Załącznik Nr 1 do siwz Znak postępowania: DA-ZP-252-25/13 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY 1
L.p. Rysunek poglądowy 1. POKÓJ OPISOWY 1/2 Opis urządzenia Ilość Cena jednostkowa brutto Regał biurowy 80x39x183 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt IV) 4 szt Stawka VAT % Wartość brutto ----- Stanowisko opisowe 160x70x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener stacjonarny 43x70x75 h ((wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 4 szuflady Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) 2
2. GABINET USG 1/3 ----- Biurko 120x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener mobilny 43x45x56 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 1 szuflada + drzwiczki z zamkiem Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) ------ Szafa lekarska 60x43,5x180h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XI) ------ Kozetka 185x55x50 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XIV) - regulowane nachylenie wezgłowia 3
3. GABINET USG 1/4 ------ Biurko 120x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener mobilny 43x45x56 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 1 szuflada + drzwiczki z zamkiem Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) ------ Szafa lekarska 60x43,5x180h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XI) ------ Kozetka 185x55x50 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XIV) - regulowane nachylenie wezgłowia 4. GABINET USG 1/5 ----- Biurko 120x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) 4
Kontener mobilny 43x45x56 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 1 szuflada + drzwiczki z zamkiem Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) ------ Szafa lekarska 60x43,5x180h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XI) ------ Kozetka 185x55x50 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XIV) - regulowane nachylenie wezgłowia 5. REJESTRATORNIA 1/6 ----- Lodówka podblatowa niezabudowana 60x55x82 h - z zamrażalnikiem ----- Zabudowa socjalna 220x60x86 h - blat gr. 38 mm na szafkach j.n. - szafka zlewozmywakowa 80 - wnęka na lodówkę podblatową 60 - szafka 1-drzwiowa 40 - szafka z szufladami 40 - ----- Stolik okolicznościowy 60x60x60 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VI) 5
Fotel recepcyjny 70x60x75 h - w całości tapicerowany materiałem łatwo zmywalnym ( gramatura nie mniej niż 450 g/m 2, odporność na ścieranie 50 000 cykli Martindale'a) ------ Biurko 120x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener mobilny 43x45x56 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 1 szuflada + drzwiczki z zamkiem Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) 4 szt Szafka kartotekowa 5- szufladowa, 3 - rzędowa 61x63x128,5 h (cm) (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt X) 4 szt 6
Szafka kartotekowa 5- szufladowa, 1- rzędowa 34,5x63x128,5 h (cm) (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt X) 7 szt Lada rejestracyjna 2-stanowiskowa w kształcie litery C (długość x głębokość x wysokość) 150/320/150 x 70 x 110 h, na całej długości lady osłona ze szkła bezpiecznego (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt II) 6. POKÓJ TECHNIKÓW 1/14 ------ Biurko 120x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener mobilny 43x45x56 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 1 szuflada + drzwiczki z zamkiem 4 szt 4 szt Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) 4 szt 7
Regał biurowy 80x39x183 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt IV) Fotel rozkładany tapicerowany 109x98x94 h - powierzchnia spania 80x190 - pojemnik na pościel - na sprężynach bonelowych - tapicerka zmywalna kolor do uzgodnienia 7. POKÓJ SOCJALNY 1/17 ------ Stolik socjalny 70x70x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VI) Krzesło stacjonarne 46x45,6x80 h - siedzisko i oparcie wykonane z tworzywa sztucznego - stelaż metalowy chrome 3 szt ------ Zabudowa socjalna 410x60x86 h - blat o dł. 410 cm i gr. 38 mm na szafkach j.n. - szafka zlewozmywakowa 80 - wnęka na lodówkę podblatową 60 1 kpl 8
- szafka 2-drzwiowa 80 - szafka z szufladami 40 - - szafka 2-drzwiowa 70 - ----- Szafka socjalna wisząca 80x35x72 h ------ Lodówka podblatowa 60x55x82 h - z zamrażalnikiem Kanapa rozkładana tapicerowana 193x90x80 h - powierzchnia spania 120x193 - na ramie drewnianej opartej na nóżkach - na sprężynach bonelowych - tapicerka zmywalna - bez boczków Fotel rozkładany tapicerowany 109x98x94 h - powierzchnia spania 80x190 - pojemnik na pościel - na sprężynach bonelowych - tapicerka zmywalna kolor do uzgodnienia 8. POKÓJ LEKARZA DYŻURNEGO 1/20 Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) ------ Biurko 120x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) 9
Kontener mobilny 43x45x56 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 3 szuflady na prowadnicach rolkowych 3/4 Regał gabinetowy 80x39x183 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt V) Kanapa rozkładana tapicerowana 193x90x80 h - powierzchnia spania 120x193 - na ramie drewnianej opartej na nóżkach - na sprężynach bonelowych - tapicerka zmywalna - bez boczków Szafka mobilna pod telewizor 65x55x62 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - od dołu: 2/3 drzwiczki, 1/3 otwarta 10
9. KABINA 1/22 Krzesło stacjonarne 46x45,6x80 h - siedzisko i oparcie wykonane z tworzywa sztucznego - stelaż metalowy chrome ------ Wieszak na ubrania o wym. 60 x 30 (cm) - 4 haczyki na płycie 10. KABINA 1/26 Krzesło stacjonarne 46x45,6x80 h - siedzisko i oparcie wykonane z tworzywa sztucznego - stelaż metalowy chrome ------ Wieszak na ubrania o wym. 60 x 30 (cm) - 4 haczyki na płycie 11. KABINA 1/27 Krzesło stacjonarne 46x45,6x80 h - siedzisko i oparcie wykonane z tworzywa sztucznego - stelaż metalowy chrome ------ Wieszak na ubrania o wym. 60 x 30 (cm) 11
- 4 haczyki na płycie 12. OPISOWNIA 1/29 ------ Stanowisko opisowe 160x70x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener stacjonarny 43x70x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 4 szuflady 6 szt 3 szt Regał biurowy 80x39x183 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt IV) 3 szt ------ Szafa lekarska 60x43,5x180 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XI) ------ Biurko 120x70x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) 4 szt 12
Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) 6 szt 13. POKÓJ TECHNIKÓW 1/30 ------ Szafa lekarska 60x43,5x180 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XI) Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) Kanapa rozkładana tapicerowana 193x90x80 h - powierzchnia spania 120x193 - na ramie drewnianej opartej na nóżkach - na sprężynach bonelowych - tapicerka zmywalna - bez boczków 13
Fotel stacjonarny tapicerowany typu finka 65x85x95 h - siedzisko z oparciem tapicerowane materiałem łatwo zmywalnym kolor do uzgodnienia - stelaż drewniany gięty kolor do uzgodnienia 3 szt ------ Stolik okolicznościowy 60x130x60 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VI) ------ Biurko 120x70x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener mobilny 43x45x56 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 1 szuflada + drzwiczki z zamkiem Szafka mobilna pod telewizor 65x55x62 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - od dołu: 2/3 drzwiczki, 1/3 otwarta 14. CIEMNIA 1/31 ------ Szafa lekarska 60x43,5x180 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XI) ------ Biurko robocze 280x60x86 h, oparte na szafkach. Szafka podblatowa zamykana drzwiczkami 80, szafka podblatowa z szufladami i centralnym zamkiem 43 -. 1 kpl 14
Przykryte blatem jednostronnie zaoblonym o wymiarach 280x60 cm o gr. 38 mm ------ Szafka zlewozmywakowa 80 z blatem o gr. 38 mm 15. POKÓJ LEKARZY 1/32 Regał gabinetowy 80x39x183 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt V) ------ Biurko 120x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener stacjonarny 43x70x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 4 szuflady Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) 15
Kanapa rozkładana tapicerowana 193x90x80 h - powierzchnia spania 120x193 - na ramie drewnianej opartej na nóżkach - na sprężynach bonelowych - tapicerka zmywalna - bez boczków 16. POKÓJ LEKARZY 1/33 Regał gabinetowy 80x39x183 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt V) 3 szt ------ Biurko 120x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Kontener stacjonarny 43x70x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - 4 szuflady 16
Fotel biurowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VIII) 17. POKÓJ KIEROWNIKA 1/34 Szafa gabinetowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VII - 3) 3 szt Fotel gabinetowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VII - 5) ------ Biurko 140x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VII - 1) 17
Dostawka lewa z kontenerem 90x45x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VII - 2) - kontener - 4 szuflady ------ Stolik okolicznościowy 60x60x60 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VII - 4) Fotel gabinetowy stacjonarny 70x60x75 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VII - 6) 18. SEKRETARIAT 1/35 Regał gabinetowy 80x39x183 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VI) 18
Fotel gabinetowy obrotowy (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VII 5) Fotel recepcyjny 70x60x75 h - w całości tapicerowany materiałem łatwo zmywalnym (gramatura nie mniej niż 382 g/m 2, odporność na ścieranie 250 000 cykli Martindale'a) ------ Biurko 140x70x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt I) Dostawka lewa z kontenerem 100x45x75h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt III) - kontener - 4 szuflady ------ Stolik okolicznościowy 60x60x60cm (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VI) 19
19. KORYTARZ 1/36 Fotel recepcyjny 70x60x75 h - w całości tapicerowany materiałem łatwo zmywalnym ( gramatura nie mniej niż 450 g/m 2, odporność na ścieranie 50 000 cykli Martindale'a ) 4 szt ------ Stolik okolicznościowy 60x130x60 h(wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt VI) 20. GABINET ZABIEGOWY 1/45 ------ Szafa lekarska 60x180x43,5 (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XI) Stolik zabiegowy 900x600x950 h (mm) - 2-blatowy, blat profilowany - mobilny - wykonany ze stali kwasoodpornej, profil rurowy - 4 skrętne kółka o średnicy 25 mm Wózek zabiegowo-opatrunkowy 600x580x980 h (mm) - 4-szufladowy - wykonany z 2-ściennej stali lakierowanej proszkowo z wypełnieniem izolacyjnym - blat z tworzywa ABS z 3-stronną galeryjką 20
Kolumna uniwersalna 1-ramienna, ramię dwudzielne 60/80, przeguby na hamulcach ciernych. Panel gazów 80cm nad podłogą. Konsola z gniazdami: elektryczne 230V - 6szt; wyrównania potencjału 6 szt; przygotowanie pod instalację teletechniczną-; AIR sprężone powietrze 0,5 ; VAC próżnia ;O2 tlen ; N2O podtlenek azotu- ; Og odciąg gazów ; sygnalizator stanu gazów. Na konsoli półki 450x500mm.-. Wieszak przegubowy pomp i kroplówek 1szt (wraz z montażem) Stolik na instrumenty600x400x800-1250 - mobilny - wykonany ze stali kwasoodpornej - ręczna regulacja wysokości Asystor wyposażony w skrętne kółka antystatyczne, nie brudzące podłogi. - 3 szuflady - mobilny Stojak na kroplówki - 4 haki wykonane ze stali kwasoodpornej - podstawa mobilna 21. MAGAZYN SPRZĘTU 1/46 ------ Regał magazynowy 1220x460x1820 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XV) - 5 półek ażurowych chromowanych 3 szt 21
22. PRZYGOTOWANIE LEKARZY 1/47 ------ Regał magazynowy1220x460x1820 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XV) - 5 półek ażurowych chromowanych ------ Wieszak na ubrania wolno stojący chromowany Ø 625 x 1860 mm 23. KABINA 1/48 Krzesło stacjonarne 46x45,6x80 h - siedzisko i oparcie wykonane z tworzywa sztucznego - stelaż metalowy chrome ----- Wieszak na ubrania o wym. 60 x 30 (cm) - 4 haczyki na płycie 24. KABINA 1/48a Krzesło stacjonarne 46x45,6x80 h - siedzisko i oparcie wykonane z tworzywa sztucznego - stelaż metalowy chrome ------ Wieszak na ubrania o wym. 60 x 30 (cm) - 4 haczyki na płycie 22
25. GABINET ZABIEGOWY 1/49 ------ Szafa lekarska 60x43,5x180 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XI) Stolik zabiegowy 900x600x950 h (mm) - 2-blatowy, blat profilowany - mobilny - wykonany ze stali kwasoodpornej, profil rurowy - 4 skrętne kółka o średnicy 25 mm Wózek zabiegowo-opatrunkowy 600x580x980 h (mm) - 4-szufladowy - wykonany z 2-ściennej stali lakierowanej proszkowo z wypełnieniem izolacyjnym - blat z tworzywa ABS z 3-stronną galeryjką Kolumna uniwersalna 1-ramienna, ramię dwudzielne 60/80, przeguby na hamulcach ciernych. Panel gazów 80cm nad podłogą. Konsola z gniazdami: elektryczne 230V - 6szt; wyrównania potencjału 6 szt; przygotowanie pod instalację teletechniczną-; AIR sprężone powietrze 0,5 ; VAC próżnia ;O2 tlen ; N2O podtlenek azotu- ; Og odciąg gazów ; sygnalizator stanu gazów. Na konsoli półki 450x500mm.-. Wieszak przegubowy pomp i kroplówek 1szt (z montażem) Stolik na instrumenty600x400x800-1250 - mobilny - wykonany ze stali kwasoodpornej - ręczna regulacja wysokości 23
Asystor wyposażony w skrętne kółka antystatyczne, nie brudzące podłogi. - 3 szuflady - mobilny Stojak na kroplówki - 4 haki wykonane ze stali kwasoodpornej - podstawa mobilna 26. POCZEKALNIA 1/50 i 1/51 Krzesła na stelażu metalowym (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt IX) - zestaw 5-osobowy 3 szt - zestaw 3 osobowy 5 szt - zestaw 2 osobowy 3 szt 1 kpl 27. MAGAZYN 1/52 ------ Regał magazynowy1220x460x1820 h (wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XV) - 5 półek ażurowych chromowanych 28. SZATNIA PERSONELU 1/53 ------ Szafa socjalna ubraniowa 2-segmentowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XII) ------ Szafa socjalna ubraniowa 1-segmentowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XII) ------ Ławka szatniowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XIII) 29. SZATNIA PERSONELU 1/54 6 szt 15 szt 3 szt 3 szt ------ Szafa socjalna ubraniowa 2-segmentowa (wg 15 szt 24
OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XII) ------ Szafa socjalna ubraniowa 1-segmentowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XII) ------ Ławka szatniowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XIII) 30. POMIESZCZENIE PORZĄDKOWE 1/55 ------ Regał magazynowy1220x460x1820 h(wg OPIS WYKONANIA MEBLI - pkt XV) 5 półek ażurowych chromowanych 31. SZATNIA PERSONELU 1/64 ------ Szafa socjalna ubraniowa 2-segmentowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XII) ------ Szafa socjalna ubraniowa 1-segmentowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XII) ------ Ławka szatniowa (wg OPIS WYKONANIA MEBLI pkt XIII) 3 szt 3 szt 4 szt 16 szt 4 szt 7 szt Wartość oferty brutto:... zł. Zastosowano stawkę: VAT... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/ 25