Molekularne badania HPV w profilaktyce raka szyjki macicy czy entuzjazm jest uzasadniony?

Molekularne badania HPV w profilaktyce raka szyjki macicy czy entuzjazm jest uzasadniony? Prof. n. dr hab. n. med. Marek Sikorski Genix Prywatne Centrum Medyczne w Lublinie www.genix.com.pl Wykład przedstawiony podczas Kongresu Kontrowersje w ginekologii i położnictwie, Warszawa, czerwiec 2005 Molecular HPV detection in cervical cancer prophylaxis is enthusiasm justifiable? Accumulated evidence suggests that incorporating molecular DNA of high-risk HPV types detection into screening programs based on conventional or liquid cytology may bring significant health benefits, related to extremely high sensitivity and negative predictive value of such combined tests. It seems to be feasible and safe to extend the intervals between screening rounds. However efficacy of the cytology and DNA HPV based screening may be limited by high prevalence of transient HPV infections with little or any clinical significance. Key words: DNA HPV, screening, cervical cancer Marek Sikorski Genix Prywatne Centrum Medyczne Ul. Romera 25 b, 20-470 Lublin Tel/fax: 81 74-901-85 e.mail: centrum@genix.com.pl

Zastosowanie konwencjonalnej diagnostyki cytologicznej rozmazów szyjkowych wg Papanicolaou w populacyjnych aktywnych badaniach przesiewowych uważa się za główny czynnik spektakularnego zmniejszenia umieralności powodowanej rakiem szyjki macicy. Nowotwór ten, zajmujący pierwsze miejsce wśród onkologicznych przyczyn zgonów kobiet w USA w latach pięćdziesiątych, przesunął się obecnie na pozycję 13, co wynika z obniżenia umieralności o 70% [1]. Program badań przesiewowych realizowany w tym kraju spowodował znamienne obniżenie występowania inwazyjnego raka płaskonabłonkowego szyjki macicy przy jednoczesnym dwukrotnym wzroście wskaźnika występowania ca in situ na przestrzeni ostatnich 20 lat [2]. Stopniowe zmniejszenie umieralności obserwowane w Wielkiej Brytanii pozostaje w kontraście z 1,5% rocznym jej wzrostem w Republice Irlandii, gdzie nie są prowadzone aktywne badania przesiewowe [3]. Wczesne wykrywanie rzeczywistych stanów przednowotworowych (H-SIL high grade squamous intrapithelial lesion) oraz inwazji wczesnych wraz następowym leczeniem istotnie zwiększa odsetek przeżyć. Krajowe dane wykazują średnio 52,2% przeżyć pięcioletnich, i choć wartości są zróżnicowane terytorialnie należą jednak do najniższych w Europie [4]. Granica efektywności klasycznego skriningu cytologicznego? Globalna roczna liczba nowych przypadków inwazyjnych postaci raka szyjki macicy jest stale bardzo wysoka i wynosi niemal 500.000, ustępując jedynie rakowi piersi [5]. Taką sytuację można tłumaczyć brakiem efektywnych programów przesiewowych, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Przy niskich nakładach na ochronę zdrowia rozważa się wprowadzenie metod kadłubowych (jednorazowe badanie Pap pomiędzy 41 a 50 rokiem życia lub VIA (visual inspection with acetic acid) wychodząc z założenia, że korzyść populacyjną odnieść można nawet z przeprowadzenia badania o suboptymalnej czułości i swoistości [6;7]. Z drugiej zaś strony obniżająca się dotychczas krzywa umieralności powodowanej rakiem szyjki macicy w krajach wysokorozwiniętych wydaje się osiągać plateau, zaś dalsza poprawa zdrowotności wymaga modyfikacji strategii. Przyczyny są złożone. Pomimo intensywnego nadzoru cytologicznego obserwowany jest wzrost zapadalności na raka gruczołowego szyjki macicy [2;8;9] Profilaktyka wtórna raka szyjki macicy, pomimo przytaczanych efektów populacyjnych i powszechnego przekonania publicznego o jej doskonałości daleka jest od ideału. Czynniki ograniczające jej efektywność leżą zarówno w organizacji skriningu jak i w samej metodzie identyfikacji zmian przednowotworowych. Od dawna podkreśla się, że ok. połowa raków inwazyjnych rozpoznawana jest u niewielkiego odsetka kobiet (nieco powyżej 5%), które nigdy nie były poddawane badaniom przesiewowym, zaś dalsze 10% rozwija się u kobiet nie badanych przez co najmniej 5 lat [1]. Trudności w objęciu badaniami przesiewowymi populacji (coverage) mają złożone, także pozaekonomiczne, przyczyny [10-12]. Nadrzędnym czynnikiem ograniczającym efektywność samej cytologii konwencjonalnej jest jej niska czułość w odniesieniu do istotnych zmian śródnabłonkowych (H-SIL), która, jak wynika z jednej z ostatnich metaanaliz, zawiera się w zakresie od 30 do 86%, co pozostaje w kontraście z wysokimi oczekiwaniami społecznymi [13]. Szacuje się, że 2/3 przypadków fałszywie negatywnych powodowanych jest błędem pobrania i obróbki materiału, pozostała część błędem detekcji. Na błąd ten wpływa subiektywizm oceny patomorfologicznej wyrażający się w zaskakująco niskim wskaźniku kappa, zarówno w odniesieniu do cytologii ( = 0,46) jak i histopatologii ( =0,49) [14]. Coraz 2

powszechniejsze stosowanie cytologii płynnej (cienkowarstwowej), niejednokrotnie w połączeniu z cyfrową analizą obrazu poprawia jakość preparatów, nieco podwyższając czułość [15;16]. Umiarkowana czułość badania cytologicznego kompensowana jest przez powtarzanie rund badań przesiewowych, co zwiększa czułość całego programu skriningowego. Uzasadnione wynikami analiz farmakoekonomicznych wydłużenie odstępu między kolejnymi badaniami cytologicznymi do 3 lat u kobiet w wieku 30-64 lat (u których trzy kolejne badania były negatywne) związane jest jednak z ryzykiem wystąpienia 3 dodatkowych przypadków inwazyjnego raka szyjki na 100.000 [17]. Wprowadzenie ostatniej modyfikacji sytemu Bethesda (2001) miało na celu m.in. poprawę czułości badania cytologicznego. Realia demonstrują wyniki badania ALTS (ASCUS/LSIL Triage Study): niemal 60% przypadków HSIL rozpoznanych w badaniu biopsyjnym stwierdzono u pacjentek, u których pierwotnym rozpoznaniem cytologicznym było ASC-US lub LSIL [18]. W rzeczywistości większość kobiet, u których w badaniu cytologicznym rozpoznano łagodne zmiany komórkowe jest nosicielkami jedynie przemijającego zakażenia HPV. Zatem częste prowadzenie badań przesiewowych w populacji młodych kobiet o niskim ryzyku może prowadzić do dramatycznego wzrostu zbędnych działań diagnostyczno-leczniczych (overtreatment), wychwytując nieliczne przypadki HSIL. Podsumowując, chociaż cytologia przesiewowa jest pierwszym i jak na razie najlepszym badaniem w profilaktyce wtórnej raka szyjki macicy, to ze względu na swoją ograniczoną czułość, niską wartość predykcyjną wyniku pozytywnego oraz potrzebę częstego powtarzania istnieją wskazania do zmiany strategii. HPV niezbędny czynnik rozwoju raka płaskonabłonkowego i najczęstsze zakażenie przenoszone drogą płciową. Od zidentyfikowania przez zur Hausena ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV) i wstępnego określenia jego związku z rakiem szyjki macicy minęło niewiele ponad 20. lat. W tym czasie postęp w badaniach podstawowych i prospektywne obserwacje epidemiologiczne pozwoliły, po raz pierwszy w historii onkologii, definitywnie określić niezbędną przyczynę rozwoju raka płaskonabłonkowego szyjki macicy (a prawdopodobnie także innych typów histologicznych raków szyjki macicy), za którą uznaje się obecność przewlekłego zakażenia wysokoonkogennymi typami HPV [19]. Przy zastosowaniu czułych metod diagnostycznych nie stwierdza się obecnie raka szyjki macicy negatywnego pod względem DNA HPV [20], Podobnie, wszystkie stany prekursorowe raka szyjki macicy są HPV (+) [21]. Rak szyjki macicy stanowi rzadkie następstwo przenoszonego drogą płciową zakażenia HPV, niezależnie od regionu geograficznego świata [22]. Wydaje się, że naglącym obecnie zadaniem badań klinicznych jest określenie które z powszechnie występujących zakażeń genitalnych HPV niesie ze sobą rzeczywiste ryzyko rozwoju raka oraz doskonalenie metod ich eliminacji. [23]. Za typ HPV o wysokim ryzyku onkogennym według ścisłej, choć arbitralnej definicji epidemiologicznej, uważa się taki, którego związek z rakiem szyjki macicy wyraża się ilorazem szans na poziomie nie niższym niż 5,0 przy zakażeniu wyłącznie danym typem, i przy dolnej granicy 95% przedziału ufności nie niższej niż 3,0, lub też taki, którego obecność stwierdzono u pacjentek z rakiem szyjki macicy lecz nie stwierdzono u żadnej kobiety z grupy kontrolnej [24]..Najwyższy iloraz szans (434,5) stwierdzono dla HPV 16. Wyniki analizy statystycznej wykazały bardzo wysoką, choć niepełną zgodność pomiędzy klasyfikacją epidemiologiczna i filogenetyczną. Rozbieżności ujawniły się jedynie względem dwóch typów: 3

klasyfikowany filogenetycznie do grupy wysokiego ryzyka: typ 70 w badaniach epidemiologicznych nosi cechy typu niskiego ryzyka, zaś przeciwstawne zjawisko ma miejsce w odniesieniu do typu 73. Co prawdopodobnie ważniejsze, pięć typów klasyfikowanych na ogół jako typy niskiego ryzyka lub o nieokreślonym ryzyku onkogennym (26, 53, 66, 73 i 82) uznanych zostało za typy onkogenne. HC II (Hybride Capture) w koktailu sond HPV wysokiego ryzyka nie obejmuje tych 5. typów [25]. Szacuje się, że zastosowanie HC II nie wykryje 1,1 % przypadków wysokoonkogennych zakażeń HPV [24]. Z praktycznego punktu widzenia ważne jest, że 95% raków płaskonabłonkowych szyjki macicy związanych jest przyczynowo jedynie z 8. typami HPV (16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 i 35). Ich uwzględnienie w wielowalentnej szczepionce profilaktycznej pozwoliłoby zapobiec rozwojowi ok. 90% raków płaskonabłonkowych szyjki macicy na świecie, choć sugeruje się, że jej skład powinien być dostosowany do lokalnej częstości występowania danych typów onkogennych [26]. Pojedyncze doniesienia sugerują, że typy HPV zaangażowane w rozwój raka płaskonablonkowego nie zmieniły się na przestrzeni ostatniego pół wieku [27]. Potencjał onkogenny typów HPV należących do grupy wysokiego ryzyka nie jest jednakowy. Ryzyko względne rozwoju HSIL jest najwyższe dla typów 16 i 18 (RR 119,1), nieco niższe dla grupy 45, 52, 56 (RR 44,4) i najniższe dla grupy 31, 33, 35, 51, 58 (RR 39,7) [28]. Dane pochodzące z metaanalizy Clifforda i wsp. sugerują, że HSIL z infekcją HPV 16, 18, i 45 preferencyjnie ulegają progresji do raka płaskonabłonkowego [29]. Biorąc pod uwagę przypadki z zakażeniem wysokoonkogennymi typami HPV zwrócono uwagę, że efekt karcinogenny może być zależny od liczby kopii wirusa obecnych w komórce (viral load). Wielkość ładunku wirusowego DNA może stanowić surogat przewlekania się zakażenia. Z teoretycznego założenia wynika wyższy potencjał progresji dla danego typu wirusa przy wyższej liczbie kopii jego DNA w komórce gospodarza. Dla HPV 16 stwierdzono, że w zmianach HSIL średnia zawartość DNA jest 30. krotnie wyższa niż w LSIL, oraz 60. krotnie wyższa w porównaniu do zakażenia bez zmian śródnabłonkowych [30]. Porównując ładunek DNA HPV pomiędzy różnymi typami wirusa w obrębie zmian nabłonkowych tego samego stopnia zaobserwowano, że średnia zawartość DNA HPV 16 jest 4.000 do 6.000 razy większa niż w przypadkach z obecnością HPV 18, HPV31 lub HPV 45. Korelacja pomiędzy ładunkiem DNA HPV 16 a nasileniem zmian nabłonkowych (od 2,2 x 10 7 bez SIL, poprzez 4,1 x 10 7 w LSIL do 1,3 x 10 9 kopii/ug w HSIL) jest bardzo silna, lecz ograniczona jedynie do tego typu wirusa. To między innymi tłumaczy brak wykrycia wszystkich przypadków HSIL (88,4 % wykrytych) przy zastosowaniu HC II (koktajl dla całej grupy wirusów onkogennych) z progiem detekcji na poziomie 1,0 pg DNA HPV / ml w największych dotychczas badaniach populacyjnych, przeprowadzonych w Guanacaste (Costa Rica) [31]. Zastosowanie niższego progu detekcji, < 1 pg/ml, nie poprawiło istotnie czułości, spowodowało zaś utratę specyficzności klinicznej. Dostępne są już metody (RT-PCR) pozwalające wykryć dziesięciokrotną różnicę w liczebności kopii DNA HPV w szerokim zakresie sześciu rzędów wielkości (5 5x10 6 kopii) [32]. Paradoksalnie może się jednak okazać, że w badaniach przesiewowych zastosowanie znajdą metody o wyższym nawet progu detekcji, a więc takie, które wskażą bezpośrednio przypadki z wysokim ładunkiem DNA HPV. Kilka doniesień wydaje się taki scenariusz potwierdzać. Ryzyko względne rozwoju HSIL u kobiet z ładunkiem DNA HPV o 50% wyższym w odniesieniu do grupy kontrolnej wynosi 7,7 (95% CI 1,6 33), przy czym jednocześnie u kobiet z wyższym ładunkiem DNA 4

HPV prawdopodobieństwo remisji infekcji i regresji spontanicznej zmian śródnabłonkowych jest niższe [33]. Można uznać, że wysoki ładunek HPV stanowi krótkoterminowy marker progresji w kierunku środnabłonkowych zmian przednowotworowych, chociaż na podstawie niskiego ładunku nie można wykluczyć postępu choroby [34-36]. Zakażenie - jak długotrwałe znaczy przewlekłe? U kobiet nieciężarnych, bez deficytów odpornościowych wiek i aktywność seksualna są głównymi determinantami częstości występowania genitalnych zakażeń HPV. Badania kohortowe, obejmujące pojedyncze oznaczenie DNA HPV, jednoznacznie wskazują najwyższy odsetek kobiet HPV + w grupie wiekowej 20-24 lat, wynoszący 19-46% [37] progresywnie malejący w wyższych grupach wiekowych, do 3,4% w grupie kobiet 45-49 lat [38]. Prawidłowość nie zależy od zastosowanych metod detekcji DNA HPV [39;40]. Wartości te są uderzająco niższe niż częstość występowania LSIL w tych grupach wiekowych, zawierająca się w zakresie od 1,1 do 7 % [37]. W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano wyniki szeregu dużych badań prospektywnych, których celem była ocena zależności czasowej oraz sekwencji zjawisk zakażenie HPV rozwój SIL. Nabywanie nowych infekcji u młodych, aktywnych seksualnie kobiet wyraża się najczęściej wartością ok. 20% nowych przypadków rocznie, przy ok. 3% incydentów miesięcznie [41]. Skumulowane prawdopodobieństwo nabycia zakażenia w ciągu roku jest znamiennie wyższe dla typów onkogennych niż dla typów niskiego ryzyka (odpowiednio: 0,32 vs 0,18). Wraz z upływem czasu obserwacji roczny wskaźnik zapadalności w badanej populacji ma tendencję do zmniejszania się: 20 14 9 % odpowiednio na przestrzeni 1, 2 i 3 roku [42]. Średni czas trwania nowej infekcji wynosi około 8 miesięcy, lecz prawdopodobieństwo jej remisji maleje wraz z upływem czasu (im dłużej trwa dane zakażenie tym trudniej ulega spontanicznej regresji). I tak prawdopodobieństwo remisji nowej infekcji na przestrzeni roku wynosi 31%, lecz jeśli utrzymuje się ona powyżej 18 miesięcy to prawdopodobieństwo obniża się już do 11%. Średni czas do remisji nowego zakażenia HPV typami wysokoonkogennymi jest średnio dwukrotnie dłuższy niż dla typów niskoonkogennych (odpowiednio 9,8 i 4,3 miesiąca) [41] Za istotny marker ryzyka rozwoju zmian śródnabłonkowych uznaje się infekcję przewlekłą typami wysokoonkogennymi. Nie jest jednoznaczne co powinno się rozumieć pod pojęciem przewlekła. Odstępy czasowe przeprowadzania badań są zróżnicowane od 4 miesięcy do 2 lat. Im dłuższy odstęp czasu między badaniami tym większe prawdopodobieństwo, że wykrywany ponownie typ wirusa jest przejawem reinfekcji, o ile nie jest prowadzona analiza wariantów. Wysokoonkogenne typy HPV wiążą się z wyższym ryzykiem przewlekania się zakażenia. Także infekcje wieloma typami HPV związane są znamiennie częściej z zakażeniem przewlekłym, co może stanowić odzwierciedlenie deficytu odpowiedzi immunologicznej tych pacjentek. Najważniejszym wnioskiem z ostatnich badań prospektywnych jest stwierdzenie, że długotrwała infekcja HPV znamiennie zwiększa ryzyko następowego rozwoju zmian śródnabłonkowych [37;42-44]. Szacuje się, że każdy dodatkowy rok przewlekania się zakażenia danym typem wysokoonkogennym zwiększa ryzyko względne rozwoju LSIL ponad dwukrotnie [37]. Dwuletni okres przewlekania się zakażenia powoduje, że iloraz szans rozwoju HSIL w porównaniu do kobiet bez infekcji wynosi ponad 410 [43]. O ile zakażenia przewlekłe tym 5

samym typem HPV powodują wydłużenie czasu trwania LSIL, to powtarzające się zakażenie różnymi typami (zakażenia skumulowane) wiążą się z wystąpieniem mnogich epizodycznych zmian śródnabłonkowych niskiego stopnia, bez wyraźnej tendencji do ich progresji [42]. Nie stwierdzono żadnego przypadku rozwoju HSIL ani przewlekających się zmian LSIL u kobiet, u których zakażenie miało charakter przemijający, a więc zostało wykryte tylko podczas jednego badania w okresie obserwacji [44]. W większości cytowanych badań prospektywnych nie oznaczano wariantów HPV, co może skutkować traktowaniem nawrotowych infekcji danym typem HPV jako infekcje przewlekłe [45]. Biorąc to pod uwagę tym silniejsza jest wymowa statystycznej zależności przyczynowo-skutkowej pomiędzy przewlekłym zakażeniem HPV a rozwojem SIL. Pomimo określenia zróżnicowanej zresztą charakterystyki epidemiologicznobehawioralnej kobiet z zakażeniem przewlekłym nadal dalekie od zadawalającego wyjaśnienia jest podłoże immunologiczne tego rodzaju zakażeń. Wydaje się, że brak odpowiedzi cytotoksycznej limfocytów T na antygeny E6 i E7 HPV wiedzie zarówno do przewlekania się infekcji jak i do rozwoju SIL [46] Z praktycznego punktu widzenia ważne jest pytanie w jakim czasie powinno się badanie powtórzyć, by móc mówić o rzeczywistym ryzyku rozwoju SIL związanym z infekcją przewlekłą, jeśli incydentalne, pojedyncze wykrycie zakażenia typem wysokoonkogennym jest bardzo częste (nawet niemal u co drugiej kobiety w grupie wiekowej 20-25 lat). W kwestii tej nie ma ogólnego porozumienia. Z punktu widzenia biologii zmiany powtórzenie badania po 1 roku powinna charakteryzować bardzo wysoka wartość predykcyjna wyniku negatywnego sięgająca 99%, zwłaszcza w zestawieniu z prawidłowym wynikiem cytologii (minimalne lub zerowe ryzyko rozwoju HSIL) [47]. Mniej jednoznaczna jest wartość predykcyjna wyniku pozytywnego: zależy ona bowiem od rzeczywistego okresu przewlekania się zakażenia, nieznanego wstecznie od chwili pierwszego badania. Ważnym kofaktorem wpływającym na tę wartość jest stan immunologiczny (w tym m.in zakażenie HIV, immunosupresja jatrogenna), a także zachowania seksualne, żywieniowe niedobory antyoksydantów, współwystępowanie innych zakażeń genitalnych. Praktyczne zastosowanie badań DNA HPV w profilaktyce raka szyjki macicy Skrining pierwotny wyłącznie DNA HPV Czułość pojedynczego oznaczenia DNA HPV typów wysokoonkogennych w odniesieniu do H-SIL jest imponująco wysoka. Badania z zastosowaniem HC2 szacują ją na 92,4% - 100% przy jednoczesnej czułości cytologii konwencjonalnej wynoszącej odpowiednio w cytowanych badaniach 76,3% - 58% [48;49]. Drastycznie spada jednak swoistość badania oraz pozytywna wartość predykcyjna (odpowiednio: 52,4% i 49,3). Te niskie wartości komercyjnie dostępnego testu HC2 potencjalnie ograniczają jego samodzielne zastosowanie w badaniach przesiewowych populacji młodych kobiet (20 29 lat), gdzie częstość występowania incydentalnych zakażeń HPV jest szczególnie wysoka (duże ryzyko overtreatment). Wyższej swoistości testu spodziewać się można w grupie kobiet po 30 roku życia, u których zakażenia występują rzadziej, wykazując jednocześnie większą tendencję do przewlekania się. 6

Skrining pierwotny DNA HPV + cytologia Głównym założeniem dołączenia badania DNA HPV do cytologii w skriningu pierwotnym jest poprawa czułości programu przy zachowanej swoistości. Takie połączenie badań molekularnych i cytologii ma też stanowić pomost do programów wykorzystujących w skriningu pierwotnym w przyszłości wyłącznie oznaczanie DNA HPV [50] Opublikowane w 2004 roku tymczasowe zalecenia dotyczące włączenia badania DNA HPV do cytologicznych badań przesiewowych oparte są na porozumieniu National Cancer Institute (NCI), American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) oraz American Cancer Society (ACS) [51]. Główne założenia zaleceń przedstawione są poniżej populacja objęta badaniami Wiek rozpoczęcia badań złożonych ustalono na 30 lat lub powyżej. Decyzja taka wynika bezpośrednio z przedstawionych danych epidemiologicznych: w grupie kobiet młodszych (<30 lat) częstość występowania zakażeń HPV osiąga swój szczyt (około 25 roku życia) stopniowo obniżając się. Zakażenia te są wówczas najczęściej przemijające i nie prowadzą do rozwoju zmian środpłaskonabłonkowych stopnia wysokiego. Wprowadzenie badań w populacji przed 30 r.ż. przy bardzo wysokiej czułości (93%) oznaczałoby utratę swoistości (80%), co pozostaje w kontraście z wartościami dla kobiet starszych, wynoszącymi odpowiednio: 93% i 94% [31]. Jednocześnie przeprowadzenie badania DNA HPV jest zalecane u wszystkich kobiet, niezależnie od wieku, u których rozpoznano cytologicznie ASC-US, jako działanie weryfikujące przed ewentualnym badaniem kolposkopowym [52]. Wiek zakończenia badań złożonych taki sam jak programów opartych wyłącznie na cytologii. Zalecenia w tym zakresie nie są jednolite. U.S. Preventive Services Task Force zaleca zakończenie badań cytologicznych u kobiet powyżej 65 r.z. u których ostatnie badanie było prawidłowe i nie występuje podwyższone ryzyko raka szyjki [53]. American Cancer Society zaleca wyłączenie z programów przesiewowych pacjentek po 70 r.ż. u których trzy kolejne ostatnie badania dały wynik negatywny i jednocześnie nie stwierdzono patologii na przestrzeni ostatnich 10 lat [1]. Uważa się, że negatywny wynik badania DNA HPV stanowić będzie dodatkowe zabezpieczenie zanim pacjentki opuszczą program przesiewowy. Dodatkowe grupy kobiet wyłączonych z badań złożonych są dwie. Pierwszą stanowią kobiety z immunosupresją niezależnie od przyczyny (jatrogenną lub powodowaną zakażeniem HIV). U pacjentek tych występuje zwiększone ryzyko rozwoju zmian wysokiego stopnia oraz zakażeń wysokoonkogennymi typami HPV [54]. Ze względu na brak możliwości wydłużenia odstępów między rundami skriningowymi w tej populacji zastosowanie badań DNA HPV nie przyniesie spodziewanych korzyści. Drugą grupę stanowią kobiety po całkowitym usunięciu macicy z powodu zmian łagodnych, przy czym za taką zmianę nie jest uznawana obecność CIN 2, 3. U kobiet tych sporadycznie występują nieprawidłowości cytologiczne, i na ogół mają charakter wyników fałszywie pozytywnych Postępowanie w przypadku różnych kombinacji wyników cytologii i DNA HPV 7

Oba wyniki negatywne (cyto-, HPV-). Kobiety z taką kombinacją wyników nie powinny być poddawane ponownemu badaniu przesiewowemy (cytologia lub cytologia + HPV) przed upływem 3 lat. Zalecenie to opiera się na wielokrotnie potwierdzonej bardzo wysokiej wartości predykcyjnej wyniku negatywnego testów połączonych w odniesieniu do CIN 2, wynoszącej ponad 99%. Ryzyko rozwoju CIN 2 lub wyższych stopni na przestrzeni 3 lat po uzyskaniu ujemnych wyników badań połączonych jest mniejsze od 2 na 1.000, a ryzyko rozwoju raka inwazyjnego dużo niższe. Uważa się, że wykonywanie badań przesiewowych w odstępach mniejszych niż 3 letnie w populacji o niskim ryzyku przynosi minimalną poprawę w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy, pociągając jednak za sobą wzrost wykrywalności przemijających i nieistotnych klinicznie zakażeń HPV oraz zmian śródpłaskonabłonkowych niskiego stopnia. Skutkować to może wzrostem niepotrzebnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych, drastycznie zwiększając koszty [51]. Negatywny wynik cytologii, pozytywny HPV (cyto-, HPV+) Wynik taki oznacza najczęściej obecność przemijającego zakażenia HPV, zaś ryzyko rozwoju CIN2, 3 jest bardzo niskie: na przestrzeni >/= 6 miesięcy zmiany śródnabłonkowe stwierdzono jedynie u 4,2% kobiet [49;55] Nie zaleca się więc wykonywania rutynowej kolposkopii, natomiast za niezbędne uważa się powtórzenie obu badań (cytologii i HPV) po upływie 6 12 miesięcy. W sytuacji gdy wynik powtórnego badania jest pozytywny (niezależnie od tego czy jest to przypadek cyto+ czy HPV+) powinno zostać przeprowadzone badanie kolposkopowe. Jeśli jego wynik jest negatywny to kolejne badanie przesiewowe powinno zostać wykonane po 12 miesiącach. Kobiety, u których zarówno wynik badania cytologicznego i HPV po 6-12 miesiącach jest negatywny (cyto-, HPV-) powinny być poddane badaniu przesiewowemu po 3 latach. ASC-US i negatywny wynik HPV kobiety z taką konfiguracją wyników powinny zostać poddane ponownemu badaniu cytologicznemu po upływie 12 miesięcy ASC-US i pozytywny wynik HPV zalecane jest wykonanie kolposkopii Cytologia ASCUS-H, LSIL, HSIL niezależnie od wyniku badania HPV wykonanie kolposkopii. Toczą się obecnie duże prospektywne randomizowane badania kontrolowane mające na celu dokładniejsze zdefiniowanie optymalnego wieku rozpoczęcia i zakończenia skriningu wykorzystującego DNA HPV w połączeniu z cytologią, określenie najlepszej strategii postępowania klinicznego w przypadkach wyników pozytywnych oraz monitorowanie efektu populacyjnego badań molekularnych. Badanie ARTISTIC obejmie 25.000 kobiet, a jego wyniki znane będą w roku 2007 [47]. Badanie HART objęło populację 11.000 kobiet [56], zaś duńskie badanie POBSCAM 44.000 kobiet [57]. Podsumowanie Wzrastająca liczba dowodów przemawia za tym, że włączenie badań DNA HPV do cytologicznych programów przesiewowych przynieść może znaczące korzyści populacyjne, związane zwłaszcza z niezwykle wysoką wartością predykcyjną wyniku negatywnego. Bezpiecznym może się okazać wydłużenie odstępów pomiędzy rundami skriningowymi, co ma duże znaczenie z punktu widzenia farmakoekonomii tych programów. Jednakże efektywność badań 8

przesiewowych i postępowania diagnostycznego opartego na oznaczaniu DNA HPV może zostać ograniczona wysoką częstością występowania zakażeń o charakterze przemijającym, bez znaczenia klinicznego. Ogromne znaczenie mają więc badania koncentrujące się na określeniu markerów przewlekania się zakażenia, stanowiącego podłoże rozwoju zmian śródpłaskonabłonkowych wysokiego stopnia. Piśmiennictwo [1] Saslow D., Runowicz C., Solomon D.,. Moscicki A.-B,. Smith R,. Eyre H.J, Cohen C., (2002) American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 52, 342-362. [2] Sherman, M.E. Wang S.S., Carreon J., Devesa S.S., (2005) Mortality trends for cervical squamous and adenocarcinoma in the United States. Relation to incidence and survival. Cancer 103, 1258-64. [3] Comber H., Gavin, A. (2004) Recent trends in cervical cancer mortality in Britain and Ireland: the case for population-based cervical cancer screening. Br J Cancer 91, 1902-4. [4] Bielska-Lasota M., Krynicki R., Rabczenko D.,. Czerw-Glab K, Starzewski J., Wronkowski Z., Zielinski J., Chil A., Hudala-Klecha J. Swiercz A., (2004). [Survival of cervical cancer patients in selected regions of Poland in 1990-1996, in relation to some prognostic factors]. Przegl Epidemiol 58, 523-36 [5] Franco E.L., Schlecht N.F., Saslow D., (2003) The epidemiology of cervical cancer. Cancer J 9, 348-59. [6] Misra J.S.,. Gupta H.P, Das V., (2004)Assessing the feasibility of single lifetime PAP smear evaluation between 41-50 years of age as strategy for cervical cancer control in developing countries from our 32 years of experience of hospital-based routine cytological screening. Diagn Cytopathol 31, 376-9. [7] Camacho K. and Sellors J, (2004) Cervical cancer screening in low resource settings: using visual inspection with acetic acid. J Midwifery Womens Health 49, 329-337. [8] Visioli C.B., Zappa M., Ciatto S., Iossa A., Crocetti E., (2004) Increasing trends of cervical adenocarcinoma incidence in Central Italy despite Extensive Screening Programme, 1985-2000. Cancer Detect Prev 28, 461-4. [9] Zappa M., Visioli C.B., Ciatto S., Iossa A., Paci E., Sasieni P., (2004) Lower protection of cytological screening for adenocarcinomas and shorter protection for younger women: the results of a case-control study in Florence. Br J Cancer 90, 1784-6. [10] Behbakht K., Lynch A., Teal S., Degeest K., Massad S., (2004) Social and cultural barriers to Papanicolaou test screening in an urban population. Obstet Gynecol 104, 1355-61. [11] Noor-Mahomed, S.B. Schlebusch L., Bosch B.A., (2003) Suicidal behavior in patients diagnosed with cancer of the cervix. Crisis 24, 168-72. [12] McCaffery K., Waller J., Forrest S., Cadman L., Szarewski A., Wardle J., (2004) Testing positive for human papillomavirus in routine cervical screening: examination of psychosocial impact. BJOG 111, 1437-43. [13] Nanda K., McCrory D.C., Myers E.R., Bastian L.A., Hasselblad V., Hickey J.D., Matchar D.B., (2000) Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 132, 810-9. [14] Stoler M.H., Schiffman M., (2001) Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 285, 1500-5. [15] Karnon J., Peters J., Platt J., Chilcott J., McGoogan E., Brewer N., (2004) Liquid-based cytology in cervical screening: an updated rapid and systematic review and economic analysis. Health Technol Assess 8, iii, 1-78. [16] Willis B.H.,. Barton P, Pearmain P., Bryan S., Hyde C., (2005)Cervical screening programmes: can automation help? Evidence from systematic reviews, an economic analysis and a simulation modelling exercise applied to the UK. Health Technol Assess 9, 1-222. [17] Sawaya G.F.,. McConnell K.J, Kulasingam S.L., Lawson H.W., Kerlikowske K., Melnikow J., Lee N.C., Gildengorin G., Myers E.R., Washington A.E., (2003) Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 349, 1501-9. [18] Solomon D., Schiffman M., Tarone R., (2001)Comparison of the three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst 93, 293-299. [19] Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N.,. Meijer C.J.L.M, Shah, K.V. (2002)The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 55, 244-265. [20] Bohmer G., van den Brule A.J., Brummer O., Meijer C.L., Petry K.U., (2003)No confirmed case of human papillomavirus DNA-negative cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or invasive primary cancer of the uterine cervix among 511 patients. Am J Obstet Gynecol 189, 118-20. [21] Kleter B., van Doorn L.J., ter Schegget J., Schrauwen L., van Krimpen K., Burger M., ter Harmsel B., Quint W., (1998) Novel short-fragment PCR assay for highly sensitive broad-spectrum detection of anogenital human papillomaviruses. Am J Pathol 153, 1731-9. [22] Bosch F.X., Manos M.M., Munoz N., Sherman M., Jansen A.M., Peto J., Schiffman M.H., Moreno V., Kurman R., Shah K.V., (1995) Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 87, 796-802. [23] Jemal A., Murray T., Ghafoor A., Ward E., Thun M.J., (2003) Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 53, 5-26. [24] Munoz N., Bosch F.X., de Sanjose S., Herrero R., Castellsague X., Shah K.V., Snijders P.J., Meijer C.J., (2003) Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 348, 518-27. [25] Hubbard R.A., (2003)Human papillomavirus testing methods. Arch Pathol Lab Med 127, 940-5. [26] Clifford G.M., Smith J.S., Plummer M., Munoz N., Franceschi S., (2003)Human papillomavirus types in invasive 9

cervical cancer worldwide: a meta-analysis. Br J Cancer 88, 63-73. [27] Mikaelsdottir E.K., Benediktsdottir K.R., Olafsdottir K., Arnadottir T., Ragnarsson G.B., Olafsson K., Sigurdsson K., Kristjansdottir G.S., Imsland A.K., Ogmundsdottir H.M., Rafnar T., (2003)HPV subtypes and immunological parameters of cervical cancer in Iceland during two time periods, 1958-1960 and 1995-1996. Gynecol Oncol 89, 22-30. [28] Szoke K., Sapy T., Krasznai Z., Hernadi Z., Szladek G., Veress G., Dillner J., Gergely L., Konya J., (2003) Moderate variation of the oncogenic potential among high-risk human papillomavirus types in gynecologic patients with cervical abnormalities. J Med Virol 71, 585-92. [29] Clifford G.M., Smith J.S., Aguado T., Franceschi S., (2003) Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 89, 101-5. [30] Swan D.C., Tucker R.A., Tortolero-Luna G., Mitchell M.F., Wideroff L., Unger E.R., Nisenbaum R.A., Reeves W.C., Icenogle J.P., (1999) Human papillomavirus (HPV) DNA copy number is dependent on grade of cervical disease and HPV type. J Clin Microbiol 37, 1030-4. [31] Schiffman M., Herrero R., Hildesheim A., Sherman M.E., Bratti M., Wacholder S., Alfaro M., Hutchinson M., Morales J., Greenberg M.D., Lorincz A.T., (2000) HPV DNA testing in cervical cancer screening: results from women in a high-risk province of Costa Rica. JAMA 283, 87-93. [32] Gravitt P.E., Peyton C., Wheeler C., Apple R., Higuchi R., Shah K.V., (2003) Reproducibility of HPV 16 and HPV 18 viral load quantitation using TaqMan real-time PCR assays. J Virol Methods 112, 23-33. [33] van Duin M., Snijders P., Schrijnemakers H.F.J., Voorhorst F.J., Rozendaal L., Nobbenhuis M.A.E., van den Brule A.,. Verheijen R.H.M, Helmerhorst T.J., Meijer C.J.L.M., (2002)Human papillomavirus 16 load in normal and abnormal cervical scrapes: An indicator of CIN II/III and viral clearance. Int J Cancer 98, 590-595. [34] Dalstein V., Riethmuller D., Pretet J.L., Le Bail Carval K., Sautiere J.L., Carbillet J.P., Kantelip B., Schaal J.P., Mougin C., (2003) Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: a longitudinal French cohort study. Int J Cancer 106, 396-403. [35] Abba M.C., Mouron S.A., Gomez M.A., Dulout F.N., Golijow C.D., (2003) Association of human papillomavirus viral load with HPV16 and high-grade intraepithelial lesion. Int J Gynecol Cancer 13, 154-8. [36] Schlecht N.F., Trevisan A., Duarte-Franco E., Rohan T.E., Ferenczy A., Villa L.L., Franco E.L., (2003) Viral load as a predictor of the risk of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 103, 519-24. [37] Moscicki A-B., Hills N., Shiboski S., Powell K., Jay N., Hanson E., Miller S., Clayton L., Farhat S., Broering J., Darragh T. and Palefsky J., (2001) Risk for incident human Papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA 285, 2995-3002. [38] Sellors J.W., Mahony J.B., Kaczorowski J., Lytwyn A., Bangura H., Chong S., Lorincz A., Dalby D.M., Janjusevic V., Keller J.L., (2000) Prevalence and predictors of human papillomavirus infection in women in Ontario, Canada. Survey of HPV in Ontario Women (SHOW) Group. CMAJ 163, 503-8. [39] de Villiers E.M., Wagner D., Schneider A., Wesch H., Munz F., Miklaw H., zur Hausen H., (1992) Human papillomavirus DNA in women without and with cytological abnormalities: results of a 5-year follow-up study. Gynecol Oncol 44, 33-9. [40] Kataja V., Syrjanen S., Yliskoski M., Hippelinen M., Vayrynen M., Saarikoski S., Mantyjarvi R, Jokela V., Salonen J.T., Syrjanen K., (1993)Risk factors associated with cervical human papillomavirus infections: a case-control study. Am J Epidemiol 138, 735-45. [41] Giuliano A.R., Harris R., Sedjo R.L., Baldwin S., Roe D.,. Papenfuss M.R, Abrahamsen M., Inserra P., Olvera S., Hatch K., (2002) Incidence, prevalence, and clearance of type-specific human papillomavirus infections: The Young Women's Health Study. J Infect Dis 186, 462-9. [42] Ho G.Y., Bierman R., Beardsley L., Chang C.J., Burk R.D., (1998)Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 338, 423-8. [43] Kjaer S.K., van den Brule A.J., Paull G., Svare E.I., Sherman M.E., Thomsen B.L., Suntum M., Bock J.E.,. Poll P.A,. Meijer C.J, (2002)Type specific persistence of high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in young women: population based prospective follow up study. BMJ 325, 572. [44] Schlecht N.F., Kulaga S., Robitaille J., Ferreira S., Santos M., Miyamura R. A., Duarte-Franco E., Rohan T. E., Ferenczy A., Villa L. L. and Franco E. L., (2001) Persistent Human Papillomavirus Infection as a Predictor of Cervical Intraepithelial Neoplasia. JAMA 286, 3106-3114. [45] Mayrand M.H., Coutlee F., Hankins C., Lapointe N., Forest P., de Ladurantaye M., Roger M., (2000) Detection of human papillomavirus type 16 DNA in consecutive genital samples does not always represent persistent infection as determined by molecular variant analysis. J Clin Microbiol 38, 3388-93. [46] Nakagawa M., Stites D.P., Patel S., Farhat S., Scott M., Hills N.K., Palefsky J.M., Moscicki A.B., (2000) Persistence of human papillomavirus type 16 infection is associated with lack of cytotoxic T lymphocyte response to the E6 antigens. J Infect Dis 182, 595-8. [47] Cuschieri K.S., Cubie H.A., (2005) The role of human papillomavirus testing in cervical screening. J Clin Virol 32 Suppl 1, S34-42. [48] Lee K.J., Lee J.K., Saw H.S., (2004) Can human papillomavirus DNA testing substitute for cytology in the detection of high-grade cervical lesions? Arch Pathol Lab Med 128, 298-302. [49] Clavel C., Cucherousset J., Lorenzato M., Caudroy S., Nou J.M., Nazeyrollas P., Polette M., Bory J.P., Gabriel R., Quereux C, Birembaut P., (2004) Negative human papillomavirus testing in normal smears selects a population at low risk for developing high-grade cervical lesions. Br J Cancer 90, 1803-8. [50] Day N., (2005)Development of screening programs in the last 20 years. HPV Today 1-3. [51] Wright Jr T.C., Schiffman M., Solomon D., Cox J.T., Garcia F., Goldie S., Hatch K., Noller K.L., Roach N., Runowicz C., Saslow D., (2004) Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 103, 304-9. [52] Sherman M.E., Schiffman M., Cox J.T., (2002) Effects of age and human papilloma viral load on colposcopy triage: data from the randomized Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 94, 102-7. [53] U.S. Preventive Services Task Force, Guide to clinical preventive services: periodic updates, U.S. Department of Health and Human Services, Washington,DC 2003. [54] Sun X.W., Kuhn L., Ellerbrock T.V., Chiasson M.A., Bush T.J., Wright Jr T.C., (1997) Human papillomavirus infection in women infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 337, 1343-9. 10

[55] Clavel C., Masure M., Bory J.P., Putaud I., Mangeonjean C., Lorenzato M., Nazeyrollas P., Gabriel R., Quereux C., Birembaut P., (2001) Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br J Cancer 84, 1616-23. [56] Cuzick J., Szarewski A., Cubie H., Hulman G., Kitchener H., Luesley D., McGoogan E., Menon U., Terry G., Edwards R., Brooks C., Desai M., Gie C., Ho L., Jacobs I., Pickles C., Sasieni, P. (2003) Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet 362, 1871-6. [57] Bulkmans N.W., Rozendaal L., Snijders P.J., Voorhorst F.J., Boeke A.J., Zandwijken G.R., van Kemenade F.J., Verheijen R.H., v Groningen K., Boon M.E., Keuning H.J., van Ballegooijen M., van den Brule A.J., Meijer C.J., (2004) POBASCAM, a population-based randomized controlled trial for implementation of high-risk HPV testing in cervical screening: design, methods and baseline data of 44,102 women. Int J Cancer 110, 94-101. 11