Podanie danych w pozycjach 10, 11, 12 nie jest obowiązkowe, jednakże znacząco ułatwi kontakt ze strony pracowników Biura Związku.

Podobne dokumenty
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA ZAKŁADÓW RZEMIEŚLNICZYCH, USŁUGOWYCH I PRODUKCYJNYCH

UCHWAŁA NR XXV/256/12 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 10 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

URZĄD MIASTA RUDA ŚLĄSKA PLAC JANA PAWŁA II RUDA ŚLĄSKA

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej C.2. Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej

UCHWAŁA NR PR RADY MIASTA RUDA ŚLĄSKA. z dnia 21 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

C.3. PESEL C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. 2. Dzień - Miesiąc - Rok. zarządca nieruchomości

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Zmiana danych zawartych w deklaracji Data powstania obowiązku

UCHWAŁA NR XXX/310/13 RADY MIEJSKIEJ CIESZYNA. z dnia 21 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. 2. Dzień - Miesiąc - Rok. zarządca nieruchomości

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

URZĄD MIEJSKI W ZABRZU

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację

osobiście lub listownie (data nadania przed upływem terminu składania deklaracji)

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXX/181/2012 RADY GMINY OLSZANKA. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Lębork, ul. Armii Krajowej 14 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

UCHWAŁA NR XXVI/127/13 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 stycznia 2013 r.

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

Gdańsk, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV-197/2015 RADY MIEJSKIEJ W LĘBORKU. z dnia 18 grudnia 2015 r.

Lębork, ul. Armii Krajowej 14 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

UCHWAŁA NR XVIII/144/2012 RADY GMINY W TRZEBIECHOWIE. z dnia 23 listopada 2012 r.

D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXVI/246/2013 RADY MIEJSKIEJ W WADOWICACH z dnia 18 grudnia 2013 r.

q 2. Współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz q 4. Inny..

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XVII/105/12 RADY GMINY RUTKA-TARTAK. z dnia 28 grudnia 2012 r.

PROJEKT UCHWAŁA Nr RADY GMINY KAMIENNIK z dnia.2013 r.

UCHWAŁA NR XVII/155/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 24 czerwca 2016 r.

C.3. Dane identyfikacyjne *-dotyczy właściciela nieruchomości będącego osoba fizyczną **- dotyczy właściciela nieruchomości niebędącego osoba fizyczną

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

2. nowa (kolejna) deklaracja data powstania przyczyny złożenia nowej deklaracji

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

UCHWAŁA Nr XXI/148/2012 Rady Gminy Popielów. z dnia 28 listopada 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

powstają odpady oraz właściciele nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy i w

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy

UCHWAŁA NR XXXI/135/12 RADY GMINY KORYTNICA. z dnia 14 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

UCHWAŁA NR XXXVIII/258/14 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 31 stycznia 2014 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Opłata za odpady = ilość pojemników x częstotliwość odbioru x stawka opłaty

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/213/2013 RADY GMINY ZAWONIA. z dnia 29 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR V/39/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 22 kwietnia 2015 r.

DATA ZAISTNIENIA ZDARZENIA/ZMIANY: - - (dzień miesiąc rok) PRZYCZYNA ZDARZENIA/ZMIANY***:

B. SKŁADANA DEKLARACJA STANOWI (należy zakreślić właściwy kwadrat i uzupełnić dane): DATA ZAISTNIENIA ZDARZENIA/ZMIANY: - - (dzień miesiąc rok)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR VII/49/2015 RADY GMINY WIŃSKO. z dnia 27 marca 2015 r.

Wrocław, dnia 4 czerwca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/324/2013 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 29 maja 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWYM

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XXI/134/16 RADY MIASTA KAMIENNA GÓRA. z dnia 29 czerwca 2016 r.

NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE MIASTA WROCŁAWIA

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

UCHWAŁA NR XXVI/181/2012 RADY MIEJSKIEJ W OTMUCHOWIE. z dnia 29 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXX/226/12 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 20 grudnia 2012 r.

posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

PRZYPADEK NR 2: właściciel nieruchomości-spółdzielnia mieszkaniowa, deklarację składa zarząd spółdzielni, nieruchomość w całości zamieszkana,

Transkrypt:

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA DZIAŁEK REKREACYJNYCH UŻYWANYCH SEZONOWO Deklarację należy wypełnić czytelnie na maszynie, komputerze bądź ręcznie dużymi drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem i złożyć w terminie do 24 maja 2013 r. lub w terminie 14 dni od dnia powstania na nieruchomości odpadów komunalnych w biurze Związku Międzygminnego Pilski Region Gospodarki Komunalnej ul. Dąbrowskiego 8; 64-920 Piła. Pole B Wypełnianie deklaracji rozpoczyna się od pola B, w którym należy zaznaczyć znakiem x pozycję pierwsza deklaracja, ponieważ deklaracja składana jest po raz pierwszy. W przypadku zmiany bądź korekty danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy w ciągu 14 dni od dnia wystąpienia zmian złożyć nową deklarację. Wówczas należałoby zaznaczyć pozycję deklaracja zmieniająca i wpisać datę zaistnienia tych zmian albo korekta deklaracji i wpisać datę obowiązującej błędnie sporządzanej deklaracji. B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. pierwsza deklaracja (data powstania obowiązku ponoszenia opłaty 01 07-2013) 2. deklaracja zmieniająca (data zaistnienia zmian - - ) 3. korekta deklaracji obowiązującej od - - (błędnie sporządzonej) Pole C Należy określić podmiot składający deklarację i odpowiednio zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat w tym przypadku: właściciel. C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. użytkownik wieczysty 4. jednostka organizacyjna. osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 6. osoba sprawująca zarząd nieruchomością wspólną 7. inny podmiot władający nieruchomością Pole D W polu D w poz. 4 deklaracji należy zaznaczyć rodzaj podmiotu (w tym przypadku osoba fizyczna). W kolejnych pozycjach wpisać dane identyfikacyjne, takie jak: pełną nazwę jednostki, nazwę skróconą itd. D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE * - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną *** - dotyczy podmiotu będącego przedsiębiorcą 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. osoba fizyczna X 2. osoba prawna X 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej. Nazwisko * / Nazwa pełna ** NOWAK 6. Pierwsze Imię, drugie imię * / Nazwa skrócona ** KRZYSZTOF 7. PESEL / NIP 1) 88001100666 10. Numer telefonu stacjonarnego 2) 67 110-20-30 8. Identyfikator REGON*** 9. PKD*** 11. Numer telefonu komórkowego 2) 100-200-300 12. Adres e-mail 2) NOWAK@XXX.PL 1

Podanie danych w pozycjach 10, 11, 12 nie jest obowiązkowe, jednakże znacząco ułatwi kontakt ze strony pracowników Biura Związku. W polu D.2 należy wpisać adres siedziby. Na adres ten kierowana będzie korespondencja. D.2. ADRES ZAMIESZKANIA* / SIEDZIBY** 13. Kraj POLSKA 16. Gmina 20. Miejscowość Pole E 14. Województwo WIELKOPOLSKIE 17. Ulica 21. Kod pocztowy 64-920 SMUTNA 22. Poczta POLSKA 1. Powiat 18. Nr domu PILSKI 19. Nr lokalu Należy podać adres nieruchomości, dla której składana jest deklaracja, na której powstają odpady komunalne (w większości przypadków adres będzie ten sam co w polu D.2) E. MIEJSCE POŁOŻENIA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE W przypadku większej liczby nieruchomości niż 1, wypełnić odpowiedni załącznik (DO-1/A lub DO-1/B). 23. Miejscowość 24. Ulica SMUTNA 2. Nr domu 26. Nr lokalu 27. Nr działki 2/38 W przypadku większej liczby nieruchomości niż 1, należy wypełnić odpowiedni załącznik (DO-1/A lub DO-1/B). Pole F Należy zaznaczyć znakiem x kwadrat z odpowiednim rodzajem nieruchomości, w tym przypadku: nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. F. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI 28. nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy 3) (wypełnić część H) nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 4) (wypełnić część I) Pole G Pole G deklaracji jest bardzo istotne, ponieważ zawiera oświadczenie dotyczące sposobu zbierania odpadów komunalnych. Wybór sposobu zbierania odpadów niesie za sobą konsekwencje w postaci wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Za odpady zmieszane należy przyjąć do obliczenia opłaty kwotę wyższą, natomiast przy segregowaniu odpadów kwota opłaty miesięcznej jest niższa. Przypominamy, że zgodnie z 3 punkt 1 i 2 regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Związku Międzygminnego Pilski Region Gospodarki Odpadami Komunalnymi właściciele nieruchomości zobowiązani są do prowadzenia selektywnego zbierania odpadów komunalnych. G. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH Z NIERUCHOMOŚCI 29. selektywny ) nieselektywny Pole H Nie dotyczy nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. 2

Pole I Minimalne normatywy dostosowane do dwutygodniowego cyklu odbioru, w tym przypadku: a) dla działek rekreacyjnych to 0,01 m 3 (1 l) na mieszkańca, jednak co najmniej jeden pojemnik o pojemności 0,12 m 3 (120 l) na każdą działkę w okresie od 1 marca do 31 października; Obowiązek wyposażenia nieruchomości w pojemniki służące do zbierania odpadów komunalnych oraz utrzymywanie tych pojemników w odpowiednim stanie sanitarnym, porządkowym i technicznym, przejmie Związek Międzygminny w ramach uiszczonej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Stawka opłaty za jednorazowe opróżnianie jednego pojemnika wynosi: Odpady selektywnie zbierane Odpady zmieszane (nieselektywnie zebrane) pojemnik 60 l 8,00 zł 12,00 zł pojemnik 120 l 10,00 zł 1,00 zł pojemnik 240 l 16,00 zł 24,00 zł pojemnik 1100 l 70,00 zł 110,00 zł Pojemnik 200 l 200,00 zł 300,00 zł Pojemnik 000 l 30,00 zł 00,00 zł Pojemnik 700 l 00,00 zł 700,00 zł Pojemnik 1000 l 700,00 zł 1000,00 zł Wysokość opłaty dla poszczególnych pojemników należy obliczyć jako iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty za daną pojemność pojemnika, wynikającą z wyboru sposobu zbierania odpadów. Przykładowo: Działka rekreacyjna, na której przebywa osób, przy nieselektywnym zbieraniu odpadów, wyliczyć należy następująco: osób x 0,01m 3 (minimalne normatywy) = 0,07 m 3 1 m 3 =1000l 0,07 m 3 x 1000 l = 7 l (potrzebna minimalna pojemność pojemników i kontenerów do gromadzenia odpadów komunalnych zmieszanych) Zgodnie z zapisem regulaminu dla działek rekreacyjnych przewidziany jest co najmniej jeden pojemnik o pojemności 0,12 m 3 na każdą działkę. 0,12 m 3 x 1000 l = 120 l (potrzebna minimalna pojemność pojemników i kontenerów do gromadzenia odpadów komunalnych zmieszanych przypadająca na jedną działkę) Wybieramy przykładowo 1 pojemnik o poj. 120 l Obliczając liczbę pojemników opróżnianych miesięcznie, np.: a) przy częstotliwości wywozu co dwa tygodnie, wyliczamy: 3

3 tygodni w ciągu sezonu / 2 (co dwa tygodnie) = 17,0 / 8 miesięcy (w sezonie) = 2,187 2,19 (średnia miesięczna ilość wywozu jednego pojemnika) Dlatego: Liczba pojemników - opróżnianych miesięcznie, wynosi: 1 (poj. 120 l) x 2,19 2,19 Kwotę opłaty wyliczyć należy mnożąc stawkę opłaty i liczbę pojemników. 1,00 zł x 2,19 = 32,8 zł I. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 6) Pojemność pojemników w litrach Stawka opłaty Liczba pojemników Kwota opłaty (iloczyn kol. 2 i 3) (opróżnianych miesięcznie) 1 2 3 4 33 34 3 60 120 240 1100 200 000 700 10000 Miesięczna kwota 7) (suma poz. z kol. 4) 36 1,00 zł 37 1 x 2,19 39 40 41 42 43 44 4 46 47 48 49 0 1 2 3 4 6 38 7 32,8 32,8 W poz. 7 należy wpisać miesięczną kwotę opłaty za wszystkie pojemniki z danej nieruchomości. Jest to suma kwot wykazanych w pozycji z kolumny 4. Uwaga: Na okres poza sezonem proponowane jest złożenie deklaracji zmieniającej dane będące podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Pole J W poz. 8 należy wpisać kwotę z poz. 7, która stanowi wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi. J. ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 8 Miesięczna kwota opłaty 7) (suma kwot z poz. 32 i 7) 32,8 Pole K W przypadku większej liczby nieruchomości niż 1 należy wypełnić informację o załącznikach. 4

Pole L Ostatnim polem do wypełnienia jest Pole L deklaracji, w którym należy złożyć czytelny podpis oraz wpisać imię i nazwisko wypełniającego wraz z datą wypełnienia deklaracji. L.OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że wskazane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym 8) 60. Imię i nazwisko KRZYSZTOF NOWAK 61. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 23 0-2013 62. Podpis Nowak Pole Ł Wypełnia osoba przyjmująca deklarację.