Wniosek o samodzielny grant badawczy WAŻNE: Niniejszy dokument został przetłumaczony wyłącznie w celach poglądowych. Aby wniosek został przyjęty, należy go wypełnić w języku angielskim na stronie internetowej www.bausch.com/caring. W razie jakichkolwiek pytań prosimy o kontakt drogą e mailową: caring@bausch.com. OPIS PROPOZYCJI Informacje kontaktowe: 1. *Imię 2. * Nazwisko 3. Stanowisko 4. * Tytuł (proszę zaznaczyć jedną z opcji: dr, Pan, Pani) 5. * Stopień naukowy (proszę zaznaczyć jedną z opcji: DO, LPN, MD, PhD, PharmD, RPH, RN, PT, LVN, OT, NP, PA, OD, inne: proszę podać) 6. * Adres e mail* Główny numer telefonu 7. Drugi numer telefonu* Adres (ulica) 8. Dział, piętro, lokal lub pomieszczenie 9. * Miasto 10. Stan (Proszę zaznaczyć stan) 11. Województwo 12. * Kod pocztowy 13. Kraj (Proszę zaznaczyć kraj) * Pole wymagane Informacje o organizacji: 1. * Nazwa organizacji (nazwa prawna)
2. * Rodzaj organizacji (proszę zaznaczyć jedną z opcji: organizacja dochodowa, niedochodowa). 3. * Podstawowa działalność organizacji (proszę zaznaczyć jedną z opcji: rejonowa przychodnia lekarska, akademicka przychodnia lekarska, towarzystwo medyczne, stowarzyszenie medyczne lub zawodowe, grupa pomocy dla pacjentów, grupa wsparcia, prywatna praktyka medyczna lub szpital prowadzony przez zespół lekarski, inne: proszę podać). 4. * Numer identyfikacji podatkowej (jeżeli nie jest znany numeru identyfikacji podatkowej, to można zaznaczyć opcję Nie wiem ). 5. * Czy organizacja jest częścią większej organizacji macierzystej? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczona została odpowiedź Tak, to proszę podać numer identyfikacji podatkowej organizacji macierzystej. 6. * Czy organizacja, jej organizacja macierzysta lub którakolwiek z organizacji siostrzanych uczestniczy w opracowywaniu lub realizacji programów promocyjnych firmy Bausch + Lomb? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczono odpowiedź Tak, to proszę opisać obowiązujące w organizacji przepisy zapobiegawcze, które pozwalają na rozdzielenie programów promocyjnych od edukacyjnych. 7. * Czy organizacja została kiedykolwiek skazana za popełnienie przestępstwa lub wykluczona z udziału w finansowanych przez rząd programów opieki zdrowotnej? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczono odpowiedź Tak, to proszę podać szczegółowe informacje dotyczące charakteru i przyczyny skazania i/lub wykluczenia, a także aktualnego statusu organizacji. 8. * Czy zgodnie z posiadaną wiedzą, organizacja otrzymała w ciągu ostatnich pięciu lat grant lub dotację charytatywną od firmy Bausch + Lomb? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczono odpowiedź Tak, to proszę podać daty, miejsca oraz opisy grantów bądź dotacji charytatywnych, jak również kwoty przyznane przez firmę Bausch + Lomb w ramach poszczególnych inicjatyw. 9. * Czy jest Pan/i aktualnie (lub był/a Pan/i w przeszłości) konsultantem lub pracownikiem firmy farmaceutycznej lub firmy produkującej wyroby medyczne? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczono odpowiedź Tak, to proszę podać nazwy firm oraz okresy, w których Pan/i współpracował/a z poszczególnymi firmami. 10. * Czy aktualnie otrzymuje Pan/i lub ubiega się o pomoc finansową u organizacji rządowej lub u innego podmiotu komercyjnego w związku z niniejszym projektem badawczym? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 11. Jeżeli zaznaczono odpowiedź Tak, proszę podać nazwy odpowiednich organizacji rządowych i podmiotów komercyjnych. 12. Jeżeli Pana/i projekt badawczy przeprowadzany jest u ludzi, proszę podać nazwę niezależnej rady weryfikacyjnej lub komisji bioetycznej, która opiniuje projekt. * Pole wymagane
Informacje o głównym badaczu: 1. *Imię głównego badacza 2. *Nazwisko głównego badacza 3. Stanowisko głównego badacza 4. Tytuł głównego badacza (proszę zaznaczyć jedną z opcji: dr, Pan, Pani) 5. Stopień głównego badacza (proszę zaznaczyć jedną z opcji: DO, LPN, MD, PhD, PharmD, RPH, RN, PT, LVN, OT, NP, PA, OD, inne: proszę podać) 6. *Adres e mail głównego badacza 7. * Numer telefonu głównego badacza 8. Drugi numer telefonu głównego badacza 9. *Adres (ulica) głównego badacza 10. Dział, piętro, lokal lub pomieszczenie głównego badacza 11. * Miasto głównego badacza 12. Stan głównego badacza (proszę zaznaczyć stan) 13. Województwo głównego badacza 14. *Kod pocztowy głównego badacza 15. * Kraj głównego badacza (proszę zaznaczyć kraj) * Pole wymagane Informacje o projekcie badawczym: 1. * Tytuł badania Uwaga: przed przesłaniem wniosku można do niego załączyć dodatkowe dokumenty. Wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, należy podać krótkie odpowiedzi na poniższe pytania. W pozostałych przypadkach zaznaczyć, że do wniosku załączone zostały odpowiednie dokumenty. 2. * Proszę krótko opisać projekt badawczy, na którego realizację ma być wykorzystany samodzielny grant badawczy. Uwaga: przed przesłaniem wniosku można do niego załączyć dodatkowe dokumenty.
3. Czy Pana/i propozycja ma związek z inicjatywą na rzecz zapobiegania i leczenia zaćmy u dzieci (Pediatric Cataract Initiative) realizowaną przez Instytut Okulistyki Dziecięcej (Early Vision Institute) firmy Bausch + Lomb? Szczegółowe informacje na temat inicjatywy na rzecz zapobiegania i leczenia zaćmy u dzieci znaleźć można na stronie internetowej www.pediatriccataract.org. (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 4. * Hipoteza 5. * Cele 6. * Informacje wstępne oraz znaczenie proponowanych badań 7. * Projekt badania 8. * Czas trwania badania 9. * Plan analizy statystycznej z uwzględnieniem uzasadnienia wielkości próby oraz oceny mocy statystycznej 10. * Wymogi dotyczące wykorzystywania określonych leków/urządzeń medycznych (proszę podać nazwy leków/urządzeń, schematy dawkowania oraz szacowane ilości). 11. * Szczegółowy budżet Uwaga: przed przesłaniem wniosku można do niego załączyć dodatkowe dokumenty. 12. * Bibliografia 13. * Plan publikacji/prezentacji 14. * Minimalna kwota finansowania: proszę podać dolną kwotę przedziału finansowania dla wnioskowanego samodzielnego grantu badawczego (w dolarach amerykańskich). 15. * Maksymalna kwota finansowania: proszę podać górną kwotę przedziału finansowania dla wnioskowanego samodzielnego grantu badawczego (w dolarach amerykańskich). (Jeżeli wniosek dotyczy konkretnej kwoty, należy podać tę samą kwotę, która została wpisana wyżej jako minimalna kwota finansowania). 16. Proszę podać dodatkowe informacje dotyczące wnioskowanego przedziału finansowania, z uwzględnieniem szczegółowego budżetu. 17. * Wnioskowany samodzielny grant badawczy nie ma charakteru uwarunkowania cenowego ani nie ma związku z żadnym rabatem cenowym. (Niniejszym potwierdza Pan/i, że wniosek o samodzielny grant badawczy nie jest w żaden sposób powiązany z warunkami cenowymi jakichkolwiek produktów marki Bausch + Lomb). (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 18. * Przyznanie wnioskowanego samodzielnego grantu badawczego nie jest uzależnione od zakupu żadnych produktów marki Bausch + Lomb. Nie ma również na celu zachęcania beneficjenta do zakupu ani rekomendowania produktów Bausch + Lomb. (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 19. * Według mojej najlepszej wiedzy wszystkie informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą i rzeczywiście chcę ubiegać się o przyznanie samodzielnego grantu badawczego. (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie).
20. Przez kliknięcie przycisku Potwierdzam poniżej, przyjmuję do wiadomości, że w przypadku przyznania samodzielnego grantu badawczego będę zobowiązany/ a do zawarcia umowy z firmą Bausch + Lomb. (Proszę zaznaczyć Potwierdzam ). Zatwierdzenie propozycji: To już prawie koniec! Do propozycji można również dołączyć logo, które będzie wyświetlane razem z jej treścią. Przed przejściem do dalszej części można wyświetlić i wydrukować propozycję. W tym celu należy kliknąć łącze poniżej. Przed przejściem do dalszej części warto jeszcze raz przejrzeć propozycję. Jeżeli uważa się, że propozycja jest już gotowa do wysłania, proszę kliknąć Kontynuuj, aby przejść do kolejnej strony, na której można załączyć dodatkowe dokumenty, a następnie przesłać propozycję. Jeżeli chce się wprowadzić do propozycji dodatkowe zmiany, proszę kliknąć przycisk Wstecz u dołu strony. Wczytać logo (opcjonalnie) (Obsługiwane są następujące formaty: jpg, jpeg, gif, tif oraz tiff. Wielkość logo zostanie automatycznie zmodyfikowana do szerokości 200 pikseli). Kliknąć tutaj, aby przejrzeć propozycję. Zakończenie procedury: Aby przesłać propozycję, należy dodać ewentualne uwagi końcowe (pismo przewodnie), a następnie wczytać niezbędne załączniki. Następnie trzeba zaznaczyć na dole okienko potwierdzenia, że zapoznano się dokładnie ze wszystkimi wytycznymi, a później kliknąć Wyślij, aby wysłać propozycję. Bausch & Lomb Granty edukacyjne W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących programu grantów i dotacji charytatywnych realizowanego przez firmę Bausch + Lomb (Grants & Charitable Contribution Program), proszę skontaktować się z nami drogą e mailową: caring@bausch.com. 1. Pismo przewodnie: (maksymalnie 2000 znaków). 2. Należy załączyć plik: w przypadku organizacji z USA proszę załączyć podpisany formularz W 9 organizacji. 3. Załączyć plik: w przypadku organizacji z USA proszę w razie potrzeby załączyć oświadczenie zgodne z paragrafem 501(c) (3) kodeksu podatkowego. 4. Załączyć plik: w przypadku organizacji spoza USA, proszę załączyć dokumenty potwierdzające status organizacji charytatywnej posiadany przez Pana/i organizację. 5. Załączyć plik: proszę załączyć CV głównego badacza.
6. Załączyć plik: proszę załączyć udostępnione do wglądu dokumenty dotyczące proponowanego protokołu badania. 7. Załączyć plik: proszę załączyć ewentualne dodatkowe dokumenty, które komisja oceniająca powinna Pana/i zdaniem wziąć pod uwagę. Obsługiwane są następujące formaty: doc, docx, xls, mpp, txt, pdf, jpg, jpeg, ppt, mp3. Wielkość wszystkich załączników nie może przekroczyć 3 MB. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej propozycji są dokładne i prawdziwe.