INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA Neisseria meningitidis, Gram ( - ) dwoinka zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych jest chorobotwórczym drobnoustrojem, wywołującym ciężkie zakażenia inwazyjne, takie jak zapalenie opon mózgowo rdzeniowych i posocznica, określane łącznie jako inwazyjna choroba meningokokowa. Szczepy Neisseria meningitidis podzielono na 13 grup serologicznych, z których A, B, C, Y i W135 odpowiadają za prawie wszystkie przypadki zachorowań. Wyłącznym, naturalnym rezerwuarem meningokoków jest człowiek, a źródłem zakażenia zarówno chory człowiek jak i bezobjawowy nosiciel. Drobnoustroje te kolonizują jamę nosowo-gardłową i są przenoszone drogą kropelkową podobnie, jak w przypadku wielu infekcji podczas kaszlu lub kichania lub przez kontakt bezpośredni np. podczas pocałunku, a także pośrednio np. przez picie ze wspólnego naczynia. Zachorowania wywołane przez meningokoki występują najczęściej zimą i na wiosnę. W Polsce i w Europie najczęściej notuje się ogniska zachorowań wywołane przez szczepy z grupy B i C. Typ B szerzy się epidemicznie znacznie rzadziej. Nosicielstwo może utrzymywać się przez wiele miesięcy. Nosiciele mogą stanowić 2 25% populacji, ale w środowiskach zamkniętych ich odsetek może sięgać 40 80%. Okres wylęgania choroby meningokokowej może wynosić 2-10 dni, najczęściej jest to okres 3 4 dni. Przebieg choroby: W zachorowaniach spowodowanych przez meningokoki obserwuje się zazwyczaj dwie formy przebiegu choroby, które mogą występować pojedynczo lub wspólnie, stanowiąc zagrożenie dla życia człowieka. Są nimi : 1. Zapalenie opon mózgowych Zapalenie opon mózgowych otaczających mózgowie i rdzeń kręgowy może być wywołane przez różne drobnoustroje. Bakteryjne ropne zapalenie opon mózgowo rdzeniowych wywołują najczęściej dwoinki zapalenia opon mózgowych meningokoki. Innym czynnikiem bakteryjnym często wywołującym zapalenia opon mogą być pneumokoki, a także Haemophilus influenzae typu b Hib, przeciwko któremu szczepione są dzieci. 2. Zakażenie krwi (posocznica, sepsa) Sepsa występuje wówczas, gdy bakterie przedostaną się do krwioobiegu i ulegną rozprzestrzenieniu w całym organizmie co prowadzi do uogólnionego zakażenia Choroba w tej groźnej dla życia postaci poprzez osłabienie
serca i krwioobiegu oraz rozległe krwawienia pod skórą i do narządów wewnętrznych w ciągu kilku godzin może doprowadzić do śmierci. Małe dzieci i młodzież to grupa szczególnie narażona Z powodu meningokoków można zachorować w każdym wieku. Dzieci w wieku od 3 miesięcy do 5 lat są w porównaniu do innych grup wiekowych narażone najbardziej. Ich system odpornościowy nie jest jeszcze wystarczająco dobrze rozwinięty. Do 40% przypadków chorobowych rejestruje się w wieku małego dziecka. Drugi szczyt zachorowań notuje się u młodzieży między 14 a 19 rokiem życia. W tym wieku w zwiększonym stopniu nawiązują się kontakty społeczne, takie jak częste przebywanie w dyskotekach, na prywatkach, kinach, oraz wspólne wyjazdy. Tym samym wzrasta niebezpieczeństwo infekcji. Około 20% wszystkich zachorowań spowodowanych przez meningokoki występuje u nastolatków. Podwyższone ryzyko infekcji występuje w zbiorowiskach ludzkich, np. : w żłobkach, przedszkolach, szkołach, schroniskach młodzieżowych, internatach, akademikach lub koszarach, ponieważ w takich warunkach ułatwione jest przenoszenie się zarazków poprzez bliski kontakt. Jak rozpoznać chorobę? Diagnozowanie schorzeń meningokokowych jest trudne, ponieważ ich pierwsze objawy nie różnią się istotnie od pierwszych oznak grypy. Po okresie wylęgania, który trwa od 2 do 10 dni (zazwyczaj mniej niż 4 dni) zaczyna się choroba meningokokowa z towarzyszącymi jej objawami ogólnymi jak : wysoka gorączka, bóle głowy i kończyn, a u niemowląt : wymioty, brak apetytu, którym towarzyszy przeraźliwy krzyk dziecka. Następnie bóle głowy i gorączka nasilają się. Chory nie może swobodnie poruszać głową w przód i w tył (sztywność karku). Występują: odrętwienie, oszołomienie, zakłócenia świadomości aż do śpiączki włącznie, nadwrażliwość na światło i plamy na skórze, które nie ustępują pod naciskiem lub czerwone, punktowe krwawienia skóry. Zapobieganie i zwalczanie Zwalczanie choroby polega na unieszkodliwieniu źródła zakażenia poprzez wczesne wykrywanie i leczenie szpitalne osób z chorobą inwazyjną. Leczenie polega na antybiotykoterapii i leczeniu objawowym. W przypadkach o przebiegu piorunującym konieczna jest hospitalizacja w oddziale intensywnej terapii. W każdym przypadku zakażenia meningokowego w celu przecięcia dróg szerzenia należy bezwzględnie rozpocząć chemioprofilaktykę (antybiotyki) u osób z bliskiego bezpośredniego kontaktu ( wcześniej o ile to możliwe, należy pobrać wymazy z jamy nosowo - gardłowej). Przedmioty zanieczyszczone wydzieliną dróg oddechowych chorego należy poddać dezynfekcji. Należy stosować ogólne zasady higieny.
RODZAJE SZCZEPIONEK MENINGOKOKOWYCH Antygenem uodparniającym na zakażenie meningokokami jest polisacharydowy antygen otoczki Neisseria meningitidis, zróżnicowany zależnie od grupy serologicznej Neisseria meningitidis. Szczepionki polisacharydowe nieskoniugowane są skuteczne przeciwko serogrupom A, C, W-135, Y dla dzieci powyżej 2 r.ż., młodzieży i dorosłych. Szczepionki te pobudzają wytwarzanie przeciwciał o właściwościach bakteriobójczych. Przyjmuje się, że szczepionki polisacharydowe nieskoniugowane zapewniają odporność na 3 do 5 lat. Główną ich wadą jest słaba immunogenność u małych dzieci, z wyjątkiem szczepionki przeciw meningokokom grupy A. Dostępne szczepionki przeciw Neisseria meningitidis to szczepionka dwuwalentna przeciw grupom A i C, czterowalentna: A+C+W135+Y oraz monowalentna koniugowana przeciw serogrupie C. Meningokokowe szczepionki skoniugowane z anatoksyną tężcową lub toksyną błoniczą przeciwko grupie serologicznej C są skuteczne dla dzieci powyżej 2 m.ż. Szczepionki te są skuteczne u dzieci w pierwszych dwóch latach życia, silniej od szczepionki polisacharydowej pobudzają pamięć immunologiczną. Dodatkowo szczepionki te mają wpływ na powstawanie odporności miejscowej, prowadząc do zmniejszenia częstości nosicielstwa i wywoływania zjawiska odporności gromadnej. Szczepionki przeznaczone są do podawania domięśniowego w różnych schematach, w zależności od wieku dziecka w momencie rozpoczęcia szczepienia. Niemowlętom po ukończeniu 2 m.ż. zaleca się podawać 3 dawki w odstępach co najmniej 1- miesięcznych. Dzieciom od 2 r.ż.,.młodzieży i dorosłym wystarczy podać 1 dawkę szczepionki. Szczepionki zaleca się do rutynowego uodpornienia i stosowania w akcjach zapobiegania zakażeniom wywołanym przez serogrupę C u wszystkich narażonych na zachorowanie od 3 m.ż.
Wykaz szczepionek przeciw Neisseria meningitidis : Mengivac (A+C) (polisacharydowa szczepionka A+C), nieskoniugowana, Aventis Pasteur Menomune* (polisacharydowa szczepionka A+C+Y+W-135), nieskoniugowana, Aventis Pasteur Mencevax* (polisacharydowa szczepionka A+C+Y+W-135), nieskoniugowana, GlaxoSmthKline Meningitec (monowalentna C,) koniugat z toksoidem błoniczymcrm197, Wyeth-Lederle NeisVac-C (monowalentna C), koniugat z toksoidem tężcowym, Baxter Menjugate* (monowalentna C), koniugat z toksoidem błoniczym CRM197, Chiron * szczepionki niezarejestrowane w Polsce W sytuacji wystąpienia zakażenia meningokokowego podawanie szczepionki jest zalecane: Osobom mającym bezpośredni kontakt z chorym, u którego potwierdzono zakażenie wywołane przez szczep Neisseria meningitidis serogrupy C; należy podać szczepionkę koniugowaną pomimo wcześniejszej chemioprofilaktyki. Osobom w wieku powyżej 2 miesięcy, mającym bezpośredni kontakt z chorym, u którego potwierdzono zakażenie wywołane przez szczep Neisseria meningitidis serogrupy A; należy podać szczepionkę polisacharydową A + C. Osobom w wieku powyżej 2 lat, mającym bezpośredni kontakt z chorym, u którego potwierdzono zakażenie wywołane przez szczep Neisseria meningitidis serogrupy W135 lub Y; należy podać czterowalentną szczepionkę polisacharydową A, C, W135, Y. Szczepionki meningokokowe zaleca się nie tylko osobom pozostającym w bliskim kontakcie z zachorowaniami wywoływanymi przez meningokoki, ale też osobom podróżującym do rejonów epidemicznych, żołnierzy wyjeżdżających na misje specjalne do rejonów ryzyka oraz osób z immunologiczną predyspozycją do zakażeń meningokokowych.
CHOROBOM WYWOŁYWANYM PRZEZ PNEUMOKOKI MOŻNA SKUTECZNIE ZAPOBIEGAĆ POPRZEZ SZCZEPIENIE. Zakażenia pneumokokowe Pneumokoki (dwoinki zapalenia płuc, Streptococcus pneumoniae) to bakterie otoczkowe będące ważną przyczyną chorób małych dzieci i osób starszych. U dorosłych jest to jedna z najważniejszych przyczyn bakteryjnych zapaleń płuc. Inne zakażenia wywoływane przez Streptococcus pneumoniae to: zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok i oskrzeli, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych. Ze względu na budowę antygenową wśród pneumokoków wyróżniono 90 serotypów otoczkowych. Choroby wywoływane przez pneumokoki dotyczą głównie dzieci, zwłaszcza do 2 roku życia oraz osób starszych powyżej 65 lat; występują często także w przebiegu innych schorzeń przewlekłych. W pozostałych grupach wiekowych zachorowania występują rzadziej i nie mają na ogół charakteru epidemicznego. W klimacie umiarkowanym zakażenia występują w okresie zimy i wiosny tj. w okresie zwiększonej liczby zachorowań na grypę i inne wirusowe choroby dróg oddechowych. Źródłem zakażenia jest człowiek chory, rzadziej nosiciel. Miejscem bytowania pneumokoków u człowieka jest błona śluzowa nosa i gardła. Ocenia się, że kolonizacja nosa i gardła dotyczy 5 10% zdrowych dorosłych osób i 20-40% zdrowych dzieci. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową lub poprzez przedmioty zanieczyszczone świeżą wydzieliną z dróg oddechowych osoby zakażonej. Okres wylęgania wynosi najczęściej 1 3 dni. Choroba zaczyna się gorączką, a przebieg kliniczny zależy od lokalizacji zakażenia np. ucho środkowe, zatoki, płuca, opony mózgowo-rdzeniowe. Zapalenia płuc i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mogą być powikłane posocznicą. Zapalenie płuc u małych dzieci przebiega gwałtownie, z gorączką, dusznością, kaszlem i drgawkami. U osób dorosłych przebieg zapalenia płuc jest mniej ostry. Zarówno u dzieci jak i dorosłych ciężki przebieg mają zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych często przebiegające z posocznicą. Choroba może doprowadzić do zgonu. Okres zaraźliwości chorego kończy się po upływie 24 godz. od zastosowanego skutecznego leczenia. Do poważnych zakażeń pneumokokowych predysponują: osłabienie odporności, infekcje wirusowe oraz brak śledziony. Chorobom wywoływanym przez pneumokoki można skutecznie zapobiegać poprzez szczepienie. SZCZEPIENIA Na polskim rynku dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciwko zakażeniom wywołanym przez Streptococcus pneumoniae. W obydwu rodzajach szczepionek substancją czynną są oczyszczone wielocukry otoczkowe Streptococcus pneumoniae. 1. Pierwszy zawiera wielocukry 23 serotypów najczęściej wywołujących zakażenia u człowieka, zwłaszcza dróg oddechowych i bakteriemię. Szczepionka ta jest skuteczna u osób powyżej 2 roku życia.
Na polskim rynku dostępne są szczepionki dwóch producentów: Pneumovax-23 (MSD) i Pneumo 23 (Sanofi Pasteur). Szczepionki te zaleca się: * osobom w wieku powyżej 65 lat * dzieciom powyżej 2 roku życia oraz dorosłym z grup podwyższonego ryzyka zakażeń (chorującym na przewlekłe choroby serca i płuc, cukrzycę, chorobę alkoholową, anemię sierpowatokrwinkową, zespół nerczycowy, nabyte i wrodzone niedobory odporności) * osobom po zabiegu usunięcia śledziony * osobom z chorobą Hodkin a. 2. Drugi zawiera wielocukry 7 serotypów skoniugowane z białkiem nośnikowym odtoksycznionym wariantem toksyny błoniczej, najczęściej odpowiedzialnych za zakażenia u dzieci poniżej 2 roku życia. Dzięki skoniugowaniu wielocukrów z białkiem nośnikowym szczepionka ta jest skuteczna u dzieci poniżej 2 lat. Na świecie zarejestrowana jest dotychczas tylko jedna szczepionka w Polsce pod nazwą Prevenar (Wyeth). Szczególnie ważnym celem szczepień przeciwko zakażeniom pneumokokowym jest zapobieganie zakażeniom inwazyjnym wywoływanym przez serotypy zawarte w szczepionce, które reprezentują większość serotypów inwazyjnych oraz tych, u których szczególnie często opisano oporność na penicylinę. Haemophilus influenzae typu b(hib) Haemophilus influenzae typu b (Hib) jest Gram (-) bakterią otoczkową należącą do rodziny Pasteurellaceae. Hib jest drobnoustrojem występującym na całym świecie. Zakażenie górnych dróg oddechowych następuje u niemal wszystkich dzieci w pierwszych latach życia, przy czym w większości przypadków przebiega klinicznie bezobjawowo. Drobnoustrój jest uznawany za składnik normalnej flory bakteryjnej górnego odcinka dróg oddechowych. W przypadkach, w których zakażenie jest klinicznie objawowe, choroba może przybrać poważny przebieg i zagrażać życiu dziecka. Rezerwuarem drobnoustrojów należących do gatunku Haemophilus influenzae jest jama nosowo gardłowa człowieka, którą kolonizują. W 95% przypadków nosicielstwo dotyczy H. Influenzae typu b. Bezobjawowe nosicielstwo może trwać wiele miesięcy, jest zależne od wieku i najczęściej występuje w wieku przedszkolnym i szkolnym. Ogólnie określa się, że od 25 do 80% zdrowej populacji jest nosicielami szczepów z gatunku H. influenzae; u małych dzieci odsetek ten jest najwyższy i wynosić może 60-80%. U dzieci obserwuje się również więcej nosicieli szczepów otoczkowych serotypu b (Hib) (3-5%) w porównaniu z dorosłymi (1%). Najwyższy odsetek nosicieli Hib występuje u osób mieszkających wspólnie z chorym na zakażenie wywołane przez Hib (ogólnie wynosi 20-25%, a w przypadku dzieci < 5 r.ż. nawet ponad 50%). Bakterie te są przenoszone drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni np. gdy dziecko kaszle lub kicha, gdy bawi się z innymi dziećmi wspólnymi zabawkami biorąc je do ust itp. Ocenia się, że połowa wszystkich zakażeń Hib następuje podczas pierwszych 12 miesięcy życia, a 2/3 inwazyjnych zakażeń ma miejsce przed ukończeniem 18 m-ca życia. Do wyjątkowych należą kliniczne objawy zakażenia u niemowląt poniżej 3 miesiąca życia i u dzieci powyżej 6 lat. Hib szerząc się drogą kropelkową osiada na śluzówkach i tworzy kolonie głęboko w gardle dziecka. Na tym etapie zakażenie może wywołać zapalenie gardła, ucha środkowego,
zapalenie oskrzeli lub inną infekcję miejscową. Po przejściu bariery śluzówkowej drobnoustroje przedostają się do krwioobiegu. Namnażanie się bakterii we krwi powoduje bakteriemię, która jest pierwszą fazą inwazyjnej choroby wywołanej przez Hib. Dalszym skutkiem rozprzestrzeniania się Hib w organiźmie są zakażenia różnych narządów : płuc, stawów, serca, a po przejściu bariery krew mózg może się rozwinąć ropne zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. Hib może być przyczyną uogólnionego zakażenia posocznicy. Zapadalność. Przed wprowadzeniem masowych szczepień przeciw H. influenzae typu b, w niektórych krajach, jak Finlandia (zapadalność 26/100.000< 5 r.ż.) czy Stany Zjednoczone (zapadalność 60/100.000 < 5 r.ż.), drobnoustrój ten był najczęstszym czynnikiem etiologicznym bakteryjnych zapaleń opon mózgowo - rdzeniowych. Wg danych PZH zapadalność w Polsce na zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych wywoływane przez Hib u dzieci poniżej 5 roku życia wynosi około 2,5/100.000. SZCZEPIONKI PRZECIWKO ZAKAŻENIOM Haemophilus influenzae typu b (Hib) Na szczęście nie jesteśmy bezbronni, gdyż istnieją szczepionki zabezpieczające dzieci przed infekcjami Hib. Szczepionki przeciwko zakażeniom Haemophilus influenzae typu b (Hib) są od wielu lat stosowane na świecie z doskonałymi wynikami. W tych krajach, w których wprowadzono szczepienia na masową skalę (np. Finlandia, Wielka Brytania, Niemcy, Szwajcaria, Austria, Irlandia, Stany Zjednoczone Ameryki Północnej) zaobserwowano gwałtowny spadek wszystkich zakażeń inwazyjnych wywołanych przez Hib. U dzieci szczepionych przeciwko Hib, poza odpornością ogólnoustrojową, obserwuje się też znacznie niższe nosicielstwo Hib dzieci te nie chorują na inwazyjne choroby spowodowane przez Hib, a także nie zarażają innych dzieci. Ograniczenie nosicielstwa Hib wśród dzieci ma jeszcze jeden aspekt zwiększenie bezpieczeństwa niemowlaków posiadających starsze rodzeństwo w wieku przedszkolnym, ponieważ przedszkolak nosiciel Hib może zarażać młodsze rodzeństwo. Szczepionki zawierają wielocukier otoczkowy typu b skoniugowany z toksoidem błoniczym lub tężcowym, bądź z białkami osłony zewnętrznej Neisseria meningitidis grupy B. Taki skład szczepionki umożliwia powstanie swoistej odpowiedzi immunologicznej u niemowląt już od 2-go miesiąca życia. Szczepionki są dobrze tolerowane. Sporadyczne odczyny poszczepienne takie jak ból, zaczerwienienie czy obrzęk w miejscu wstrzyknięcia oraz objawy ogólne tj. gorączka, niepokój, bezsenność występują rzadko i w 90% przypadków ustępują po 48 godzinach od szczepienia. Cykl szczepień należy przeprowadzać według wskazań producenta szczepionki. Szczepieniom powinny być poddawane dzieci od 2 miesiąca życia, najlepiej jednocześnie ze szczepionkami DTP i WZW typu B, a dalsze jednocześnie z kolejnymi dawkami szczepionki DTP. Pełen cykl składa się wtedy z 3 dawek szczepionki wywołującej immunizację pierwotną, podanych w pierwszym roku życia oraz dawki uzupełniającej, podanej w drugim roku życia. Szczepiąc dzieci w wieku od 6 do 12 m-cy, należy przestrzegać dawkowania zalecanego przez producenta szczepionki; zwykle stosuje się wówczas 2 dawki w cyklu szczepień pierwotnych oraz 1 dawkę uzupełniającą, po roku od podania 2 dawki.
Dzieciom, które mają być zaszczepione po raz pierwszy w wieku powyżej 1 roku życia, wystarczy podać jedną dawkę. Po prawidłowo zastosowanym schemacie szczepień dzieci chronione są do 5 roku życia. Starsze dzieci w większości przypadków nie wymagają już doszczepienia, gdyż posiadają wystarczająco dojrzały układ odpornościowy, który sam sobie radzi z Hib. Nie ma specyficznych przeciwwskazań do szczepienia przeciwko Hib poza typowymi przeciwwskazaniami do szczepień, jakim jest nadwrażliwość na któryś ze składników szczepionki, ostre stany chorobowe, zaostrzenie przewlekłego stanu chorobowego. Od 1998 roku WHO zaleca rutynowe szczepienie dzieci przeciwko Hib. Polski Program Szczepień Ochronnych na rok 2005 wprowadził szczepienia obowiązkowe przeciwko Hib dla dzieci z rodzin wielodzietnych w 1 i 2 roku życia, gdzie za rodzinę wielodzietną, w rozumieniu art. 74 ustawy z dn. 12 marca 2004r., o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 04, poz.593 z późn. zm.), uważa się rodzinę posiadającą nie mniej niż troje dzieci. Dodatkowo szczepienia przeciwko Hib w 1 i 2 roku życia są wykonywane u dzieci z domów dziecka. Dla pozostałych dzieci szczepionka przeciw Hib należy do grupy zalecanych (na koszt pacjenta). W Polsce zarejestrowane są cztery szczepionki przeciwko Hib: Producent Nazwa Uwagi AVENTIS Pasteur Act-HIB Merck Sharp & Dohme PedvaxHIB SmithKline Beecham Hiberix Wyeth-Lederle HibTITER Koniugat z toksoidem tężcowym Koniugat z antygenem otoczkowym N. meningitidis Koniugat z toksoidem tężcowym Koniugat z toksoidem błoniczym CRM197