Oferta grupowego ubezpieczenia szkolnego Edu Plus Podstawa zawarcia umowy: Szczególne Warunki Ubezpieczenia EDU Plus zatwierdzone uchwałą nr 01/09/05/2016 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 09.05. 2016 roku mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 09.05.2016r. OFERTA Numer oferty OFR150-778-471 UBEZPIECZA JĄ CY Nazwa Adres NAU PROFIT SP Z O.O. Smulikowskiego 6/8 00-389, Warszawa UBEZPIECZONY - uczniowie uczęszczający do placówki oświatowo wychowawczej Nazwa Adres Przewidywana liczba osób do ubezpieczenia Szkoła Podstawowa im. Jana Długosza w Rzgowie Szkolna 3 95-030, Rzgów 330 OSOBY ZWOLNIONE Z OPŁAT SKŁADKI Liczba zwolnionych osób 33 SKŁA DKA Kwota składki brutto Składka za osobę Początek ochrony Koniec ochrony Suma ubezpieczenia Miejsce ubezpieczenia Numer konta Data płatności 10989 zł 37 zł 2016-09-01 2017-08-31 11000 zł Cały świat - NNW (24h/doba) 78116022446730090502040315 2016-10-16 ZAKRES UBEZPIECZENIA Nr klauzuli Zakres podstawowy Wysokość świadczenia 1 Zgon Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. (NW) 100 % SU 11000 zł 2 Zgon Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego (dodatkowo). Opcja D1 3 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku NW. 2 000 zł 2000 zł 1% SU za 1% uszczerbku, zgodnie z zał. nr 1 do OWU Suma ubezpieczenia 11000 zł 4 Jednorazowe świadczenie w wyniku ataku padaczki (epilepsji). 2 % SU 11000 zł 5 6 7 Uciążliwe leczenie - brak trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku NW tzw. bólowe. Opcja D14 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku NW. Opcja D4 płatne od 1 dnia. Zwrot kosztów nabycia i wypożyczenia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi w wyniku NW. 10 000 zł 10000 zł 25 zł/dzień, max 100 dni 2500 zł do 30 % SU 11000 zł Strona 1 z 17 Strona 1 z 17
8 Koszty leczenia poniesione w wyniku NW na terenie RP (włączenie leczenia stomatologicznego oraz rozszerzenie o rehabilitację- podlimit do 5% nie więcej niż 500 zł) do 10% SU 10000 zł 9 Czasowa niezdolność ubezpieczonego do pracy lub nauki w wyniku NW. Opcja D11 0,1 % SU lub 0,5 % SU za każdy dzień 5000 zł 10 Pogryzienia/ukąszenia przez zwierzęta 2% SU 11000 zł 11 Porada psychologa. do 500 zł 500 zł 12 Zgon rodzica lub obojga rodziców Ubezpieczonego w wyniku NW ( włączenie zawału i udaru rodzica Ubezpieczonego do 60 r.ż.) 10% SU, zgon rodzica 30 % SU zgon obojga rodziców 11000 zł 13 Koszty przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych. do 30 % SU 11000 zł 14 15 Zdiagnozowanie zachorowania Ubezpieczonego na sepsęjednorazowe świadczenie. Jednorazowe świadczenie za zwrot kosztów zakupu lub naprawy w wyniku NW okularów korekcyjnych lub aparatu słuchowego ( pod warunkiem związku przyczynowo-skutkowego z nieszczęśliwym wypadkiem). 10 % SU 11000 zł do 100 % SU 16 Assistance na terenie RP w wyniku NW. Opcja D15 do 5000 zł 5000 zł 200 zł Miejscowość, data Pieczęć i podpis Ubezpieczającego Pieczęć i podpis przedstawiciela Interrisk Nauczycielska Agencja Ubezpieczeniowa S.A. (zwana dalej NAU ) z siedzibą w Warszawie przy ul. Smulikowskiego 6/8 jest agentem ubezpieczeniowym, który nie jest związany umową na wyłączność, ani nie jest powiązany kapitałowo z żadnym zakładem ubezpieczeniowym (NAU nie posiada udziałów, ani akcji zakładów ubezpieczeniowych). NAU pośredniczy przy zawieraniu umów ubezpieczenia na rzecz wielu zakładów ubezpieczeniowych działających w Polsce i jest wpisany do Rejestru Agentów Ubezpieczeniowych prowadzonego przez Komisję Nadzoru Finansowego. Rejestr Agentów Ubezpieczeniowych jest dostępny w Internecie pod adresem: https://au.knf.gov.pl/au_online/ i są tam wskazane nazwy wszystkich zakładów ubezpieczeniowych, których ubezpieczenia ma prawo oferować NAU. Nauczycielska Agencja Ubezpieczeniowa S.A. numer KRS 0000093218 Sądu Rejonowego dla m.st. Warszawa w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości 500 000 PLN" Interrisk Centrala ul. Noakowskiego 22 00-668 Warszawa www.interrisk.pl Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000054136 Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137.640.100 PLN Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia listopada 1993 r. REGON 010644132 NIP 526-00-38-806 Strona 2 z 17 Strona 2 z 17
Lista ubezpieczonych Nr Imię Nazwisko Wysokość opłaty za ubezpieczenie Oświadczam, iż wyrażam zgodę na otrzymanie OWU na trwałym nośniku danych oraz oświadczam, iż otrzymałem i zapoznałem (am) się z warunkami umowy ubezpieczenia, doręczonymi OWU, a także sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia - podpis rodzica/opiekuna prawnego. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Strona 3 z 17 Strona 3 z 17
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Strona 4 z 17 Strona 4 z 17
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Strona 5 z 17 Strona 5 z 17
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Strona 6 z 17 Strona 6 z 17
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 Strona 7 z 17 Strona 7 z 17
112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 Strona 8 z 17 Strona 8 z 17
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 Strona 9 z 17 Strona 9 z 17
158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 Strona 10 z 17 Strona 10 z 17
181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 Strona 11 z 17 Strona 11 z 17
204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 Strona 12 z 17 Strona 12 z 17
227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 Strona 13 z 17 Strona 13 z 17
250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 Strona 14 z 17 Strona 14 z 17
273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 Strona 15 z 17 Strona 15 z 17
296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 Strona 16 z 17 Strona 16 z 17
319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 Strona 17 z 17 Strona 17 z 17