Imię i Nazwisko Stanowisko służbowe Telefon e-mail Sprawy merytoryczne 3.1. 3.2 3.3. 3.4. Sprawy finansowe 3.5. Skarbnik / Główny Księgowy (3) 3.6. 3.7. 4. Koszt całkowity zadania i wnioskowana kwota dofinansowania (4) PLN % 4.1. Planowany koszt całkowity zadania (5) 100 4.2. Wnioskowana kwota kredytu (6) 5. Lokalizacja zadania 5.1. Ulica 5.2. Nr domu 5.3. Nr lokalu 5.4. Miejscowość 5.5. Gmina 5.6. Powiat 6. Wybór Wykonawców lub Dostawców (2) 6.1. Czy na dzień składania wniosku dokonano wyboru Wykonawcy lub Dostawcy zgodnie z Ustawą Prawo Zamówień Publicznych lub z zachowaniem zasady konkurencji? 6.2. Czy na dzień składania wniosku podpisano umowę z Wykonawcą lub Dostawcą? Tak W części dotyczy 7. Rozliczenie podatku VAT 7.1. Czy Wnioskodawca jest podatnikiem podatku VAT (2) Tak 7.2. Czy Wnioskodawca ma prawną możliwość odliczenia podatku VAT przy realizacji powyższego zadania (4) 7,3. W związku z powyższymi informacjami należy wskazać czy koszt całkowity zadania podany we wniosku o dofinansowanie z Funduszu jest w kwotach (2) Tak brutto netto 8. Procentowy udział powierzchni wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej (7,8) m 2 % Strona 4 z 6
8.1. Powierzchnia budynku ogółem 100 8.2. Powierzchnia budynku wykorzystana na prowadzoną działalność gospodarczą 9. Informacja dotyczące dofinansowania zadania ze środków UE lub innych funduszy zagranicznych 9.1. Zadanie jest współfinansowane lub planuje się dofinansowanie ze środków UE lub innych funduszy zagranicznych (2) Tak (9) 9.2. Data decyzji/planowanej decyzji o dofinansowaniu ze środków UE lub innych funduszy zagranicznych 9.3. Numer i data umowy o przyznanie pomocyze środków UE lub innych funduszy zagranicznych 9.4. Koszt całkowity zadania w umowie o dofinansowanie jest zgodny z wnioskiem Tak (10 ) o dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Łodzi (2) 9.5. Zaistniałe rozbieżności kosztów wynikają z: (2) -umowa o przyznanie pomocyw ramach działania Podstawowe usługi dla gospodarki i ludności wiejskiej objętego PROW została zawarta na podstawie wartości kosztorysowych inie zawarto jeszcze aneksu do umowy o przyznanie pomocy uwzględniającego koszty zadania wynikające z podpisanej umowy z Wykonawcą lub Dostawcą - inne przyczyny (podać jakie): 9. Załączniki do Wniosku (2) Tak Wnioskodawca dotyczy Wypełnia pracownik Funduszu 10.1. Harmonogram rzeczowo-finansowy zadania (wg wzoru) 10.2. Karty planowanego efektu rzeczowego i ekologicznego zadania (wg wzoru) 10.3. Oświadczenie o zapewnieniu zbilansowania kosztów zadania i wskazaniu źródeł ich finansowania (wg wzoru) 10.4. Uchwała odpowiedniego organu o zaciągnięciu kredytu 10.5. Prawomocne i aktualne pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót ( z klauzulą ostateczne lub bez zastrzeżeń ) 10.6. Inne decyzje administracyjne (prawomocne i aktualne) 10.7. Umowy z Wykonawcami lub Dostawcami / Kosztorys 10.8. Audyt energetyczny wraz z opinią dotyczącą planowanego efektu ekologicznego zadania objętego niniejszym wnioskiem (11) 10.9. Dokumentacja techniczna/wyciąg z projektu budowlanego (tzn. pierwsza strona, wstęp, opis projektu) 10.10. Oświadczenie Wnioskodawcy o zgodności danych (wg wzoru) 10.11. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (wg wzoru) 10.12. Aktualne (uwzględniające ostatni okres rozliczeniowy) zaświadczenie z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska 10.13. Zaświadczenie o wywiązywaniu się z uiszczania wymierzonych administracyjnych kar pieniężnych za przekroczenie lub naruszenie wymogów ochrony środowiska-w przypadku ich naliczenia 10.14. Dokumenty potwierdzające wybór osób reprezentujących Wnioskodawcę 10.15. Pełnomocnictwa, upoważnienia, inne 10.16. Statut 10.17. Inne dokumenty wynikające ze specyfiki zadania (wymienić jakie np. mapa, dokumentacja zdjęciowa): a) b) Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji zamieszczonych we wniosku Strona 5 z 6
Data sporządzenia wniosku Podpisy i pieczątki osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy Pieczątka nagłówkowa Wnioskodawcy Podpis i pieczątka Gł. Księgowego/Skarbnika/innych osób odpowiedzialnych za finanse Wnioskodawcy Przypisy końcowe 1. Nazwa powinna być możliwie zwięzła, jasno określająca zakres zadania, identyfikująca obszar i ewentualny etap realizacji zadania wnioskowanego do objęcia dofinansowaniem. W przypadku wniosków współfinansowanych ze środków UE lub innych funduszy zagranicznych nazwa zadania powinna być spójna z nazwą Projektu. 2. Właściwą odpowiedź zaznaczyć znakiem X. 3. właściwe skreślić. 4. Koszt całkowity zadania, koszty niekwalifikowane i kwalifikowane powinny być zgodne z Programem Priorytetowym dla przedsięwzięć w zakresie ochrony powietrza dla osób fizycznych oraz wspólnot mieszkaniowych - dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych przeznaczonych na realizację zadań w zakresie poprawy efektywności cieplnej budynków mieszkalnych 5. Koszt całkowity zadania powinien zostać realnie oszacowany i dokładnie odzwierciedlać kwoty wynikające m.in. z: kosztorysów, umów z Wykonawcami lub Dostawcami, z analizy rynku. Koszt całkowity zadania to suma kosztów kwalifikowanych i niekwalifikowanych zadania. 6. Wnioskowana kwota winna być zgodna z Programem Priorytetowym dla przedsięwzięć w zakresie ochrony powietrza dla osób fizycznych oraz wspólnot mieszkaniowych - dotacje na częściowe spłaty kapitału kredytów bankowych przeznaczonych na realizację zadań w zakresie poprawy efektywności cieplnej budynków mieszkalnych 7. W przypadku gdy w budynku mieszkalnym poddawanym termomodernizacji prowadzona jest działalność gospodarcza na powierzchni do 50 % powierzchni danego budynku - wartość kosztów kwalifikowanych w ramach niniejszego Programu ulega proporcjonalnemu obniżeniu o wielkość wynikającą z procentowego udziału powierzchni zajętej pod działalność gospodarczą. 8. W przypadku gdy w obiekcie poddawanym termomodernizacji prowadzona jest działalność gospodarcza na powierzchni powyżej 50 % powierzchni danego budynku dotacja nie przysługuje. 9. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi Tak należy do wniosku załączyc umowę dofinansowanie ze środków UE lub innych funduszy zagranicznych wraz z aneksami. 10. W przypadku rozbieżności kosztów całkowitych należy wypełnić tabelę poniżej 11. Dla zadań z dziedziny Ochrona powietrza (OA). Dopuszcza się, w przypadku posiadania audytu bez stosownej opinii o której mowa, przedłożenie jej w formie osobnego dokumentu. W przypadku inwestycji dla których audyt nie jest wymagany, dopuszcza się możliwość dołączenia audytu uproszczonego lub bilansu cieplnego. Strona 6 z 6