Formularz nr 1. Pełna nazwa Oferenta: Adres siedziby: NIP: Regon: Strona 1 z 2

Podobne dokumenty
Oświadczam, że zapoznałem się z Ogłoszeniem o konkursie ofert na usługi medyczne oraz zapoznałem się warunkami konkursu ofert.

Konkurs ofert NR KO/TM/12/08 na transport medyczny. Formularz nr 1. Pełna nazwa Oferenta: Adres siedziby: NIP: Regon: Strona 1 z 2

KO/BP/02/2010 Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 Znak sprawy: ZOZ/ZP-O/08/09 Umowa Wzór

zawarta w dniu... roku w Otwocku pomiędzy:

Dotyczy: indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich lub grupowych praktyk lekarskich

Umowa Nr /2015 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Umowa Nr /2016 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Umowa Nr /2015 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Oprac.: Aleksandra Filip Umowa Nr /2014 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Umowa Nr /2015 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

Umowa Nr /2014 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Umowa Nr /2018 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

UMOWA NA ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH.../12

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

UMOWA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostyki molekularnej i genetycznej

WZÓR UMOWY. zawarta w dniu r. pomiędzy:

Umowa nr SU/K/FKM/161/12/W o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie badań genetycznych

UMOWA Nr WSzS/DLL/ /2015 O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

Nr sprawy:24/tsan/dczp/2012/k. Umowa Nr ( wzór) na świadczenie usług w zakresie transportu sanitarnego

Umowa Nr /2017 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

Umowa Nr /2018 o udzielenie świadczeń zdrowotnych

UMOWA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie genetycznych badań diagnostycznych

UMOWA na wykonywanie świadczeń zdrowotnych

UMOWA Nr../2014 O UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

UMOWA ZLECENIE.../13

Dotyczy: postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług transportu sanitarnego.

Umowa Nr./2018 o udzielanie świadczeń zdrowotnych

- PROJEKT- Umowa nr..

WZÓR UMOWY WSzS/DLL/ /2015

3. Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, o których mowa w

Umowa nr. o udzielanie świadczeń zdrowotnych. zawarta w Miechowie - Charsznicy dnia 2015 r. pomiędzy:

Dotyczy: indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich lub grupowych praktyk lekarskich

UMOWA na wykonywanie świadczeń zdrowotnych

WZÓR UMOWA NR.../ŚZ/2/2013

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, Warszawa, ul. Wolska 37.

UMOWA. zawarta w dniu.. pomiędzy:

UMOWA na wykonywanie świadczeń zdrowotnych

Oferenci uczestniczący w postępowaniu konkursowym w zakresie transportu sanitarnego

Załącznik nr 5 UMOWA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań diagnostyki cytologicznej, immunofenotypowej i oceny trepanobiopsji

Umowa Nr./2018 o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu.2016 r. w Krakowie, pomiędzy:

Dotyczy: konkursu ofert ogłoszonego w dniu r. na świadczenie usług medycznych [Nr postępowania: WSPRiTS/ZP/51/10]

Umowa Projekt. i wpisanym w księdze rejestrowej nr. prowadzonej przez.

zawarta w dniu... r.

UMOWA Nr IGiChP../2012

UMOWA UB/ /2014. a firmą.. zarejestrowana.. w dniu. REGON.

UMOWA (projekt) NR WSzS/DLL/ /2015

Umowa nr WSzS/DLL/./2014 (projekt)

UMOWA nr IGiChP..2011

Umowa wzór EM/4/./2014 o udzielanie zamówienia na badania laboratoryjne i diagnostyczne

Załącznik nr 3 do Specyfikacji zamówienia z dnia r. UMOWA (PROJEKT dla osób fizycznych)

PROJEKT UMOWY. 2. Integralną częścią umowy są Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert oraz oferta przyjmującego zamówienie.

Załącznik nr 5 wzór umowy dostawa artykułów biurowych i materiałów eksploatacyjnych ZOZ Busko Zdrój 2008 UMOWA.././2009

NIP..., KRS.., reprezentowanym przez:

Umowa nr. o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta w dniu. w Poznaniu pomiędzy:

Umowa Nr.. Dyrektor Dorota Kowalska, Adres:... NIP, REGON..,

WZÓR UMOWY WSzS/DLL/ /2015

UMOWA Nr.2017.ru. laboratoryjnych

UMOWA Nr SM/KM/.. / LAB /2017 O WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

UMOWA ZLECENIE.../11

U M O W A NR CRU/WIM/ /2019 O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

(WZÓR) a...zwanym dalej,, Przyjmującym zamówienie

PROJEKT - U M O W Y. Zał. nr 4 do SIWZ

WZÓR UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG

Martę Kuczabską - Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa zwanym dalej Udzielającym Zamówienia" a: reprezentowanym przez:

DZIELNICOWE BIURO FINANSÓW OŚWIATY URSYNÓW m.st. Warszawy Warszawa ul. Komisji Edukacji Narodowej 61

UMOWA na wykonywanie świadczeń zdrowotnych

UMOWA nr.../e/p/ 2014 II.1./II.2 Konsultacje/ specjalistyczne świadczenia medyczne

Projekt umowy. 1 Przedmiot Umowy

o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta w Siemiatyczach dnia r. pomiędzy:

wzór Umowa Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach badań diagnostycznych Rezonansu magnetycznego zawarta w dniu..

UMOWA NR... o udzielenie zamówienia na świadczenie zdrowotne. zawarta w dniu...

PROJEKT U M O W Y. Zał. nr 4

- PROJEKT- Umowa nr..

UMOWA Nr WSzS/DLL/ /2014 (projekt) O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

OGŁOSZENIE. 2.,,Oferent umowę ubezpieczenia OC zawiera najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień, od którego obowiązuje niniejsza umowa.

PROJEKT UMOWY. dla Pakietów nr 1, 2 UMOWA NR DEO/ /2016. o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu Ofert. UMOWA Nr./ 2014 (projekt) O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

Załącznik nr 4 do zarządzenia nr 79/2015. UMOWA nr /2015 na udzielanie świadczeń zdrowotnych

Umowa nr.. /2014 o udzielanie świadczeń zdrowotnych

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY W WARSZAWIE

zwanym w dalszej części umowy Przyjmującym Zamówienie reprezentowanym przez

zwaną dalej Zleceniobiorcą reprezentowaną przez:

Załącznik nr 7 do SIWZ. Umowa o konserwacji nr

Umowa o udzielanie świadczen zdrowotnych

Umowa - Projekt. Zał. nr 4

zawarta w dniu.. w Warszawie, pomiędzy:

Załącznik nr 3 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert nr SPZOZ/ŚZ/13/2017 PROJEKT

UCZESTNICY KONKURSU. Na wykonywanie badań diagnostycznych

Umowa o udzielanie zamówienia na usługi transportu sanitarnego

zwanym dalej Zleceniobiorcą

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH W ZAKRESIE TECHNIKA ELEKTRORADIOLOGII. Zawarta w dniu roku w nowym Dworze Mazowieckim pomiędzy:

Umowa Nr Wzór na świadczenie usług medycznych

Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego

REGULAMIN KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań kolposkopowych, krioterapii ginekologicznej, badań mammograficznych

UMOWA ZLECENIE.../11

C E N T R U M P O M O C Y S P O Ł E C Z N E J

Transkrypt:

Formularz nr 1 Pełna nazwa Oferenta: Adres siedziby: NIP: Regon: Strona 1 z 2

Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z Ogłoszeniem o konkursie ofert na usługi medyczne oraz zapoznałem się warunkami konkursu ofert. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią projektu umowy i akceptuje jego zapisy Oświadczam Ŝe akceptuje 30 dniowy termin związania ofertą Oświadczam Ŝe nie zalegamy w płaceniu składek ZUS ani nie mamy zalęgłości w rozliczeniach z Urzędem Skarbowym Strona 2 z 2

Formularz nr 2 Nazwa Oferenta: Wykaz sprzętu wraz z wyposaŝeniem: Typ urządzenia ilość Data produkcji Uwagi Strona 1 z 2

Wykaz personelu oraz kwalifikacje Rodzaj personelu* Posiadane uprawnienia Ilość personelu Uwagi *Lekarz, sanitariusz, technik medyczny itp Strona 2 z 2

Formularz nr 3 Nazwa Oferenta:.... Ceny usług: 1. Echokardiogram 2D + Doppler: 2. Echo serca a. TTE: b. TEE: 3. Echokardiograficzny test z dobutaminą: 4. EKG metodą Holtera: 5. Holter ciśnieniowy: 6. Test wysiłkowy: 7. Tilt test a. Próba bierna i próba z gliceryną: b. Próba z uŝyciem isuprelu: Strona 1 z 1

Formularz nr 4 Umowa nr KO/BKa/05/08 (projekt) W wyniku przeprowadzonego konkursu ofert, działając w oparciu o Ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tj. Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) oraz rozporządzenie MZiOS z dnia 13.07.1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne (Dz. U. z 1998 r. Nr 93 poz. 592), dnia. w Warszawie doszło do zawarcia umowy pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzkim Szpitalem Zakaźnym w Warszawie, z siedzibą przy ul. Wolskiej 37; 01-201 Warszawa, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym dla Miasta Stołecznego Warszawy w warszawie XIX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS Nr 0000102398, NIP: 527-21-53-938, Regon: 000297945, który reprezentuje:, zwanym w dalszej części Udzielającym Zamówienie a, który reprezentuje:. Zwanym w dalszej części Przyjmującym Zamówienie, następującej treści: 1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się realizować zlecenia Udzielającego Zamówienie na wykonywanie badań kardiologicznych wyszczególnionych w Załączniku nr 1 do umowy. 1 2 1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się przy wykonywaniu usługi do: a. postępowania zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, z zachowaniem obowiązujących standardów i naleŝytej staranności oraz w zgodzie z obowiązującymi przepisami prawa, b. zachowania tajemnicy medycznej, c. zachowania w tajemnicy innych poufnych informacji związanych z wykonaniem niniejszej umowy, d. prowadzenia sprawozdawczości statystycznej zgodnie z ogólnymi zasadami. 2. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, Ŝe jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej za ewentualne szkody wynikłe podczas realizacji zlecenia. 3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się przedstawić w ciągu 30 dni od daty zawarcia umowy poświadczoną aktualną kopię polisy OC. 3 Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do poddania kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie wypełniania wymagań na świadczenie usług medycznych będących przedmiotem umowy. Strona 1 z 3

Formularz nr 4 4 Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do poddania kontroli Udzielającego Zamówienie w zakresie będącym przedmiotem umowy. 5 1. Usługa świadczona będzie w siedzibie Przyjmującego Zamówienie. 2. Koszt transportu pacjentów na badania będące przedmiotem umowy lezą po stronie Udzielającego Zamówienie. 3. Udzielający Zamówienie uzgodni wcześniej, telefonicznie pod nr.. dokładny termin wykonania świadczenia. 4. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się wykonać świadczenie w jak najkrótszym czasie od daty telefonicznego zgłoszenia zapotrzebowania na wykonanie badania. 5. Wykonanie usługi nastąpi na podstawie pisemnego skierowania podpisanego przez upowaŝnionego pracownika Udzielającego Zamówienie. 6. Skierowanie na badania będzie wystawiane przez lekarza prowadzącego i dla swojej waŝności wymagać będzie podpisu Dyrektora Szpitala. 7. Skierowanie powinno zawierać: a. dokładne dane osoby kierowanej na badanie (imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania), b. informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta 8. Wynik badania Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się wysłać niezwłocznie fax-em na nr (22)3355266 oraz pocztą, na koszt Przyjmującego Zamówienie. 9. Zlecenie badania podlega wpisaniu do prowadzonych przez obie strony rejestru. Umowa zostaje zawarta na czas określony, tj.. 6 7 1. Za zrealizowaną usługę Przyjmujący Zamówienie otrzyma wynagrodzenie w wysokości zaoferowanej w przeprowadzonym konkursie ofert w Formularzu nr 3, który stanowi Załącznik nr 1 do umowy. 2. Przyjmujący Zamówienie zastrzega sobie nie wcześniej niŝ po roku obowiązywania umowy prawo do zmiany cen badania, w przypadku udokumentowanej zmiany czynników cenotwórczych danej usługi. 3. Zmiana cen nie moŝe jednakŝe następować częściej niŝ raz na pół roku. 8 1. Udzielający Zamówienie zapłaci Przyjmującemu Zamówienie wynagrodzenie w terminie 21 dni od dnia dostarczenia faktury VAT do siedziby Udzielającego Zamówienie. 2. Przyjmujący Zamówienie załączy do kaŝdej faktury zestawienie zbiorcze zrealizowanych usług. Załączenie do kaŝdej faktury tego zestawienia jest warunkiem wypłaty Przyjmującemu Zamówienie naleŝnego mu wynagrodzenia z tytułu objętych daną fakturą a wykonanych przez Przyjmującego Zamówienie badań. 3. Udzielający Zamówienie upowaŝnia Zleceniobiorcę do wystawienia faktur VAT bez jego podpisu. 9 JeŜeli opóźnienie w płatności z wykonaną usługę nastąpi z przyczyn leŝących po stronie Udzielającego o Zamówienie, Przyjmujący Zamówienie ma prawo obciąŝyć Strona 2 z 3

Formularz nr 4 Udzielającego Zamówienie odsetkami ustawowymi od wysokości zaległej faktury za kaŝdy dzień zwłoki. Wysokość kary nie moŝe jednak przekroczyć 10% wysokości faktury. 10 1. Umowa niniejsza moŝe być wypowiedziana przez kaŝdą ze stron z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego w przypadku gdy druga strona raŝąco narusza istotne postanowienia niniejszej umowy, w szczególności: a. W przypadku niewłaściwego wykonania przez Przyjmującego Zamówienie badań objętych przedmiotem niniejszej umowy, jak równieŝ niewykonania lub nieterminowego ich wykonania, b. Niewykonania lub raŝącego naruszenia przez Przyjmującego Zamówienie innych obowiązków nałoŝonych na Przyjmującego Zamówienie przez właściwe w tym zakresie przepisy prawa lub postanowienia niniejszej umowy. 2. Umowa moŝe być rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym (bez okresu wypowiedzenia) takŝe w przypadku utraty przez jedną ze stron koniecznych uprawnień lub moŝliwości do realizacji świadczeń zdrowotnych, jak równieŝ w przypadku nie udokumentowania przez Przyjmującego Zamówienie w ciągu 30 dni od zawarcia niniejszej umowy, faktu zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. 3. Umowa ulega równieŝ rozwiązaniu: a. z upływem czasu na który została zawarta b. z dniem ukończenia udzielania świadczeń zdrowotnych 11 1. Zapłata wynagrodzenia płatna jest przelewem na konto bankowe Przyjmującego Zamówienie, na podstawie dostarczonej Udzielającemu Zamówienie w sposób określony w niniejszej umowie, prawidłowo wystawionej, faktury VAT, nr konta: 2. Za dzień zapłaty faktury przyjmuje się dzień obciąŝenia rachunku Udzielającego Zamówienie. 12 1. W sprawach nie uregulowanych umową stosuje się przepisy kodeksu cywilnego, oraz innych odpowiednich aktów prawnych. 2. Wszelkie zmiany, uzupełnienia, sprostowania niniejszej umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem niewaŝności. 13 Strony zgadzają się rozwiązywać wszelkie spory wynikłe podczas wykonywania niniejszej umowy polubownie, a jeŝeli to nie przyniesie rozwiązania spór rozstrzygać będzie sąd powszechny miejscowo właściwy dla Udzielającego Zamówienie. 14 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla kaŝdej ze stron. Udzielający Zamówienie Przyjmujący Zamówienie Strona 3 z 3