mgr Grażyna Rojek WYPADNIĘCIE SZNURA PĘPOWINOWEGO PRZODOWANIE I WYPADNIĘCIE RĄCZKI Wypadnięcie sznura pępowinowego Wypadnięcie sznura pępowinowego jest określane jako obecność pętli pępowiny obok (utajone) części przodującej lub przed częścią przodującą po pęknięciu błon pęcherza płodowego. Przodowanie sznura pępowinowego występuje przy zachowanym pęcherzu płodowym. Wypadnięcie sznura jest nagłą sytuacją położniczą o zmieniającej się częstości między 1 :239 a 1 :865 porodów. Odnotowany wskaźnik śmiertelności okołoporodowej wynosi 8,6-49%, lecz zasięg asfiksji porodowej, która przyczyniła się do takiego odsetka, nie został zdefiniowany. Czynniki ryzyka Należy pamiętać, że czynnikiem ryzyka jest sytuacja, gdy będzie miejsce do ześlizgnięcia się sznura pępowinowego do miednicy; wówczas zawsze istnieje ryzyko przodowania pępowiny lub jej wypadnięcia Niski wiek ciążowy Mała masa urodzeniowa Wielorodność Nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu z dysproporcją między częścią przodującą a miednicą (np. pośladki). Ciąża wielopłodowa, szcz;ególnie przy nieprawidłowym uytuowaniu drugiego płodu Nieustalona część przodująca Wielowodzie Wypadnięcie sznura pępowinowego.
Przodowanie sznura pępowinowego Może być rozpoznane w czasie badania wewnętrznego przez pochwę, kiedy sznur pępowinowy jest wyczuwany palpacyjnie na wysokości szyjki macicy przez zachowany pęcherz płodowy. Może być również podejrzewane, kiedy położna wykrywa nieprawidłowości w czynności serca płodu. Wypadnięcie sznura pępowinowego jest rozpoznawane, kiedy sznur jest widoczny na zewnątrz (przed sromem) albo obecny w pochwie przy badaniu wewnętrznym przez położną bądź obok części przodującej; może być wyczuwane tętnienie pępowiny. Może być również podejrzewane, kiedy dochodzi do zaburzeń czynności serca płodu, obejmujących bradykardię i przedłużające się, głębokie i zmienne deceleracje, które nie są uwarunkowane przyjmowaną przez matkę pozycją ciała. Jeśli stwierdza się wypadnięcie sznura, podejmuje się działania mające na celu utrzymanie krążenia płodu przez zapobieganie uciśnięciu sznura pępowinowego i przyspieszenie porodu. Jeżeli doszło do takiej sytuacji w czasie porodu domowego, należy natychmiast wezwać pogotowie i jak najszybciej przetransportować pacjentkę do ośrodka położniczego, który powinien być poinformowany o całej sytuacji jeszcze przed jej przyjazdem. W czasie porodów w warunkach domowych w tego rodzaju sytuacjach ogromne znaczenie ma obecność dwóch położnych. Sprawowanie opieki Należy pamiętać, że taka nagła sytuacja może przerazić matkę i jej partnera, a fakt wypadnięcia sznura pępowinowego położna musi zakomunikować w delikatny i wyraźny sposób, aby rodzice zrozumieli powagę sytuacji bez utraty kontroli nad swoim zachowaniem. Istotna jest stała ocena stanu płodu poprzez rejestrowanie czynności jego serca aż do momentu narodzin. Następne działania dotyczą zapobiegania uciśnięciom sznura pępowinowego. Przodowanie pępowiny W przypadku zdiagnozowania przodowania sznura pępowinowego podczas badania wewnętrznego przez pochwę należy pozostawić nienaruszone błony płodowe i pomóc matce przyjąć pozycję, która
zmniejszy ucisk pępowiny. W przypadku przodowania pępowiny postępowanie ogranicza się do ułożenia rodzącej z wysoko uniesioną miednicą oraz ścisłej obserwacji czynności serca płodu Pozycja kolankowo-łokciowa z uniesionymi pośladkami. Pozycja Simsa. Postępowanie: 1. Należy ręcznie odsunąć do góry powyżej wchodu miednicy część przodującąpłodu, co zmniejsza ucisk na sznur pępowinowy. Zabieg ten jest wykonywany przez położną, która wprowadza do kanału rodnego dwa palce, którymi odszukuje cześć przodującą i stosuje na nią ucisk. Odpycha płód do jamy trzonu macicy, aż do całkowitego zniesienia ucisku na pępowinę; najlepiej, aby pępowina znajdowała się po stronie dłoni 2. W celu zmniejszenia ucisku na pępowinę stosuje się ułożenie kobiety w pozycji kolankowołokciowej z wysoko uniesioną miednicą z ręcznym przesunięciem części przodującej ku górze lub można zastosować pozycję Simsa z uniesieniem do góry pośladków, co także zmniejsza ucisk na sznur pępowinowy. Pozycja Simsa jest najbardziej odpowiednia podczas transportu rodzącej do szpitala.należy pamiętać, że wysokie uniesienie miednicy prawie nigdy nie jest tak duże, aby spowodować skuteczne cofnięcie części przodującej. 3. Ręczne odprowadzenie sznura pępowinowego do pochwy. Podczas tego zabiegu należy zachować szczególną ostrożność, aby nie dotykać pępowiny na dużym jej odcinku zapobiegając skurczom naczyń. Próba odprowadzenia pępowiny rzadko kończy się sukcesem, a nawet po odprowadzeniu często dochodzi do jej ucisku lub ponownego wypadnięcia. Jeżeli szyjka macicy jest całkowicie rozwarta, a część przodująca ustalona, poród drogami natury może być przeprowadzony bez wysiłku matki przy użyciu próżniociągu lub kleszczy. Jeśli poród drogami natury nie jest możliwy, należy po opróżnieniu pęcherza moczowego wykonać jak najszybciej cięcie cesarskie. Szybka diagnoza wypadnięcia sznura pępowinowego powinna prowadzić do natychmiastowego ukończenia porodu i pozwala uratować życie dziecka.
Zasady postępowania dla położnych 1. Wezwać pomoc. 2. Nawiązać kontakt z kobietą i jej partnerem biorącym udział w porodzie. 3. Zmniejszyć ucisk na sznur pępowinowy, aby umożliwić właściwe utlenowanie płodu (pozycja kolankowo-łokciowa matki z uniesieniem pośladków albo pozycja Simsa); ręczne zmniejszenie ucisku sznura pępowinowego. 4. Utrzymać rejestrowanie czynności serca płodu. 5. Podzielić się doświadczeniem z współpracownikami i(1ub) z osobą sprawującą nadzór albo kadrą kierowniczą położnych. 6. Uważnie i wnikliwie oceniać ryzyko. 7. Pomóc rodzicom w zrozumieniu przebiegu zdarzeń podczas porodu.
PRZODOWANIE I WYPADNIĘCIE RĄCZKI W problemie tym wyrożniamy pojęcia; przodowania rączki- w przypadku zachowanego pęcherza płodowego wypadnięcia rączki- po pęknięciu błon płodowych. W sytuacjach tych rączka(lub dłoń) badana jest przed częścią przodującą lub obok niej. WYSTĘPOWANIE w położeniach główkowych- w przypadku wąskiej miednicy( główka położona nieco bocznie lub wysoko nad wchodem) w położeniach główkowych- przy nieprawidłowych ułożeniach np. ułożenie twarzyczkowe, w położeniach poprzecznych w wielowodziu( nieprawidłowe wstawianie się płodu - kończyny wyprostowane) Przodowanie rączki w położeniu główkowym Postępowanie przy przodowaniu dłoni lub rączki zapobiegać grożącemu wypadnięciu rączki wysoko unieść miednicę ułożyć na boku przeciwnym do przodującej rączki( gdyby to nie zadziałało można spróbować ułożyć na boku zgodnym ze stroną przodowania rączki) WYPADNIĘCIE RĄCZKI W POŁOŻENIACH GŁÓWKOWYCH Wyróżniamy: 1. Niezupełne wypadnięcie rączki - wypadnięcie dłoni - obok główki badana jest tylko dłoń (praktycznie nie ma znaczenia, przebieg porodu w większości przypadków nie jest zaburzony) postępowanie jak przy przodowaniu rączki 2. Zupełne wypadnięcie rączki: w położeniach główkowych jest natomiast bardzo niebezpieczne dla matki i płodu wyjątkowo u małych płodów i w porodach przedwczesnych poród może przebiegać prawidłowo NIEBEZPIECZEŃSTWA zahamowanie postępu porodu zagrożenie pęknięciem macicy Niebezpieczeństwo występuje w sytuacji gdy: wypadnięta rączka utrudnia wstawianie się główki do wchodu miednicy( główka pozostaje nad wchodem lub zbacza na talerz kości biodrowej- zagrożenie wypadnięciem pępowiny wypadnięta rączka utrudnia przejście główki główki przez kanał rodny - następuje zahamowanie postępu porodu gdy główka zeszła do dna miednicy obok rączki. Znajdująca
się rączka obok główki lub przed nią jest uciśnięta pomiędzy główką a ścianą miednicy, jest zablokowana nie można jej przesunąć, nie można dokonać żadnych zwrotów. Obrót utrudnia też znacznie większy obwód główki z rączką. Unieruchomiona główka- zagrożenie pęknięciem macicy. POSTĘPOWANIE Wypadnięta rączka musi być w każdym przypadku odprowadzona. Z zasady próbować trzeba doprowadzić poród do końca drogą pochwową. Istnieją wyjątkowo trzy możliwości, w których poród może przebiegać samoistnie, mimo wypadnięcia rączki, gdy: rączka jest mała( poród przedwczesny) rączka jest miękka i plastyczna( poród martwego płodu) prawidłowej wielkości rączka wypadnie do zagłębienia kości krzyżowej Schemat odprowadzania rączki w położeniach główkowych. A. Główka nie wstawiła się jeszcze do wchodu miednicy, jest ruchoma nad wchodem miednicy. Wypadnięta rączka utrudnia wstawianie się główki. 1. Postępowanie w przypadku ujścia rozwartego zupełnie: a). metoda z wyboru to: odprowadzenie rączki wciśnięcie główki sposobemhofmeiera środki naskurczowe ewentualnie założenie kleszczy b). próbaodprowadzenia zakończona niepowodzeniem- cięcie cesarskie. 2. Postępowanie w przypadku małego rozwarcia ujscia macicy: - niekorzystna sytuacja, próba odprowadzenia rączki kończy na ogół niepowodzeniem. Metodą z wyboru jest cięcie cesarskie. Zwężona miednica jest dodatkowym wskazaniem do porodu operacyjnego. B. Główka zstąpiłado miednicy, wypadnięta rączka utrudnia dalsze obniżanie się główki. początkowo odczekać często badać przez pochwę, celem kontroli czy główka jednak się nie obniża - wtedy czekamy dalej ostrożnie dawkujemy środki naskurczowe-przy słabnących skurczach - i dokładnie obserwujemy macicę( ryzyko pęknięcia macicy) gdy nastąpiło faktyczne zatrzymanie porodu, w znieczuleniu ogólnym wykonujemy odprowadzenie rączki i kończymy poród za pomocą próżniociągu położniczego jeśli odprowadzenie rączki się nie powiedzie, próżniciąg musi być zastosowany mimo wypadniętej rączki. TECHNIKA ODPROWADZANIA RACZKI a) Przy wspólprcy rodzącej próba odprowadzenia rączki bez znieczulenia ogólnego w pozycji kolankowo - łokciowej b) Także wysokie ułożenie miednicy (na kilku poduszkach) powoduje znaczne obniżenie macicy wraz z płodem w kierunku przepony - daje to zwiększoną ruchomość główki i rączki. c) Do macicy wprowadzamy całą dłoń odpowiadającą brzusznej stronie płodu
d) Uchwycić wypadniętą rączkę i 4 palcami odprowadzić ją bardzo wolno obok głów, aż powyżej szyi płodu. e) Po odprowadzeniu rączki utrzymać ją w tym położeniu(ręka polożnika musi się cały czas znajdować w macicy) i rodzącą powoli ułożyć w poprzedniej pozycji f) Następnie należy wcisnąć główkę we wchód miednicy (sposób Hofmeiera) g) Położnik może wyjąć rękę w sytuacji gdy rączka nie może już wypaść h) Wskazane jest zastosowanie środków naskurczowych i) Ewentualne zakończenie próżniociągiem położniczym. Wypadnięcie rączki w położeniu poprzecznym natychmiastowe zakończenie porodu cięciem cesarskim. Nie wolno odprowadzać rączki.