USA są drugim po Norwegii krajem wydającym najwięcej na zdrowie ze środków publicznych - roczne wydatki na ten cel w tym roku w przeliczeniu na głowę mieszkańca wyniosły 7290 dolarów. Amerykański system ochrony zdrowia, to system w fazie transformacji. Wielomiesięczna walka o kształt reformy zdrowotnej zakończyła się niedawno. Akt prawny The Affordable Health Care for America" rozpoczął swoje życie. Niektórzy wróżą, że jest to pyrrusowe zwycięstwo demokratów. Warto pamiętać, że wspomniany akt prawny przeszedł przez Izbę Reprezentantów zaledwie siedmioma głosami, przy jednocześnie 60-proc. poziomie negatywnych opinii wyrażanych przez Amerykanów. Wszyscy kongresmeni republikańscy wraz z 34 demokratami zagłosowali na nie". Największy problem z głosowaniem mieli tzw. nowi kongresmeni demokratyczni wybrani w ostatnich wyborach. Stawali przed dylematem czy głosować tak jak chcą wyborcy, czy jak chce partia i ryzykować przegraną w najbliższych wyborach. Warto przyjrzeć się, co ta reforma przyniesie, ale ważne jest również jej tło historyczne. Ile kosztuje zdrowie 1 / 9
W 2007 r. całkowite wydatki na zdrowie stanowiły 16 proc. PKB Stanów Zjednoczonych, a blisko połowa z tego (45 proc.) były to wydatki publiczne. Roczne wydatki na zdrowie w tym roku w przeliczeniu na głowę mieszkańca wyniosły 7290 dolarów (inny kraj na liście najwięcej wydających na zdrowie to Norwegia ze znacznie mniejszymi wydatkami, w wysokości 4763 dolarów na mieszkańca). Warto również pamiętać, że USA są drugim po Norwegii krajem wydającym najwięcej na zdrowie ze środków publicznych: Medicare kosztował budżet państwa w 2007 r. 440 mld dolarów, łączne wydatki na systemy Medicaid opłacane z własnych budżetów stanowych w 2008 r. zamknęły się kwotą 204 mld dolarów. Fundusz SCHIP kosztował w 2007 r. amerykańskich podatników 5 mld dolarów. Nie jest więc prawdą powtarzane przez wielu twierdzenie, że amerykańska opieka medyczna jest całkowicie prywatna. Z wyjątkiem funduszy Medicare i Medicaid Stany Zjednoczone nie mają jednego powszechnego systemu opieki zdrowotnej. Odpowiedzialność za własne zdrowie spoczywa na obywatelach lub znacznie częściej na pracodawcach kupujących dla swoich pracowników prywatne ubezpieczenia zdrowotne lub tzw. plany zdrowotne w instytucjach HMO (health maintenance organization). Komu potrzebna reforma Głównym celem wprowadzanej reformy jest zahamowanie gwałtownego wzrostu kosztów opieki medycznej obserwowanej w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich lat, zwłaszcza wobec nasilającego się zjawiska starzenia społeczeństwa. W Ameryce, gdzie postulaty suwerenności jednostki i zachowań wolnorynkowych są dla 2 / 9
społeczeństwa bardzo istotne, nie ma nawet szans na powołanie jednego narodowego ubezpieczyciela, który obok instytucji prywatnych konkurowałby o klienta. Przez wiele miesięcy trwała walka o jego powołanie, ale ta propozycja nie została poparta nawet przez demokratów i nie weszła do uchwalonej ustawy przede wszystkim ze względu na koszty związane z jego wprowadzeniem i doświadczeniem, że instytucje rządowe nie dbają o efektywne zarządzanie pieniędzmi podatników. Reforma w hasłach wygląda bardzo pięknie i jest bardzo prokosumencka, proobywatelska i skierowana do ludzi, których nie stać na najlepsze na świecie, ale bardzo drogie leczenie. Jej założenia jak hasła łatwo wpadają w ucho: zahamowanie długoterminowego wzrostu kosztów opieki medycznej; zabezpieczenie rodzin przed bankructwami spowodowanymi kosztami leczenia; gwarancja wyboru lekarza i ubezpieczenia; inwestycje w profilaktykę i zdrowy tryb życia; poprawa bezpieczeństwa pacjenta i jakości opieki; zapewnienie tańszej i odpowiedniej jakościowo opieki dla wszystkich Amerykanów; utrzymanie ubezpieczenia po zmianie lub stracie pracy; zniesienie barier w zakupie ubezpieczenia przez osoby chore. Co daje reforma Obecnie około 62 proc. Amerykanów ma wykupione przez swoich pracodawców prywatne ubezpieczenie zdrowotne, a jedynie 9 proc. kupuje je samodzielnie. Reforma poprawi ich sytuację wobec towarzystw ubezpieczeń, które często stosowały praktyki wręcz zbójeckie. Zapisy reformy Obamy ograniczają możliwości odmowy objęcia ochroną osób chorych, a co najważniejsze zakazują rozwiązywania umowy, gdy ubezpieczony poważnie zachorował, co było dosyć powszechną praktyką. Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne mają kłaść silniejszy nacisk na usługi związane z profilaktyką i promocją zdrowych zachowań. 3 / 9
Według danych za 2007 r. 15,3 proc. populacji nie miało wykupionego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i jednocześnie ze względu na zbyt młody wiek lub zbyt wysokie zarobki nie kwalifikowało się do żadnego z systemów publicznych. Nie byli ubezpieczeni bardzo często ze względu na własny wybór, a pieniądze, które powinni przeznaczyć na ubezpieczenie znajdowały inne zastosowanie. Reforma Obamy wprowadza ubezpieczenie o minimalnym zakresie - opcję podstawową, którego cena będzie kontrolowana przez państwo i musi być oferowane przez wszystkie towarzystwa ubezpieczeń. A w przyszłości ma powstać giełda ubezpieczeń zdrowotnych", z łatwym dostępem dla wszystkich, co pozwoli na łatwiejsze porównanie i wybór ubezpieczenia za odpowiadającą cenę; jest to działanie mające zwiększyć konkurencję między firmami. Reforma wprowadza ulgi podatkowe dla osób indywidualnych i małych firm wykupujących ubezpieczenie dla pracowników, lecz z bardzo restrykcyjnymi ograniczeniami. Koszty reformy Prezydent Obama zapewniał przed uchwaleniem ustawy, że przyniesie ona długofalowe korzyści dla finansów Stanów Zjednoczonych i ograniczy wzrost kosztów, a republikanie, jako opozycja, przedstawiali swoje wyliczenia, które przeczyły tej tezie. Niestety, wydaje się, że prognozy republikanów dla budżetu amerykańskiego są bliższe prawdy, a nawet zbyt optymistyczne. 4 / 9
Główny aktuariusz Medicare i Medicaid, osoba nie związana ze środowiskiem opozycji republikańskiej, Richard S. Foster ogłosił, że cele dotyczące objęcia większej grupy Amerykanów zostaną pewnie zrealizowane, lecz wzrost wydatków na zdrowie w latach 2010-2019 będzie wyższy niż przewidywany przy obowiązywaniu poprzednich uregulowań prawnych. Medicaid (ubezpieczenie dla osób ubogich) obejmie ochroną dzięki reformie dodatkowe 16 mln obywateli, lecz jednocześnie taka sama liczba nieubezpieczonych zostanie zmuszona do zakupu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, których posiadanie będzie obowiązkowe. W najbliższych 10 latach podatnicy dopłacą tym prawie ubogim" osobom do ubezpieczenia około 447 mld dolarów. W British Medical Journal" przypomniano reformę przeprowadzoną w 2006 r. w stanie Massachusetts, będącą przykładem reformy Obamy na mniejszej populacji. Eksperci zauważają, że koszty opieki wzrosły w pierwszych dwu latach o 15 proc., dwukrotnie więcej niż w reszcie kraju, gdzie zmiany nie były wprowadzane. Ponadto według prognoz w 2019 r. nadal 23 mln ludzi pozostanie nieubezpieczonych, co da następne 36 mld dolarów obciążających budżety szpitali publicznych i prywatnych działających non-for-profit, ze względu na konieczność udzielenia im pomocy w stanach zagrożenia życia pacjentów. 5 / 9
Dla kogo najwyższe koszty Według różnej metodologii wyliczeń od 60 do 80 proc. miejsc pracy w gospodarce Stanów Zjednoczonych jest tworzonych przez małe i średnie przedsiębiorstwa. Są one głównym motorem napędowym tej gospodarki. A obecna reforma, to według wyliczeń republikanów przede wszystkim obciążenie małych i średnich przedsiębiorstw, na które został nałożony obowiązek wykupienia lub współfinansowania ubezpieczeń dla pracowników i ich rodzin. Jest to dodatkowy wydatek tych firm w wysokości 153,5 mld dolarów, czyli de facto podatki - obowiązkowe obciążenia wzrastają zależnie od stanu do poziomu 45-50 proc. W planie Obamy jest zapisane, że każdy pracodawca, bez względu na sytuację finansową, zatrudniający więcej niż 17 pracowników, i którego nie stać na sfinansowanie 72,5 proc. składki dla pracownika lub w przypadku pracowników posiadających rodziny 65 proc. składki ubezpieczenia, uznanego za wystarczające", zostanie obciążony 8-proc. podatkiem. Z drugiej strony firma uzyska prawo do dotacji związanych z oferowanymi ubezpieczeniami w pełnej wysokości, jeżeli nie zatrudnia więcej niż 10 pracowników, którzy zarabiają nie więcej niż 20 tys. dolarów rocznie. Jeżeli pracodawca zaoferuje ubezpieczenie, które zostanie uznane za niewystarczające (często przez niedopatrzenie) będzie płacił karę 100 dolarów za dzień za pracownika aż do momentu, kiedy naprawi ten błąd. 6 / 9
Ciekawe jest, że o tym, które ubezpieczenie jest wystarczające, będzie decydować specjalnie powołana agencja rządowa. Aby opłacić funkcjonowanie tej agencji opodatkowano dodatkowo wszystkie ubezpieczenia zdrowotne, czyli obciążono każdego podatnika. W planie Obamy zapisano również, że nie wolno przedsiębiorcy obniżyć wynagrodzenia dla pracowników, aby wygospodarować środki na sfinansowanie składek zdrowotnych. Wielkie koncerny zapłacą za reformę systemu opieki zdrowotnej jeszcze więcej, ale mają lub powinny mieć zapasy pozwalające udźwignąć ten ciężar. W prasie amerykańskiej pojawiają się doniesienia z wyliczeniami dużych firm, jak reforma wpłynie na ich sytuację finansową. Reforma rozłożona w czasie Wszystkie zmiany zaproponowane przez reformatorów nie wchodzą w życie od razu, są rozłożone w czasie na cztery lata, czyli do następnej kadencji prezydenckiej. Już od tego roku zostanie wprowadzony jeden najsensowniejszy element tej reformy. Towarzystwa ubezpieczeń nie będą mogły rozwiązywać i odmawiać odnowienia umów ubezpieczenia w razie znacznego pogorszenia zdrowia, pojawienia się poważnej choroby wymagającej znacznych kosztów. Ten popularny do tej pory proceder powodował, że zaufanie do firm ubezpieczeniowych w USA jest na samym dole prowadzonych rankingów, notabene zaraz obok firm farmaceutycznych, a dużo poniżej koncernów tytoniowych. Pomimo że uregulowanie to zacznie obowiązywać od września 2010 r., codziennie na stronach Departamentu Zdrowia aktualizowane są informacje, które towarzystwa ubezpieczeń wprowadziły już te zmiany. 7 / 9
O reformie będzie naprawdę głośno dopiero w 2014 r., czyli w roku wejścia w życie jej podstawowych, zmieniających obecny system postanowień, czyli - braku oceny stanu zdrowia osób wykupujących ubezpieczenie, wprowadzenie giełdy ubezpieczeń" i wielu bardziej szczegółowych, specjalistycznych regulacji, dotkliwie dotykających branżę ubezpieczeniową. Wielu prezesów tych firm postara się o przejście na wcześniejszą i zasłużoną emeryturę już w 2013 r. Boleśnie też odczują to akcjonariusze tych firm, zwłaszcza drobni, w tym ich przyszłe emerytury, dotąd lokowane w może nie najbardziej zyskownych, ale długoterminowo bezpiecznych akcjach towarzystw oferujących ubezpieczenia zdrowotne. W tym roku trochę miodu dla wszystkich i sporo goryczy dla ponad jednej czwartej emerytów. Wszyscy oni dostaną do 250 dolarów na załatanie tzw. dziury w ciastku (donut gap), która istniała w systemie pokrywania kosztów przepisanych leków. Do określonego rocznego poziomu wydatków Medicare nie pokrywał kosztów refundacji leków, teraz zostanie to uzupełnione. Więc skąd to niezadowolenie starszych Amerykanów i kolejki do planowych zabiegów? Część amerykańskich emerytów posiadała, zwykle wykupywane przez swoje byłe firmy lub indywidualnie, dodatkowe ubezpieczenie do planu Medicare, który pokrywał koszty obowiązkowego współpłacenia. Reforma znosi ulgi podatkowe dla tych firm. Tak więc straty poniosą albo firmy, które gwarantują takie ubezpieczenia na mocy ustaleń ze związkami zawodowymi, albo emeryci, którzy zostaną pozbawieni takiej dodatkowej formy finansowania leczenia. Osoby indywidualne również zostały pozbawione zachęt podatkowych. Właśnie te zapisy w ustawie spowodowały, że przed jej uchwaleniem zaczęły pojawiać się kolejki do zabiegów planowych. Już od tego roku pracująca młodzież do 26. roku życia będzie mogła pozostać w ramach ubezpieczenia rodzinnego w ramach dotychczasowych ubezpieczeń wykupionych przez rodziców. Zgodnie z prowadzonymi analizami duża część tych nieubezpieczonych - 30 mln Amerykanów, to właśnie ludzie rozpoczynający samodzielne życie po studiach. To ci, którzy woleli wydawać pierwsze zarobione pieniądze na ciekawsze rzeczy niż ubezpieczenie zdrowotne. Należy w ciągu najbliższych lat bacznie obserwować zmiany w amerykańskim systemie ochrony zdrowia, jako że jest to reforma dotykająca jednej szóstej zasobów największej 8 / 9
gospodarki na świecie. 9 / 9