KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA POśARU W razie potrzeby pozycje Kwestionariusza wymagające opisu prosimy zamieścić na osobnym arkuszu stanowiącym załącznik do Kwestionariusza i będącym jego integralną częścią. I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZAJĄCEGO 1. Nazwa przedsiębiorstwa Zespół Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju 2. Adres. ul. Bohaterów Warszawy 67, 28-100 Busko-Zdrój 3. Status prawny: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej 4. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej.lecznicza II. MIEJSCE, PRZEDMIOT I WARTOŚĆ UBEZPIECZONEGO MIENIA 1. Adres lokalizacji, na terenie której znajduje się ubezpieczone mienie J/W 2. Rodzaj ubezpieczonego mienia.jak w SIWZ 3. Ogólna wartość całego majątku (suma ubezpieczenia) - 24 365 420,00 4. Podział wartości (suma ubezpieczenia w rozbiciu na obiekty, maszyny, środki obrotowe, itd.) w SIWZ 5. PML - wartość strefy poŝarowej (obiekt lub zespół obiektów o największej wartości, łącznie z mieniem znajdującym się wewnątrz). 14 000 000 (brak wyznaczonych stref poŝarowych) III. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDSIĘBIORSTWIE 1. Data powstania przedsiębiorstwa: 1968 rok 2. Czy jest/była prowadzona rozbudowa bądź modernizacja przedsiębiorstwa (ostatnie 5 lat) 1) tak nie x 3. Liczba zatrudnionych: ogółem: w SIWZ 4. Czas pracy: - zmiany robocze: 4 zmiany, 3 zmiany x, 2 zmiany x 1 zmiana x, - 7 dni w tygodniu: tak x nie IV. LOKALIZACJA PRZEDSIĘBIORSTWA 1. Usytuowanie w otoczeniu (krótki opis sąsiedztwa z uwzględnieniem ewentualnych zagroŝeń) 1) Z 2 stron drogi powiatowe, z 1 tereny zielone, z 1 zabudowa mieszkalna 2. Rozmieszczenie obiektów (krótki opis rozmieszczenia obiektów z podaniem odległości pomiędzy nimi lub dołączyć do kwestionariusza plan sytuacyjny przedsiębiorstwa w skali) 1) Wg załączonego planu sytuacyjnego 3. Czy teren przedsiębiorstwa jest łatwo dostępny dla jednostek ratowniczych: tak x nie V. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKÓW 1. Wymienić budynki (wraz z ich szacunkową powierzchnią) zakwalifikowane z uwagi na bezpieczeństwo ogniowe do: I klasy (budynki i budowle, w których: -konstrukcja nośna ( w tym takŝe konstrukcje nośne stropów i dachów lub stropodachów) wykonana jest z materiałów niepalnych, (beton, Ŝelbeton, cegła, pustak, bloczek, kamień, stal); -ściany zewnętrzne i wewnętrzne wykonane są z materiałów niepalnych, takich jak: Ŝelbet, beton, cegła, pustak, bloczek, stal, metal kolorowy, prefabrykowane płyty warstwowe z niepalna izolacją termiczną, indywidualne konstrukcje warstwowe z materiałów niepalnych, płyty kartonowo-gipsowe, szkło;- pokrycia dachów wykonane są z materiałów niepalnych, takich jak: dachówka, blacha, eternit lub trudno zapalnych, takich jak tworzywa chemiczne czy papa, pod warunkiem, Ŝe są ułoŝone na podłoŝach niepalnych) Wg załącznika II klasy - brak (budynki i budowle, w których ściany wykonane są z prefabrykowanych płyt warstwowych z palną lub trudno zapalną izolacją termiczną (np. poliuretan, styropian) lub indywidualnie wykonaną blaszaną konstrukcją warstwową z zastosowaniem palnej lub trudno zapalnej izolacji termicznej i jest to jedyny element konstrukcji nie spełniający wymogów określonych w 1 klasie 2. Stan techniczny budynków: dobry, zadowalający x zły *) (wymienić które)... 3. Czy budynki posiadają sprawne urządzenia odgromowe? tak x nie 4. Czy teren przedsiębiorstwa jest podzielony na strefy poŝarowe? tak nie x 5. Czy budynki są podzielone oddzieleniami przeciwpoŝarowymi o powierzchniach mniejszych niŝ stanowią obowiązujące przepisy prawa NIE 6. Czy budynki są podzielone oddzieleniami przeciwpoŝarowymi pomimo, iŝ podział na strefy poŝarowe nie wynika w danym przypadku z obowiązujących przepisów prawa (w szczególności ustawy Prawo Budowlane) tak nie x 7. Czy są budynki wyposaŝone w urządzenia do usuwania dymów i gazów poŝarowych, tzw. klapy poŝarowe instalowane w dachach i stropodachach? tak x nie wymienić budynki) Budynek główny 4 klatki schodowe Strona 1 z 5
VI. DANE DOTYCZĄCE PRODUKCJI NIE DOTYCZY 1. Główne procesy technologiczne (krótki opis)...... 2. Surowce uŝywane w procesie produkcyjnym oraz półprodukty i wyroby gotowe uzyskiwane w procesie produkcyjnym......... 3. Czy są stosowane szczególnie niebezpieczne procesy technologiczne? tak nie (np. produkcja paliw i substancji chemicznych; przetwórstwo chemiczne; przetwórstwo drewna, materiałów drewnopochodnych lub papieru; włókiennictwo; procesy ekstrakcji; malowanie natryskowe, zanurzeniowe lub w wałkowych urządzeniach lakierniczych; hartowanie w oleju; operacje z uŝyciem otwartego ognia itp. - krótki opis.......... 4. Czy są stosowane palne płyny lub gazy? tak nie 5. Maksymalne ciśnienia i temperatury stosowane w technologii wobec substancji palnych: - maksymalne ciśnienie... gdzie stosowane...... - maksymalne temperatury... gdzie stosowane...... 6. silenie w energię elektryczną: z sieci publicznej tak nie, z własnych generatorów tak nie czy jest spalinowy agregat prądotwórczy? tak nie 7. wytwarzana jest para? tak nie 8. jakie paliwa są stosowane do opalania kotłów parowych, pieców przemysłowych, grzejników? gaz ziemny, olej opałowy, węgiel, inne (jakie)... 10. Czy są stosowane spręŝarki powietrza? tak nie *) W jakim celu uŝywane jest spręŝone powietrze?... Do jakiego maksymalnie ciśnienia spręŝane jest powietrze?... 11. Czy maszyny, urządzenia i instalacje elektryczne są naleŝycie konserwowane? tak nie (określić nieprawidłowości)...... VII. SKŁADOWANIE / MAGAZYNOWANIE 1. Rodzaj składowanego mienia: Magazyn Ŝywnościowy- Ŝywność Magazyn leków- apteka leki Magazyn medyczno-gospodarczy- art. Biurowe, medyczne oraz gospodarcze 2. Sposób magazynowania płynnych surowców / płynnych wyrobów gotowych: pojemniki x, zbiorniki naziemne, zbiorniki otwarte, zbiorniki podziemne. 3. Wymienić zbiorniki stwarzające największe zagroŝenie (np: z gazami, gazami skroplonymi, paliwami, alkoholami, itp. z uwzględnieniem ich: typu, pojemności i ciśnienia) 1) Tlenownia- butle z tlenem 4. Rodzaj składowania materiałów stałych: luzem, na paletach, na regałach x, składowanie wysokie. 5. Krótko opisać warunki magazynowania materiałów stałych stwarzających największe zagroŝenie 1)............ 6. Sposób składowania/magazynowania (dotyczy działalności polegającej na handlu hurtowym i komisowym oraz na magazynowaniu i przechowywaniu towarów) silosy, bez opakowania, opakowanie niepalne, zamknięte ze wszystkich stron, palna tylko ochrona krawędzi mienia składowanego, opakowanie z drewna, tektury, papieru, folii, niepiankowych tworzyw sztucznych, trudno zapalnych tworzyw piankowych; ochrona krawędzi mienia składowanego z Strona 2 z 5
piankowych tworzyw sztucznych, tworzywa sztuczne piankowe jako opakowanie wewnętrzne lub zewnętrzne pakowania, o ile jest czymś więcej niŝ ochroną krawędzi *) mienia składowanego *) Przez ochronę krawędzi rozumie się opakowanie zabezpieczające krawędzie składowanego mienia w sposób utrudniający jego mechaniczne uszkodzenie i jednocześnie nie stanowiące zamkniętego opakowania uniemoŝliwiającego dostęp do składowanego mienia VIII. ZARZĄDZANIE 1. Porządek i czystość w przedsiębiorstwie: dobre x, zadowalające, nie do przyjęcia. 2. Regularność usuwania odpadów: co godzinę, po zmianie x, codziennie. 3. Zakaz palenia: bezwzględny x, w wybranych strefach, brak zakazu. 4. Czy istnieje system udzielania pozwolenia na prowadzenie prac poŝarowo-niebezpiecznych (w tym spawalniczych) z potwierdzeniem na piśmie? tak x nie IX. OCHRONA PRZECIWPOśAROWA 1. Czy ubezpieczone obiekty wyposaŝone są w instalacje: a) sygnalizujące automatycznie powstanie poŝaru jednocześnie w: - w miejscu odległym od miejsca powstania poŝaru ze stałą 24 godzinną obsadą stanowisk (np. dyspozytornia lub wartownia) - jednostce straŝy poŝarnej, przy załoŝeniu, Ŝe interwencja jednostki straŝy moŝe być podjęta w czasie nie dłuŝszym niŝ 10 min. od momentu uruchomienia alarmu tak nie x (jeśli tak, wymienić obiekty)............ b) sygnalizujące automatycznie powstanie poŝaru w jednostce straŝy poŝarnej, przy załoŝeniu, Ŝe interwencja jednostki straŝy moŝe być podjęta w czasie dłuŝszym niŝ 10 min. od momentu uruchomienia alarmu? tak nie x..... c) wywołujące alarm tylko w miejscu odległym od miejsca powstania poŝaru ze stałą 24 godzinną obsadą stanowisk (np. dyspozytornia lub wartownia) lub w firmie świadczącej profesjonalnie ochronę mienia? tak nie x..... d) wywołujące alarm tylko w miejscu powstania poŝaru? tak nie x..... e) ręcznego sygnalizowania powstania poŝaru? tak nie x (jeśli tak wymienić ilość przycisków f) automatycznego monitorowania stęŝeń niebezpiecznych: detektory gazów palnych, jeśli tak, to wymienić jakiego gazu, gdzie i ilość detektorów: tak x nie na kotłowniach- gaz ziemny 2 szt. na kuchni- gaz ziemny- 1 szt. detektory par cieczy palnych, jeśli tak, to wymienić jakich par, gdzie i ilość detektorów: tak nie x........ 2. Czy w obiektach zainstalowane są stałe urządzenia gaśnicze (uruchamiane automatycznie we wczesnej fazie rozwoju poŝaru), na stałe związane z obiektem, zawierające własny zapas środka gaśniczego, wyposaŝone w stale pozostający pod ciśnieniem układ przechowywania środka gaśniczego urządzenia tryskaczowe tak nie x urządzenia tryskaczowe w magazynach wysokiego składowania (tj. na poziomie co najmniej 7,5 m) z tryskaczami rozmieszczonymi na wielu poziomach, (w regałach lub tryskacze międzyregałowe) tak nie x gazowe (CO 2, halon, argon, azot i ich mieszaniny) tak nie x Strona 3 z 5
pianowe lub proszkowe tak nie x 3. Czy w obiektach zainstalowane są urządzenia gaśnicze na stałe związane z obiektem, zawierające własny zapas środka gaśniczego, wyposaŝone w stale pozostający pod ciśnieniem układ przechowywania środka gaśniczego, uruchamiane ręcznie we wczesnej fazie rozwoju poŝaru: urządzenia zraszaczowe tak nie x..... urządzenia pianowe tak x nie... urządzenia proszkowe tak x nie. budynek główny szpitala, budynek oddziału zakaźnego, płucnego, hotel, tlenownia, magazyny, budynek administracyjny urządzenia gazowe, parowe tak nie x........ 4. WyposaŜenie w: a) gaśnice: normatywne, do uzupełnienia, b) agregaty gaśnicze: ILOŚĆ WIELKOŚĆ proszkowe 78 1, 2, 4 6 kg CO 2 Pianowe gastronomiczna 1 2 litry 5. Czy na terenie przedsiębiorstwa są hydranty zewnętrzne? tak x nie (ile?) 2 6. Czy w budynkach są hydranty wewnętrzne? tak x nie 7. Zaopatrzenie w wodę: sieć publiczna x, zbiornik sztuczny (ilość, pojemności)... naturalne ujęcie (rzeka, zbiornik wodny) x ( jaki) własne ujęcie wody- studnie 2 szt. 8. Czy istnieje zakładowa zawodowa straŝ poŝarna dysponująca co najmniej jednym cięŝkim wozem gaśniczym i pełniąca całodobowy dyŝur? tak nie x 9. Czy istnieje zakładowa ochotnicza straŝ poŝarna dysponująca co najmniej jednym cięŝkim samochodem gaśniczym? tak nie x 10. Czy zastosowane systemy zabezpieczenia przeciwpoŝarowego są adekwatne do aktualnego zagroŝenia poŝarowego ubezpieczonych obiektów? tak nie x 11. Czy wszystkie wymienione systemy zabezpieczeń są sprawne technicznie i posiadają aktualne potwierdzenie sprawności przez upowaŝnione (autoryzowane) jednostki konserwujące? tak x nie X. INNE NIEBEZPIECZEŃSTWA 1. Czy z racji lokalizacji przedsiębiorstwo naraŝone jest na: powódź, huragan x, grad x, osuwanie i zapadanie się ziemi, lawinę. 2. Czy istnieje ryzyko wypadków lotniczych (waŝne przy małej odległości od lotniska) tak nie x XI. DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG UBEZPIECZENIA 1. Czy w przeszłości (min. okres ostatnich 5 lat) wystąpiły w mieniu przedsiębiorstwa szkody (bez względu na to czy mienie to było objęte ubezpieczeniem czy teŝ nie)? wg danych do oceny ryzyka zawartych w SIWZ 1 szkoda (dewastacja ) liczba...wysokość szkody/szkód...główna przyczyna... czy za szkodę było wypłacone odszkodowanie? Jeśli tak, to w jakiej wysokości?... 2. Czy majątek przedsiębiorstwa był dotychczas ubezpieczony? tak X nie u którego ubezpieczyciela?. PZU S.A. w jakim zakresie? OC, AR, EAR Strona 4 z 5
Strona 5 z 5