KOMENDA GŁÓWNA PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ DOWÓD TECHNICZNY POJAZDU MECHANICZNEGO (SPRZĘTU)

KOMENDA GŁÓWNA PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ DOWÓD TECHNICZNY POJAZDU MECHANICZNEGO (SPRZĘTU) Nr wewnętrzny KG PSP... Nr wewnętrzny 1. Jedn. org.:... od dn.... do 2. Jedn. org.:... od dn.... do 3. Jedn. org.:... od dn.... do 4. Jedn. org.:... od dn.... do 5. Jedn. org.:... od dn.... do 6. Jedn. org.:... od dn.... do 7. Jedn. org.:... od dn.... do 8. Jedn. org.:... od dn.... do Nr... dn.... Nr... dn.... Nr... dn.... Nr... dn.... Nr... dn.... Nr... dn.... Nr... dn.... Nr... dn... Nr rejestracyjny 1. Nr... 2. Nr... 1. Nr... 2. Nr... 1. Nr... 2. Nr... 1. Nr... 2. Nr... 1. Nr... 2. Nr... 1. Nr... 2. Nr... 1. Nr... 2. Nr... 1. Nr... 2. Nr... Dowód wystawiono dnia... Dowód zakończono w dniu... Pojazd skreślono z ewidencji na podstawie:... z dnia... wydanego przez... Podstawowe dane techniczno-eksploatacyjne Rodzaj... Marka... Typ... Model... produkcji... Nośność użytkowa: 1)... osoby 2)... ton PSP 49 - WZÓR Z P GOLUB-DOBRZYŃ Numer podwozia: 1)... Nr zabudowy nadwozia: 1)... 2)... 2)... Numer silnika 1)... Nr 2)... Nr 3)... Nr Maksymalna prędkość:... km/godz. Silnik: typ... moc silnika... kw (... KM) przy... obr/min układ i liczba cylindrów... poj. skokowa silnika... cm 3 Rodzaj paliwa:... liczba i poj. znam. zb. paliwa... dm 3 3 Zasadnicza norma zużycia paliwa:... dm /100 km 1 Ilość osi:... z napędem... Rodzaj układu hamulcowego:... na ile kół... hamulec postojowy: rodzaj układu... umiejscowienie... Ilość kół bez zapasu:... Przednie opony: wymiar... ciśnienie w ogumieniu... MPa Tylne opony: wymiar... ciśnienie w ogumieniu... MPa specjalne:...... 2

Podstawowe dane techniczno-eksploatacyjne sprzętu zainstalowanego w pojeździe pobierającego napęd z silnika samochodu Rodzaj Marka Typ Nr fabr. prod. Parametry charakterystyczne Norma zużycia paliwa Zespół względnie część Miska olejowa silnika Gatunki smarów przepisowych i ich zamienniki Pojemność Smar przepisowy wiosna-lato jesień-zima wiosna-lato Zamienniki jesień-zima ZP GOLUB-DOBRZYŃ Skrzynia biegów Skrzynia rozdzielcza Mechanizmy różnicowe mostów napędowych 3 Filtr powietrza Łożyska przegubów i inne łożyska szpilkowe Przeguby zwrotnic Piasty kół i inne łożyska kulkowe i rolkowe Układ centralnego smarowania 4

Gatunki smarów przepisowych i ich zamienniki - urządzeń specjalnych Zespół względnie część Pojemność Smar przepisowy wiosna-lato jesień-zima wiosna-lato Zamienniki jesień-zima Przydział służbowy pojazdu mechanicznego /sprzętu/ do jednostki organizacyjnej otrzymania Nazwa jednostki Podstawa otrzymania y osób odpowiedzialnych ZP GOLUB-DOBRZYŃ 5 6

Przydział pojazdu /sprzętu/ do nadzoru wg zestawienia (załącznik zawierający pozycje sprzętowe) otrzymania Nazwa jednostki Podstawa otrzymania y osób odpowiedzialnych otrzymania Nazwa jednostki Podstawa otrzymania ZP GOLUB-DOBRZYŃ Przydział pojazdu /sprzętu/ do nadzoru wg zestawienia (załącznik zawierający pozycje sprzętowe) y osób odpowiedzialnych 7 8

Przydział pojazdu - sprzętu do zasadniczej obsługi* przydziału Nazwisko i imię Nr protokołu przekazania zdania Nr protokołu przekazania * - powierzenie pojazdu /sprzętu/ do stałej konserwacji wg uregulowań wewnętrznych przydziału Nazwisko i imię Przydział pojazdu - sprzętu do zasadniczej obsługi Nr protokołu przekazania O Ń zdania Nr protokołu przekazania ZP GOLUB-D BRZY 9 10

Indywidualne wyposażenie pojazdu Przydzielono Podstawa Nazwa przedmiotu Podstawa (ilość) przydziału przydziału przyjmującego dokonującego skreślenia skreślenia Indywidualne wyposażenie pojazdu Przydzielono Podstawa Nazwa przedmiotu Podstawa (ilość) przydziału przydziału przyjmującego dokonującego skreślenia skreślenia ZP GOLUB-DOBRZYŃ 11 12

Indywidualne wyposażenie pojazdu Przydzielono Podstawa Nazwa przedmiotu Podstawa (ilość) przydziału przydziału przyjmującego dokonującego skreślenia skreślenia Marka Numer i znak fabryczny Norma przebiegu Ewidencja opon zamontowania Dotychczasowy przebieg kierowcy Ilość przebytych ogółem km i podpis ZP GOLUB-DOBRZYŃ 13 14

Ewidencja opon Marka Numer i znak fabryczny Norma przebiegu zamontowania Dotychczasowy przebieg kierowcy Ilość przebytych ogółem km i podpis Marka / typ Nr fabryczny Nr ewidencyjny Ewidencja akumulatorów wydania Nazwisko i imię prowadzącego ewidencję zdania Nazwisko i imię prowadzącego ewidencję ZP GOLUB-DOBRZYŃ 15 16

Ewidencja pracy pojazdu mechanicznego przebył... km... km... mtg przebył... km... km... mtg Ewidencja pracy pojazdu mechanicznego O Ń przebył... km... km... mtg ZP GOLUB-D BRZY 17 przebył... km... km... mtg 18

Ewidencja pracy pojazdu mechanicznego przebył... km... km... mtg przebył... km... km... mtg Czas trwania obsługi O Ń ZP GOLUB-D BRZY od do Obsługa techniczna nr 2 Nazwisko przeprowadzającego obsługę Stan licznika przy wyjeździe z OT-2 kierownika warsztatu o dopuszczeniu pojazdu do eksploatacji Następna OT-2 przy stanie licznika lub data 23 24

Obsługa techniczna nr 2 Czas trwania obsługi od do Nazwisko przeprowadzającego obsługę Stan licznika przy wyjeździe z OT-2 kierownika warsztatu o dopuszczeniu pojazdu do eksploatacji Następna OT-2 przy stanie licznika lub data uszkodzenia Uszkodzenia mechaniczne pojazdu /sprzętu/* Charakter uszkodzenia Nr i data meldunku kierownika jedn. org. Adnotacja o dokonanej naprawie ZP GOLUB-DOBRZYŃ 25 * - uszkodzenia powstałe wskutek zdarzeń losowych - wypadki i kolizje drogowe oraz uszkodzenia zawinione. 26

Wymiana podzespołów wymiany Nazwa podzespołu Jednostka wykonująca wymianę Imię i nazwisko osoby stwierdzającej dokonanie wymiany wymiany Nazwa podzespołu Wymiana podzespołów Jednostka wykonująca wymianę Imię i nazwisko osoby stwierdzającej dokonanie wymiany ZP GOLUB-DOBRZYŃ 27 28

Wymiana podzespołów wymiany Nazwa podzespołu Jednostka wykonująca wymianę Imię i nazwisko osoby stwierdzającej dokonanie wymiany Naprawa pojazdu - sprzętu (główna - średnia) O Ń do dnia...... r. pojazd miał: napraw głównych:... średnich... po wypadkach... ZP GOLUB-D BRZY skierowania do naprawy Nazwa zakładu dokonującego naprawy Rodzaj naprawy odbioru pojazdu z naprawy Nr protokołu przyjęcia pojazdu z naprawy 29 30

UWAGI SPECJALNE UWAGI SPECJALNE O Ń ZP GOLUB-D BRZY 31 32