...... / pieczęć firmowa organizatora / / miejscowość data / Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu ul. Węgierska 146 33-300 Nowy Sącz WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na zasadach określonych w art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r, Nr 69, poz. 415 z późn. zmianami) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Z 2009r. nr 142 poz. 1160) wnioskuję o zorganizowanie stażu i skierowanie osób zarejestrowanych w Sądeckim Urzędzie Pracy. I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: 1. Nazwa firmy lub imię i nazwisko Organizatora, telefon, fax, e-mail pracodawcy... 2. Adres siedziby firmy oraz miejsce prowadzenia działalności gospodarczej... 3. NIP... 4. REGON... 5. Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora...... 6. Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku stanowi załącznik nr 1 do wniosku.
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSC STAŻU: Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla...osób. Wyszczególnienie STANOWISKO I STANOWISKO II STANOWISKO III Nazwa stanowiska Liczba przewidywanych miejsc pracy na których bezrobotni / inne osoby uprawnione będą odbywać staż Proponowany okres odbywania stażu w miesiącach (nie krótszy niż 3 m-ce) Warunki odbywania stażu Miejsce odbywania stażu Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż Rozkład czasu pracy osoby odbywającej staż:: - na dobę - tygodniowo - w niedziele i święta - w porze nocnej - w systemie pracy zmianowej - w godzinach nadliczbowych Szkodliwości i uciążliwości związane z wykonywaniem pracy na danym stanowisku Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego/ inną osobę uprawnioną j stanowi załącznik do wniosku Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Wymagania dotyczące osób kierowanych na staż Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Poziom wykształcenia Minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu na danym stanowisku Imię i nazwisko bezrobotnego wskazanego przez organizatora Deklaracja zatrudnienia po zakończeniu stażu (wpisać we właściwej kolumnie oraz podać rodzaj umowy i przewidywany okres zatrudnienia).
Wykaz aktualnie realizowanych umów o zorganizowanie stażu, zawierający następujące dane: Nazwa PUP z którym zawarta jest umowa Liczba stażystów Okres odbywania stażu Oświadczam, że nie zostałem/zostałem* w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem/jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. */ niepotrzebne skreślić / Data...... /podpis Organizatora lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/ Oświadczam, że informacje podane przeze mnie we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe. Zostałem poinformowany o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) Data...... /podpis Organizatora lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/ Załączniki: 1. Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku (załącznik nr 1 do wniosku), 2. Program stażu ( liczba załączników... ) Uwaga: 1. Załączniki wymienione we wniosku są niezbędne do jego rozpatrzenia. Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. Szczegółowe informacje można uzyskać w SUP Nowy Sącz, ul. Węgierska 146 pok. 313, 314 ( 018 ) 442-91 -10 wew.281, 299 Formularz wniosku jest dostępny na stronie internetowej adres: http: // www.sup.nowysacz.pl
Załącznik nr 1 do wniosku o zorganizowanie stażu Informacja o stanie zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku L. p. Miesiąc, rok Liczba pracowników ogółem z właścicielem ( właścicielami ) pełny wymiar Liczba pracowników ogółem : Zatrudnienie umowa o pracę Niepełny wymiar 1/2 1/4 inne w tym : Prac. sezonowi Umowa zlecenie, o dzieło, praca nakładcza Inne Urlopy wychowawcze, macierzyńskie i bezpłatne* Uczniowie, studenci, służba wojskowa Średnie zatrudnienie w miesiącu w przeliczeniu na pełny etat (kol. 4 do 8 + właściciel) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 */ z kol. 10 podać liczbę osób na urlopach bezpłatnych Do zatrudnionych zalicza się : właściciela, osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, w tym również osoby zatrudnione przy pracach interwencyjnych i robotach publicznych finansowanych z Funduszu Pracy, osoby przebywające za granicą na podstawie delegacji służbowej, pracowników sezonowych obliczonych jako cześć ułamkowa rocznych jednostek roboczych. Do zatrudnionych nie zalicza się : 1. osób wykonujących pracę na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, 2. osób wykonujących pracę nakładczą, 3. osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich lub bezpłatnych, 4. uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, 5. praktykantów lub studentów odbywających szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktykę lub szkolenie zawodowe. 6. osób odbywających służbę wojskową. Data...... /podpis Organizatora lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/
Załącznik nr 2 do wniosku o zorganizowanie stażu Okres stażu Imię i nazwisko bezrobotnego Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż PROGRAM STAŻU OPIS ZADAŃ Nazwa zawodu lub specjalności Zgodnie z klasyfikacją zawodów lub specjalności dla potrzeb rynku pracy Kod zawodu lub specjalności Nazwa komórki organizacyjnej Nazwa stanowiska pracy ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH
ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Stażysta nabędzie umiejętność w szczególności: wykonywania pracy na stanowisku (proszę wymienić):... obsługi maszyn i urządzeń (proszę wymienić)... obsługi programów pakietu: Microsoft Office /Word, Excel, Access, Power Point/ (właściwe zakreślić) inne/ (proszę wymienić):... inne umiejętności (proszę wymienić):... Pisemna opinia pracodawcy... / ORGANIZATOR /