Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699 www.pupmyszkow.pl e-mail poczta@pupmyszkow.pl Myszków, dnia... ( pieczątka firmowa Organizatora stażu) WNIOSEK o organizacje stażu dla osoby z niepełnosprawnościami zarejestrowanej jako poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu Zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) w związku z art. 53 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) i Rozporządzeniem MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142 poz. 1160). W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania nie wypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. I. Informacje o Organizatorze stażu: 1/. Pełna nazwa Organizatora...... 2/. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umowy...pesel 3/. Siedziba i miejsce prowadzenia działalności..... 4/. Tel/fax... e- mail...... 5/. NIP.. REGON... PKD... 6/. Forma prawna działalności........ (przedsiębiorstwo państwowe, działalność indywidualna, spółka z o.o, spółka cywilna, spółka akcyjna, spółdzielnia) 7/. Rodzaj działalności. data rozpoczęcia 8/. Forma opodatkowania.... ( ryczałt, karta podatkowa, CIT, PIT na zasadach ogólnych) 9/. Stan zatrudnienia u Organizatora w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku wynosi: (do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno prawnej, osób zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych). 10/. Liczba osób aktualnie odbywających staż u pracodawcy..... w tym: w ramach umów o staż zawartych w PUP Myszków...... w innych Powiatowych Urzędach Pracy.... u organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie osoby w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy u organizatora stażu,który nie jest pracodawcą ( nie zatrudnia pracowników) staż może odbywać jednocześnie jedna osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy. 1
II. Dane dotyczące skierowania kandydatów na staż. 1. Osoba proponowane do odbycia stażu : osoba z niepełnosprawnościami zarejestrowana jako poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu 2. Liczba osób wnioskowanych do odbycia stażu....... 3. Opis zadań wykonywanych podczas stażu przez osobę z niepełnosprawnością: nazwa zawodu lub specjalności - zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności potrzeb rynku pracy Rozporządzenie MPiPS z dnia 7 sierpnia 2014r. ( Dz. U z 2014r. poz.1145)...... nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy................ 4. Wymagania dotyczące osoby z niepełnosprawnością do skierowania do odbycia stażu w zakresie poziomu wykształcenia, predyspozycji psychofizycznych* i zdrowotnych oraz min. kwalifikacji** niezbędnych do podjęcia przez poszukującego pracy stażu na danym stanowisku...... *predyspozycje psychofizyczne- np. odpowiedzialność, komunikatywność, dokładność itp.) **kwalifikacje rozumiane jako zestaw wiedzy i umiejętności wymaganych do realizacji zadań zawodowych ( zdobyte w formach szkoleń lub kursów) 5. Miejsce odbywania stażu...... 2 ( adres, telefon) 6. Wnioskowany okres stażu od dnia.. do dnia.... 7. Zmianowość Godziny pracy od.do... tj..(godz.) 8. Czy staż odbywać się będzie: - w niedzielę i święta TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić).. - w soboty TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić) - w systemie pracy zmianowej TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić) - w porze nocnej TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić).. (* niepotrzebne skreślić) Czas pracy osoby odbywającej staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo a osoby będącej osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Osoba nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Osobie odbywającej staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników. 9. Proponuję o rozważenie możliwości skierowania jako kandydata/ów do odbycia stażu.... ( imię i nazwisko, PESEL) 10. Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko oraz wykształcenie opiekuna stażysty 11. Po okresie odbywania stażu zapewniam zatrudnienie dla.. osób/osoby na nieprzerwany okres co najmniej 3 miesięcy w wymiarze minimum ½ etatu w formie (*właściwe zakreślić) : umowy o pracę na czas określony, wymiar czasu pracy...; umowy o pracę na czas nieokreślony, wymiar czasu pracy...; umowy o pracę na zastępstwo, wymiar czasu pracy...; umowy cywilno prawnej UWAGA: Wymiar czasu pracy umowy o pracę nie może być niższy niż ½ etatu.
Jednocześnie oświadczam, że: nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, firma nie posiada zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne i innych danin. Złożony wniosek nie gwarantuje podpisania umowy Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.). Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych. Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)....... ( data ) ( pieczęć i podpis Organizatora) Załączniki: 1/. Program Organizatora stażu, 2/. Umowa spółki w przypadku spółek prawa handlowego, aktualny KRS, 3/. Umowa najmu, dzierżawy, aktu własności w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest w innym miejscu niż siedziba Organizatora stażu. UWAGA: Wnioski nieuzupełnione, niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE Potwierdzam/nie potwierdzam prawidłowość/i wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do wniosku... (data i podpis pracownika PUP) Wniosek został rozpatrzony w dniu.negatywnie/pozytywnie w zakresie miejsca/miejsc stażu.. (podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie) 3
POUCZENIE: 1. Organizacja stażu dla osoby z niepełnosprawnościami zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu odbywa się w oparciu o art. 11 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.), Ustawę z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz.U z 2009r. nr 142, poz. 1160.). 2. Starosta może skierować na staż bezrobotnych na okres do 6 miesięcy. 3. Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej przez Starostę z Pracodawcą, rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej i prowadzącej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu w gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzących dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2015r. poz.704 z późn. zm.). 4. Staż odbywa się wg programu stażu i powinien określać: a) nazwę zawodu i specjalność, b) zakres zadań wykonywanych przez osobę z niepełnosprawnościami, c) rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych, d) sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych, e) opiekuna osoby objętej programem stażu. 5. Organizator stażu zobowiązuje się do przeprowadzenia badań lekarskich niezbędnych skierowanej przez Urząd Pracy osobie z niepełnosprawnościami do wykonywania pracy na danym stanowisku. 6. Umowa zawarta pomiędzy Starostą, a Organizatorem stażu szczegółowo określi prawa i obowiązki stron umowy między innymi zobowiązanie Organizatora stażu do wydania opinii zawierającej informację o zadaniach realizowanych przez osobę z niepełnosprawnością i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. Dokument ten jest niezbędny do wydania zaświadczenia osobie z niepełnosprawnością o odbytym stażu. 7. Osoba z niepełnosprawnościami może być skierowana do odbywania stażu do przedsiębiorcy nie zatrudniającego pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców. 8. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny/poszukujący pracy. 9. U organizatora stażu, który jest pracodawcą staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni/poszukujący pracy w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy..... ( data) ( pieczęć i podpis organizatora stażu) 4
Załącznik nr 1 do wniosku.. ( pieczęć Organizatora stażu) Myszków, dnia.. Program organizatora stażu Staż odbywać się będzie w....... ( nazwa zakładu pracy, adres) Nazwa komórki organizacyjnej...... Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności).... Nazwa stanowiska..... Bezrobotny będzie wykonywał czynności i zadania w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku pracy zgodnie z kodeksem pracy Zakres zadań wykonywanych przez osobę z niepełnosprawnościami Po zakończonym stażu zostanie sporządzona przez Organizatora opinia zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez osobę z niepełnosprawnością oraz zdobytych umiejętnościach zawodowych lub kwalifikacjach (*właściwe zaznaczyć) pozyskanych w trakcie stażu do wykonywania pracy w zawodzie. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie również karta stażu sprawozdanie. Wyznaczonym przez Organizatora stażu opiekunem stażysty będzie.... (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, wykształcenie) ( pieczęć i podpis Organizatora stażu) Akceptacja Programu przez Kierownika CAZ (data i podpis) 5