Oferta grupowego ubezpieczenia szkolnego Edu Plus Podstawa zawarcia umowy: Szczególne Warunki Ubezpieczenia EDU Plus zatwierdzone uchwałą nr 01/09/05/2016 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 09.05. 2016 roku mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 09.05.2016r. OFERTA Numer oferty OFR150-930-290 UBEZPIECZA JĄ CY Nazwa Adres NAU PROFIT SP Z O.O. Smulikowskiego 6/8 00-389, Warszawa UBEZPIECZONY - uczniowie uczęszczający do placówki oświatowo wychowawczej Nazwa Adres Przewidywana liczba osób do ubezpieczenia Przedszkole nr 334 im. Jasia i Małgosi Przy Agorze 12 01-960, Warszawa 130 OSOBY ZWOLNIONE Z OPŁAT SKŁADKI Liczba zwolnionych osób 13 SKŁA DKA Kwota składki brutto Składka za osobę Początek ochrony Koniec ochrony Suma ubezpieczenia Miejsce ubezpieczenia Numer konta Data płatności 6201 zł 53 zł 2016-09-01 2017-08-31 15000 zł Cały świat - NNW (24h/doba) 79116022446730080528050120 2016-10-16 ZAKRES UBEZPIECZENIA Nr klauzuli Zakres podstawowy Wysokość świadczenia 1 Zgon Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. (NW) 100 % SU 15000 zł 2 Zgon Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego (dodatkowo). Opcja D1 3 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku NW. 2 000 zł 2000 zł 1% SU za 1% uszczerbku, zgodnie z zał. nr 1 do OWU Suma ubezpieczenia 15000 zł 4 Jednorazowe świadczenie w wyniku ataku padaczki (epilepsji). 2 % SU 15000 zł 5 6 7 Uciążliwe leczenie - brak trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku NW tzw. bólowe. Opcja D14 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku NW. Opcja D4 płatne od 1 dnia. Zwrot kosztów nabycia i wypożyczenia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi w wyniku NW. 1% lub 2% SU 10000 zł 25 zł/dzień, max 100 dni 2500 zł do 30 % SU 15000 zł Strona 1 z 8 Strona 1 z 8
8 Koszty leczenia poniesione w wyniku NW na terenie RP (włączenie leczenia stomatologicznego oraz rozszerzenie o rehabilitację- podlimit do 5% nie więcej niż 500 zł) do 10 000 zł 10000 zł 9 Czasowa niezdolność ubezpieczonego do pracy lub nauki w wyniku NW. Opcja D11 0,1 % SU lub 0,5 % SU za każdy dzień 5000 zł 10 Pogryzienia/ukąszenia przez zwierzęta 2% SU 15000 zł 11 Porada psychologa. do 500 zł 500 zł 12 Zgon rodzica lub obojga rodziców Ubezpieczonego w wyniku NW ( włączenie zawału i udaru rodzica Ubezpieczonego do 60 r.ż.) 10% SU, zgon rodzica 30 % SU zgon obojga rodziców 15000 zł 13 Koszty przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych. do 30 % SU 15000 zł 14 15 Zdiagnozowanie zachorowania Ubezpieczonego na sepsęjednorazowe świadczenie. Jednorazowe świadczenie za zwrot kosztów zakupu lub naprawy w wyniku NW okularów korekcyjnych lub aparatu słuchowego ( pod warunkiem związku przyczynowo-skutkowego z nieszczęśliwym wypadkiem). 10 % SU 15000 zł do 100 % SU 16 Assistance na terenie RP w wyniku NW. Opcja D15 do 5000 zł 5000 zł 200 zł ZAKRES UBEZPIECZENIA Nr klauzuli Dodatkowe świadczenia Wysokość świadczenia 1 1 1 Pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby w tym AH1/N1, od 1 dnia pobytu. Opcja D5 Zwrot kosztów operacji plastycznej poniesionych w wyniku NW. Opcja D7 Stwierdzenie poważnego zachorowania Ubezpieczonego w wieku do 25 roku życia. Opcja D6 25 zł/dzień (max 100 dni) 2500 zł do 20 % Suma ubezpieczenia 5000 zł 100% 1000 zł Miejscowość, data Pieczęć i podpis Ubezpieczającego Pieczęć i podpis przedstawiciela Interrisk Nauczycielska Agencja Ubezpieczeniowa S.A. (zwana dalej NAU ) z siedzibą w Warszawie przy ul. Smulikowskiego 6/8 jest agentem ubezpieczeniowym, który nie jest związany umową na wyłączność, ani nie jest powiązany kapitałowo z żadnym zakładem ubezpieczeniowym (NAU nie posiada udziałów, ani akcji zakładów ubezpieczeniowych). NAU pośredniczy przy zawieraniu umów ubezpieczenia na rzecz wielu zakładów ubezpieczeniowych działających w Polsce i jest wpisany do Rejestru Agentów Ubezpieczeniowych prowadzonego przez Komisję Nadzoru Finansowego. Rejestr Agentów Ubezpieczeniowych jest dostępny w Internecie pod adresem: https://au.knf.gov.pl/au_online/ i są tam wskazane nazwy wszystkich zakładów ubezpieczeniowych, których ubezpieczenia ma prawo oferować NAU. Nauczycielska Agencja Ubezpieczeniowa S.A. numer KRS 0000093218 Sądu Rejonowego dla m.st. Warszawa w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości 500 000 PLN" Interrisk Centrala ul. Noakowskiego 22 00-668 Warszawa www.interrisk.pl Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000054136 Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137.640.100 PLN Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia listopada 1993 r. REGON 010644132 NIP 526-00-38-806 Strona 2 z 8 Strona 2 z 8
Lista ubezpieczonych Nr Imię Nazwisko Wysokość opłaty za ubezpieczenie Oświadczam, iż wyrażam zgodę na otrzymanie OWU na trwałym nośniku danych oraz oświadczam, iż otrzymałem i zapoznałem (am) się z warunkami umowy ubezpieczenia, doręczonymi OWU, a także sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia - podpis rodzica/opiekuna prawnego. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Strona 3 z 8 Strona 3 z 8
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Strona 4 z 8 Strona 4 z 8
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Strona 5 z 8 Strona 5 z 8
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Strona 6 z 8 Strona 6 z 8
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 Strona 7 z 8 Strona 7 z 8
112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 Strona 8 z 8 Strona 8 z 8