WZÓR UMOWY DO ZADANIA nr 4

Egz. Nr.. 2. REGIONALNA BAZA LOGISTYCZNA 04-470 Warszawa, ul. Marsa 110 WZÓR UMOWY DO ZADANIA nr 4 Umowa Usługi Nr zawarta w dniu.. w Warszawie pomiędzy: ZAMAWIAJĄCYM: Skarb Państwa- 2 Regionalna Baza Logistyczna 04 470 Warszawa, ul. Marsa 110 NIP: 952-20-99-597 REGON: 142665904 reprezentowaną przez: Komendanta 2 Regionalnej Bazy Logistycznej... a: WYKONAWCĄ: Pełna nazwa podmiotu leczniczego Kod miejscowość, ulica numer Nr telefonu: Nr fax.: NIP: REGON: KRS: reprezentowaną przez: Pana/ią. np. Prezesa Zarządu LUB Panem/ią prowadzącym/ą praktykę lekarską pod nazwą.. Kod miejscowość, ulica numer Nr telefonu: Nr fax.: NIP: REGON: Wpisanym/ą do rejestru prowadzonego przez..izbę Lekarską pod numerem Wpisanym/ą do ewidencji działalności gospodarczej.. pod numerem Umowę zawarto w wyniku przeprowadzonego zapytania ofertowego nr sprawy.. Str. 1 z 8

1 PRZEDMIOT I TERMIN WYKONANIA UMOWY 1. Zamawiający zleca a Wykonawca przyjmuje do realizacji usługę określoną w 1 ust. 2 umowy. 2. Przedmiotem umowy jest Wykonywanie usług medycznych obejmujących, badania diagnostyczne, badania laboratoryjne, badania profilaktyczne pracowników zatrudnionych na stanowiskach kierowców, konsultacje specjalistyczne żołnierzy zawodowych i pracowników resortu obrony narodowej: Składu Puszcza Mariańska oraz Jednostki Wojskowej 1907 Puszcza Mariańska. 3. Umowa zostaje zawarta na 12 miesięcy od daty podpisania. 4. Wykonawca oświadcza, iż zrealizuje postanowienia niniejszej umowy zgodnie ze złożoną ofertą, w sposób profesjonalny oraz z najwyższą starannością. 5. Szczegółowy zakres usług podlegających zamówieniu zawiera załącznik nr 1 stanowiący integralną część umowy. 2 WARTOŚĆ PRZEDMIOTU UMOWY 1. Wartość przedmiotu umowy obejmuje wartość netto plus należny podatek VAT w tym maksymalna wartość umowy brutto: PLN, słownie -. 00/100. 2. Wartość usługi określona w 2 ust.1 jest wartością maksymalną a jej niezrealizowanie nie może stanowić podstawy dla Wykonawcy dochodzenia jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu. 3. Przekroczenie wartości określonej w 2 ust.1 dokonuje się na pełną odpowiedzialność finansową Wykonawcy. 4. Do dnia wygaśnięcia umowy będzie obowiązywała stała jednostkowa wartość netto poszczególnych badań i konsultacji, która nie podlega zmianie w trakcie realizacji przedmiotu umowy. 5. Wartością końcową umowy będzie wartość faktycznie zrealizowanych usług. 3 SPOSÓB WYKONANIA, MIEJSCE I ODBIÓR PRZEDMIOTU UMOWY 1. Miejsce wykonania przedmiotu umowy: siedziba Wykonawcy. 2. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji usług medycznych według zasad określonych w opisie przedmiotu zamówienia do zapytania ofertowego, nr sprawy..., zadanie nr 4. 3. Wykonawca przeprowadza badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne na podstawie skierowania lekarza sprawującego nadzór profilaktyczny w ramach służby medycyny pracy z adnotacją,,badania profilaktyczne - płatnik 2 RBLog. Str. 2 z 8

4. Wykonawca przeprowadza badania profilaktyczne pracowników zatrudnionych na stanowiskach kierowców na podstawie przedstawionego mu skierowania na badanie profilaktyczne wystawione przez Kierownika Składu Materiałowego Puszcza Mariańska 2 Regionalnej Bazy Logistycznej, Dowódcę Jednostki Wojskowej 1907 zawierającego adnotację,,badania profilaktyczne- płatnik 2 RBLog. 5. Wykonawca zobowiązuje się udzielać usług i świadczeń zdrowotnych zgodnie z przepisami Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277 poz. 1634 ze zm.), oraz Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. 2011 Nr 174 poz.1039 ze zm.) z należytą starannością i zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. 6. Wykonawca oświadcza, że świadczenia zdrowotne wykonywane przez niego na podstawie umów z innymi podmiotami i osobami fizycznymi nie będą miały wpływu na ilość, jakość i terminowość oraz koszt świadczeń będących przedmiotem niniejszej umowy. 7. W przypadku stwierdzenia przez lekarza okulistę konieczności stosowania przez żołnierza zawodowego / badanego pracownika resortu obrony narodowej szkieł korygujących wzrok przy obsłudze monitora ekranowego, lekarz udokumentuje konieczność korekcji wady wzroku poprzez wystawienie zaświadczenia którego wzór zawiera załącznik nr 2. 8. Wykonawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej, dotyczącej udzielanych usług będących przedmiotem umowy według zasad określonych w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r., poz. 159 ze zm.), Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 nr 252 poz. 1697 ze zm.), Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. z 2010 nr 149 poz. 1002 ze zm.). 9. Orzeczenia lekarskie wystawiane będą po przeprowadzeniu badania profilaktycznego przez uprawnionego lekarza w dwóch egzemplarzach i przekazywane osobie badanej z zastrzeżeniem 3 ust. 10. 10. W przypadku stwierdzenia przez lekarza niezdolności do podjęcia lub kontynuowania pracy na danym stanowisku z powodu obecności przeciwwskazań zdrowotnych do pracy, Zamawiający jeden egzemplarz orzeczenia lekarskiego prześle do Komendanta 2 Regionalnej Bazy Logistycznej 11. Wykonawca wyda osobie poddanej badaniu profilaktycznemu, na jej wniosek kserokopię wyników wykonanych badań diagnostycznych lub specjalistycznych konsultacji lekarskich. Str. 3 z 8

4 WARUNKI PŁATNOŚCI 1. Wykonawca określi wysokość należności za usługi wykonane w każdym miesiącu kalendarzowym obowiązywania umowy. 2. Zamawiający ureguluje należność w terminie do 30 dni od daty otrzymania dokumentów, o których mowa w ust. 6. 3. Faktura lub rachunek muszą być wystawione na Zamawiającego, a w treści muszą określać numer, przedmiot umowy oraz wskazywać Wykonawcę. Wykonawca jest zobowiązany do wystawienia faktury zgodnie z obowiązującymi przepisami. 4. Zapłata nastąpi w formie przelewu na konto bankowe wskazane przez Wykonawcę. 5. Za datę zapłaty uznaje się dzień złożenia dyspozycji zapłaty, w banku Zamawiającego. 6. Warunkiem zapłaty za wykonany przedmiot umowy jest otrzymanie przez Zamawiającego: 1) Oryginału faktury lub rachunku; 2) Wykazu przyjętych żołnierzy / pracowników zawierającego informacje: - żołnierz lub,,pracownik wojska ; - nazwisko i imię; - numer jednostki wojskowej / instytucji, z której pochodzi osoba badana; - numer PESEL; - datę, rodzaj i ilość wykonanych usług; - cena jednostkowa wykonanej usługi. 7. Zamawiający wymaga wystawienia odrębnych faktur lub rachunków za usługi udzielone żołnierzom i odrębnych za usługi udzielone pracownikom. 8. Termin płatności określony w ust. 2 liczy się od dnia następnego po dniu dostarczenia do kancelarii jawnej Składu Puszcza Mariańska prawidłowo wypełnionych dokumentów, o których mowa w ust. 6. 9. Brak któregokolwiek z dokumentów wymienionych w ust. 6 lub jego błędne wystawienie spowoduje wstrzymanie terminu zapłaty do czasu uzupełnienia lub wyjaśnienia. 5 ZBYCIE WIERZYTELNOŚCI Wykonawca zobowiązuje się nie dokonywać cesji (sprzedaży) wierzytelności należnych mu od Zamawiającego bez jego uprzedniej pisemnej zgody pod rygorem nieważności. 6 KARY UMOWNE Z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy Zamawiającemu przysługują kary umowne: Str. 4 z 8

1. Kara umowna w wysokości 20% wartości brutto nie zrealizowanej części umowy przysługuje Zamawiającemu w razie odstąpienia lub rozwiązania umowy przez Wykonawcę z przyczyn niezależnych od Zamawiającego. 2. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20 % wartości brutto niezrealizowanej części przedmiotu umowy, gdy Zamawiający odstąpi lub rozwiąże umowę z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy. 3. Wykonawca wyraża zgodę na pomniejszenie należności przysługujących mu od Zamawiającego o wysokość naliczonych kar umownych. 4. Zamawiający ma prawo do potrącenia naliczonych kar umownych z wynagrodzenia przysługującego Wykonawcy. Wykonawca oświadcza, że wyraża zgodę na potrącenie, w rozumieniu art. 498 i 499 Kodeksu cywilnego, powstałych należności z tytułu kar umownych przewidzianych w niniejszej umowie, z przysługujących mu należności. W celu skorzystania z uprawnień do potrącenia obliczonych kar umownych z wynagrodzenia przysługującego Wykonawcy, Zamawiający wystawi Wykonawcy notę zawierającą naliczenie kar umownych i niezależnie od wysłania noty listem poleconym na adres Wykonawcy wskazany w umowie, w dniu wystawienia noty przekaże ją Wykonawcy pocztą elektroniczną na adres poczty elektronicznej podany na wstępie umowy lub faxem, z zastrzeżeniem 9 ust. 4. Strony ustalają, iż terminem wymagalności należności z tytułu kar umownych wynikających z niniejszej umowy jest dzień wystawienia przez Zamawiającego noty księgowej obciążającej stronę z tytułu tych kar umownych. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych ponad zastrzeżone kary umowne. 7 ROZWIĄZANIE ORAZ ODSTĄPIENIE OD UMOWY 1. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy (w części bądź całości) lub jej rozwiązania ze skutkiem natychmiastowym: 1) w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy (art. 145 ustawy prawo zamówień publicznych); 2) gdy powstanie zagrożenie upadłości lub rozwiązania firmy Wykonawcy / likwidacji przedsiębiorcy; 3) gdy zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy; 4) w razie dokonania cesji wierzytelności z naruszeniem 5. 2. Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o okolicznościach wymienionych w ust. 1. Str. 5 z 8

3. Wykonawcy przysługuje prawo odstąpienia od umowy jeżeli Zamawiający zawiadomi Wykonawcę, że wobec zaistnienia uprzednio nieprzewidzianych okoliczności nie będzie mógł spełnić swoich zobowiązań wobec Wykonawcy. 4. Odstąpienie od umowy oraz jej rozwiązanie musi nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 8 PODWYKONAWCY (KOOPERANCI) Wykonawca ponosi pełna odpowiedzialność względem Zamawiającego z tytułu niewykonania umowy lub nienależytego wykonania umowy, które było następstwem niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązań wobec Wykonawcy przez jego podwykonawców (kooperatorów). 9 INNE POSTANOWIENIA 1. Zmiana poszczególnych postanowień zawartej umowy wymaga formy pisemnej w postaci aneksu, podpisanego przez obie strony pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo Zamówień Publicznych oraz Kodeksu Cywilnego. 3. Spory wynikłe w trakcie realizacji niniejszej umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 4. Strony zobowiązują się do niezwłocznego, wzajemnego poinformowania o zmianie swojego adresu zamieszkania/siedziby, danych osobowych/rejestrowych, rachunku bankowego, adresu e-mail lub faxu itp. Brak takiego powiadomienia będzie skutkować tym, iż korespondencja, przekazy pieniężne i przelewy bankowe kierowane na dotychczasowy adres, numer, rachunek bankowy będą przez strony traktowane jako doręczone. 5. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z tego otrzymują: Egz. Nr 1 Zamawiający; Egz. Nr 2 Wykonawca; Egz. Nr 1 Wydział Medyczny Zamawiającego. ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA:.... Str. 6 z 8

Załącznik nr 1 Lp. Nazwa Jm. Ilość 1 Morfologia szt. 63 2 Odczyn Biernackiego szt. 63 3 Glukoza we krwi szt. 33 4 Cholesterol całkowity szt. 50 5 Lipidogram (CHOL,HDL, LDL, TG) szt. 40 6 Aminotransferaza alaninowa (ALT) szt. 40 7 Aminotransferaza asparaginianowa (AST) szt. 40 8 Kreatynina w surowicy szt. 30 9 Kwas moczowy w surowicy szt. 12 10 HBs - p/c przeciw HBs (WZW typu B) szt. 1 11 HBs - antygen HBs (WZW typu B) szt. 1 12 HIV test przesiewowy (p/c anty-hiv 1/2, antygen p24) szt. 1 13 Białko C-reaktywne (CRP) - ilościowe szt. 2 14 HCV - p/c przeciw HCV szt. 1 15 Badanie ogólne moczu szt. 63 16 Hemoglobina glikowana (hba 1 c) szt. 4 17 Bilirubina całkowita szt. 35 18 Ggtp gamma- glutamylotranspeptydaza szt. 2 19 Retikulocyty szt. 2 20 Rtg kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego w 2 projekcjach) z opisem badania szt. 4 21 Rtg klatki piersiowej p-a z opisem badania szt. 40 22 Rtg klatki piersiowej boczne z opisem badania szt. 5 23 konsultacja okulistyczna szt. 30 24 konsultacja okulistyczna dla kierowców szt. 12 25 Konsultacja laryngologiczna szt. 36 26 audiogram szt. 36 27 EKG+ opis szt. 6 28 Usg jamy brzusznej szt. 1 29 Konsultacja neurologiczna szt. 20 30 spirometria szt. 13 31 badanie lekarskie przeprowadzone przez lekarza uprawnionego do badań kierowców z wydaniem orzeczenia szt. 10 32 Badanie psychologiczne operatorów wózków widłowych szt. 3 Str. 7 z 8

Załącznik nr 2 Zaświadczenie Lekarskie Zgodnie z 8.2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia1 grudnia 1998r w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe/dz.u.nr 148, poz973 / stwierdza się, że u: Pani/a.. (imię i nazwisko) Urodzony/a/ dnia... miesiąca.. roku zatrudnionego/przyjmowanego do pracy * w.. (nazwa zakładu pracy) na stanowisku/stanowisko*. Wyniki badania okulistycznego przeprowadzonego w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej wykazały potrzebę stosowania okularów korygujących wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego okulary zalecone po raz pierwszy Tak /Nie* zmiana szkieł korekcyjnych Tak /Nie* (podpis i pieczątka lekarza okulisty).. dnia (miejscowość) Pouczenie: Niniejsze zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia pracodawcy-dla realizacji zadania wynikającego z ww. Rozporządzenia *niepotrzebne skreślić Str. 8 z 8