Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Chmura Oparzenia: termiczne, chemiczne, prądem elektrycznym. Odmrożenia. Ukąszenia. Piotr Domagała
Podział Oparzenia cieplne Oparzenia elektryczne Oparzenie chemiczne Oparzenia smołą i lepikiem Odmrożenia
CO NALEŻY WIEDZIEĆ? W przebiegu choroby oparzeniowej dochodzi do zaburzenia czynności lub uszkodzenia wszystkich układów i narządów ciała. Leczenie więc musi być wielokierunkowe. Trzeba pamiętać, że około 50% oparzeń przypada na dzieci do 2 roku życia. U dorosłych częściej spotykamy oparzenia u osób obciążonych przewlekłym alkoholizmem, chorobami psychicznymi, chorujących na padaczkę oraz u osób z demencją starczą. Zapalenie ubioru 6 x zwiększa możliwość powstanie głębokiego oparzenia i 4 x zwiększa śmiertelność.
OPARZENIA CIEPLNE Rozległość i głębokość oparzenia zależy od wysokości temperatury i czasu jej działania na tkanki. Stąd ważne jest schłodzenie oparzenia Oparzenia dzielimy na 4 stopnie w zależności od ich głębokości
I stopień Stopień oparzenia: Przyczyna: Wygląd powierzchni: Kolor: Ból: martwica powierzchownych warstw naskórka wybuch płomienia, krótkie działanie gorącego płynu, oparzenia słoneczne skóra sucha, bez pęcherzy lub z niewielkim obrzękiem, napięta rumień pieczenie
I stopień
II stopień Stopień oparzenia: II a martwica powierzchownych warstw skóry właściwej II b martwica głębokich warstw skóry właściwej z jej przydatkami (zniszczenie zakończeń nerwowych) Przyczyna: bezpośredni kontakt z płomieniem, kontakt gorącymi płynami i ciałami stałymi, oparzenie chemiczne Wygląd powierzchni: II a pęcherze, nie zostawia blizn II b pęcherze, po wygojeniu pozostaje blizna Kolor: II a cętkowany, różowo-biały, czerwono wiśniowy II b biała z czerwonymi punkcikami (cebulki włosów) Ból: II a silna bolesność II b mniejsza bolesność niż w stopniu II a
II stopień
III stopień Stopień oparzenia: Przyczyna: Wygląd powierzchni: Kolor: Ból: martwica obejmuje skórę aż do tkanki tłuszczowej płomień, płonące ubranie, kontakt z gorącymi płynami i ciałami stałymi skóra sucha, twardy strup do czasu chirurgicznego oczyszczenia mieszany, biały, woskowy, perłowy, ciemny, zwęglony słaby ból lub bezbolesność, łatwo usuwalne włosy
III stopień
IV stopień Stopień oparzenia: Przyczyna: Wygląd powierzchni: Kolor: Ból: martwica dotyczy również mięśni i kości długotrwały kontakt z płomieniem, oparzenia elektryczne jak w III stopniu, mogą być widoczne kości, ścięgna, mięśnie jak w III stopniu jak w III stopniu
STOPIEŃ ROZLEGŁOŚCI Do określania ciężkości oparzenia konieczne jest oznaczenie jego rozległości. Najpopularniejsza reguła dziewiątek (Wallace a) ma zastosowanie dla orientacyjnej oceny powierzchni oparzenia u dorosłych, która w połączeniu z oceną głębokości oparzenia pozwala podzielić je na lekkie, średnio ciężkie i ciężkie. Powierzchnia głowy to 9% powierzchni skóry, każda z kończyn górnych stanowi również 9%, każda z kończyn dolnych po 18%, przód oraz tył tułowia po 18%, krocze 1%.
STOPIEŃ ROZLEGŁOŚCI Istnieje również reguła dłoni, która mówi, że każda dłoń stanowi 1% powierzchni skóry. Według reguły piątek, stosowanej u niemowląt, powierzchnie głowy, przodu i tyłu tułowia mają po 20%, a kończyn po 10%.
CIĘŻKOŚĆ OPARZENIA Połączenie głębokości oparzenia (I-IV) z jego powierzchnią (%) pozwala podzielić oparzenia na lekkie, średnie i ciężkie. Podział oparzeń w zależności od powierzchni poparzonego ciała wg Birkiego: Rodzaj oparzenia Lekkie (%) Średnio ciężkie (%) I i II stopień <15 15 30 >30 III stopień <5 5 15 >15 Ciężkie (%)
CIĘŻKOŚĆ OPARZENIA Standardy amerykańskie są nieco bardziej rygorystyczne. Podział oparzeń według American Burn Association (ABA): Rodzaj oparzenia Lekkie (%) Średnio ciężkie (%) Ciężkie (%) dorośli dzieci dorośli dzieci dorośli dzieci II stopień <15% <10% 15 25% 10 20% >25% >20% III stopień <2% 2 10% >10%
CIĘŻKOŚĆ OPARZENIA Do ciężkich oparzeń należą również bez względu na powierzchnię: oparzenia rąk, twarzy, krocza, oczu, uszu, stóp, oparzenia inhalacyjne i elektryczne, oparzenia powikłane innym dużym urazem oraz oparzenia u osób obciążonych innymi schorzeniami.
NASTĘPSTWA OPARZENIA W zależności od ciężkości oparzenia występują zaburzenia różnych układów ustroju. Od samego początku dochodzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń. Z łożyska naczyniowego do przestrzeni międzykomórkowej przedostaje się woda oraz składniki osocza, co prowadzi do ciężkich zaburzeń. Wstrząs hipowolemiczny rozwija się natychmiast po urazie termicznym. Następuje gwałtowny ubytek osocza i wody, powodując zagęszczenie krążącej krwi i zwolnienie jej przepływu. Rezultatem jest niedotlenienie tkanek oraz kwasica metaboliczna. Dochodzi do znacznego zachwiania elektrolitów Na +/ K+, co zwiększa znacznie obrzęki. Utrata płynów rozpoczyna się natychmiast po oparzeniu, a szczyt osiąga po 24h. Równocześnie z powodu zwolnienia przepływu zagęszczonej krwi dochodzi do ostrej niewydolności krążenia i nerek. Po oddychaniu gorącym powietrzem lub produktami spalania (dymem) powstaje niewydolność oddechowa i obrzęk płuc. W późniejszym okresie w przewodzie pokarmowym może pojawić się krwawienie z ostrego owrzodzenia żołądka (tzw. wrzód stresowy Curlinga).
CHOROBA OPARZENIOWA okres wstrząsu (pierwsze 2 4 doby) typu oligowolemicznego: krótka faza wstrząsu natychmiastowego pochodzenia neurogennego faza wstrząsu właściwego pochodzenia oligowolemicznego okres przełomu diuretycznego 3 4 doba okres kataboliczny (3 5 tyg.) okres anaboliczny (do zagojenia powierzchni oparzonych)
PIERWSZA POMOC odizolować rannego od czynnika parzącego zgasić na nim tlące się ubranie zapewnić bezpieczeństwo i spokój sprawdzić drożność dróg oddechowych (usunąć ciała obce) wydolny oddechowo i przytomny maska z nawilżonym tlenem w stężeniu > 40% nieprzytomny, niewydolny oddechowo odessanie wydzieliny z górnych dróg odechowych i oddech wspomagany z użyciem Ambu lub intubacja dotchawicza w wypadku urazu wielonarządowego współistniejącego - usunięcie najgroźniejszych dla życia niebezpieczeństw (opanowanie krwawienia, zaopatrzenie odmy)
LECZENIE OPARZEŃ Chłodzenie oparzenia zimną woda należy wykonać jak najszybciej. Prowadzimy je przez 15 do 30 min. Chłodzenie bardzo rozległych oparzeń należy stosować krótko, aby nie doprowadzić do znacznej utraty ciepła, co może doprowadzić do dreszczy i zwiększenia zapotrzebowania na tlen. Jeśli oparzenie nastąpiło w zamkniętym pomieszczeniu, dotyczy twarzy i szyi, a w jamie ustnej i nosie stwierdza się sadzę, a także występują zaburzenia świadomości, należy podejrzewać oparzenie dróg oddechowych lub chemiczne ich podrażnienie przez produkty spalania oraz zatrucie tlenkiem węgla. W tych przypadkach należy podać do oddychania 100% tlen i rozważyć założenie rurki dotchawiczej.
LECZENIE OPARZEŃ Dożylne uzupełnienie płynów jest konieczne we wszystkich przypadkach oparzeń II lub III stopnia obejmujących 20% lub więcej całkowitej powierzchni ciała. Inne źródła podają, że przy powierzchni oparzenia powyżej 10% powierzchni ciała u dorosłych i 5% u dzieci chory powinien otrzymać na miejscu wypadku pierwsze przetoczenie.
PŁYNOTERAPIA Uzupełnianie płynów należy rozpocząć od podawania mleczanowego roztworu Ringera wg schematu : - 4ml roztworu Ringera x kg mc. x % oparzonej powierzchni (formuła Parklanda) - 50% obliczonej objętości płynów podajemy w pierwszych 8 h - 50% w pozostałych 16 h W II dobie przetaczamy: - 2 ml roztworu Ringera x kg masy ciała x % poparzonej powierzchni - rozpoczynamy przetaczanie 0.35-0.5 ml białka wg wzoru dla mleczanu Ringera; należy dążyć, aby w 3-4 dobie stężenie białka w surowicy wynosiło 6 g/l; dołącza się roztwory koloidalne Celem przetaczania płynów jest wypełnienie łożyska naczyniowego, co zapobiega rozwinięciu wstrząsu hipowolemicznego. Parametrem, który wskazuje na prawidłowe przetaczanie płynów, jest diureza, która powinna mieścić się w zakresie 30-50 ml/h.
LECZENIE OPARZEŃ Należy również pamiętać o: - założeniu na stałe cewnik do pęcherza ( również u dzieci) - optymalne wydalanie moczu wynosi u dorosłych 30-50 ml na godzinę, a u dzieci 1ml/kg masy ciała na godzinę, - założeniu zgłębnika żołądkowego w razie wymiotów, - podaniu surowicy i anatoksyny przeciwtężcowej, - leczeniu przeciwbólowym w analgezji stosujemy dożylnie Dolarganu, w dalszym leczeniu stosuje się stały wlew Morfiny.
LECZENIE MIEJSCOWE Cele leczenia : - ochrona powierzchni oparzonej przed zakażeniem, - stworzenie warunków do odnowy ubytku skórnego, - przygotowanie głębokiej powierzchni oparzenia do przyjęcia przeszczepu skóry. Po delikatnym wycięciu naskórka pęcherzy możemy zastosować dwie metody leczenia : - metodę otwartą bez opatrunku stosujemy przy oparzeniach krocza i okolicy odbytu, twarzy, szyi i karku. Sposób ten ułatwia pielęgnację krocza oraz oddawanie moczu i stolca. Na twarzy, gdzie szybko narasta obrzęk, opatrunek daje nieprzyjemne uczucie ucisku i przyklejania się, - w metodzie zamkniętej na oczyszczoną powierzchnię oparzenia zakładamy opatrunek z 0,5-1% roztworem Argentum nitricum, solą srebrową sulfadiazyny (Argosulfan), wodnym roztworem lub maścią zawierającą jod.
LECZENIE MIEJSCOWE W oparzeniach głębokich współczesne metody leczenia polegają na wczesnym wycięciu martwicy i pokryciu przeszczepem własnej skóry (autogenny przeszczep) lub skórą dawcy (aloprzeszczep). Pierwsze wycięcie martwicy można wykonać bezpośrednio po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu. Najczęściej po 48 h od oparzenia. Najczęściej pierwszy zabieg wykonujemy w 3-5 dobie. W tym okresie chory jest w dobrym stanie ogólnym, zakażenie rany oparzeniowej jest niewielkie i dobrze przyjmuje się przeszczep skóry.
ZAKAŻENIA Bezpośrednio po oparzeniu rana bakteriologicznie jest czysta. W krótkim jednak czasie (od 5 doby po oparzeniu) następuje zwykle szybki rozwój bakterii. Sprzyja temu wysięk z rany, zakrzepica naczyń podskórnych i związane z tym niedotlenienie powierzchni oparzonej. Rozwój bakterii następuje lawinowo. Po kilku dnia 1 g tkanki martwiczej zawiera ponad 10 5 bakterii. Zakażenie powierzchowne może doprowadzić do posocznicy. Poza raną oparzeniową przyczyną posocznicy bywa cewnik w żyle głównej i rurka dotchawicza.
ZGONY PO OPARZENIACH Przyczyny zgonów: - natychmiastowe zgony spostrzega się w oparzeniach dróg oddechowych lub powikłanych zatruciem tlenkiem węgla - we wczesnej fazie wstrząs - w okresie późniejszym - niewydolność nerek i posocznica - w okresie późniejszym - wyniszczenie chorego (mogące być wynikiem bierności w leczeniu)
OPARZENIA ELEKTRYCZNE Główną przyczyną obrażeń elektrycznych jest brak poczucia niebezpieczeństwa w pobliżu urządzeń elektrycznych: nie ma uczucia ciepła, hałasu, widoku żrących elementów. W zakładach pracy jak i gospodarstwach domowych częstą przyczyną obrażenia elektrycznego jest napięcie robocze. Obrażenie powstaje przez dotkniecie nie osłoniętej części urządzenia lub instalacji elektrycznej będącej pod napięciem. Do urazu może dojść przy wejściu na podłoże mające w blisko położonych punktach różne potencjały elektryczne - nazywane napięciem krokowym.
OPARZENIA ELEKTRYCZNE Sucha skóra, tkanka tłuszczowa, kości, chrząstki stwarzają większy opór niż mięśnie czy krew. Oporność suchej skóry zmienia się w szerokich granicach i zależy od wielkości powierzchni zetknięcia z przedmiotem pod napięciem. Kości i mięśnie w czasie działania prądu nagrzewają się równomiernie. Jednak kości dłużej utrzymują wysoką temperaturę uszkadzając przyległe mięśnie. Stąd martwica mięśni sięga głębiej, niż na to wskazują zmiany na powierzchni skóry.
NASTĘPSTWA PORAŻENIA PRĄDEM Miejscowe oparzenie Następstwa ogólnoustrojowe: - uszkodzenie nerek - mioglobinurię - rozległe zakażenie Dodatkowe obrażenia: - objawy tężcowopodobne, mogące uszkodzić mięśnie i spowodować złamania wywołane kurczem mięśni - złamania spowodowane upadkiem z wysokości (w tych przypadkach może dojść do złamania kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego) - częściej dochodzi do niewydolności nerek wywołanej przez ciężki wstrząs, uszkodzeniem przez prąd oraz patologicznym białkiem wypłukiwanym z tkanek Przejście prądu przez ciało powoduje większe obrażenia wewnętrzne niż zewnętrzne oparzenie!
PÓŹNE SKUTKI PRĄDU przykurcze w wyniku zmian zakrzepowych i niedokrwiennych, często w miejscach, gdzie skóra nie była uszkodzona zaćma nadmierna pobudliwość zaburzenia pamięci lęk przed urządzeniami elektrycznymi
Oparzenia chemiczne Powstają prze zadziałanie na skórę lub błonę śluzową stężonego kwasu, ługu lub metali ciężkich. Najczęściej: kwasem siarkowym, azotowym, solnym, octowym i karbolowym oraz ługiem sodowym, potasowym i niegaszonym wapnem. Działanie stężonych środków chemicznych prowadzi do martwicy powierzchni, na którą działają (w zależności od stężenia kwasu lub zasady i odporności tkanek). Kwas koagulując białka powoduje powstanie grubego suchego strupu martwiczego. Po wpływem działania ługu powstaje rozpływna martwica, sięgająca niekiedy głęboko.
Oparzenia chemiczne
Oparzenia chemiczne Podstawową doraźną pomocą jest natychmiastowe zastosowanie płukania powierzchni silnym strumieniem wody. Wyjątkiem, w którym nie wolno stosować wody jest niegaszone wapno!! Lasujące się wapno pod wpływem wody powoduje reakcję egzotermiczną powodującą pogłębienie się martwicy. Po zmyciu wodą środka chemicznego stosuje się odpowiednie środki przeciwdziałające: - w przypadku kwasów stosujemy słabe zasady (wodorowęglan sodowy, roztwór sody oczyszczonej, wodę wapienną) - dla zasad - słabe roztwory kwasów (1% kwas borny, roztwór kwasu cytrynowego) Przeciwwskazane jest stosowanie spirytusu, tłuszczów, barwników! W przypadku oparzeń związkami z grupy (fenol, lizol, krezol) powierzchnie oparzona należy zmyć 70% alkoholem, ponieważ substancje te są nie rozpuszczalne w wodzie
Oparzenia chemiczne Szczególnie niebezpieczne jest przypadkowe lub w celach samobójczych wypicie stężonego kwasu lub zasady. Wynikiem tego jest rozległe uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej, przełyku i żołądka. W ciężkich przypadkach dochodzi do przedziurawienia przełyku (zapalenie śródpiersia) lub żołądka (zapalenia otrzewnej). W wyżej wymienionych przypadkach nie wolno wywoływać wymiotów, gdyż można doprowadzić do przedziurawienia uszkodzonej ściany przełyku. Nie płucze się żołądka i nie wywołuje wymiotów. W razie braku odpowiednio kwasu cytrynowego / sody oczyszczonej możemy podać do wypicia mleko lub surowe białka jaj.
OPARZENIA SMOŁĄ I LEPIKIEM Głównie dotyczą rąk i głowy. Szybkie ochłodzenie zimną i bieżącą wodą ogranicza głębokie oparzenie cieplne i zapobiega odczynom chemicznym. Chłodzenie rozpoczynamy niezwłocznie, aż lepik stwardnieje i całkowicie się ochłodzi. Lepik przylegający do pęcherzy należy wraz z uszkodzonym naskórkiem usunąć. Pozostały lepik sklejony ze skórą pozostawiamy. Tę powierzchnię pokrywamy opatrunkiem nasączonym olejem mineralnym, lanoliną, wazeliną lub tłustymi maściami, które mogą zawierać antybiotyki. Opatrunki w pierwszych dniach zmieniamy co kilka godzin. Wówczas dochodzi do bezbolesnego oddzielania się lepiku. Po tym oparzenia leczymy według obowiązujących zasad.
utrata ciepła: TERMOREGULACJA - przewodzenie (mokra odzież, kontakt z metalem) - konwekcja (wyziębienie przez wiatr) - parowanie i oddychanie (25 % utraty) - promieniowanie (60 % utraty) 30 % utraty zachodzi przez skórę głowy regulacja ciepła organizmu termoreceptory i ośrodek termoregulacji w podwzgórzu utrzymywanie ciepłoty ciała ok. 37 C receptory zimna w skórze 10-krotnie większa ilość niż receptorów ciepła większe narażenie na uszkodzenie ze strony zimna termoreceptory głębokie (trzewia, rdzeń kręgowy, żyła główna)
ODMROŻENIA Odmrożenie następuje szybko, jako bezpośrednie działanie zimna, przede wszystkim na odsłonięte tkanki: palce rąk i stóp, ręce, stopy, twarz nos i uszy. Długotrwałe oziębienie tkanek uszkadza je bardziej niż szybkie i krótkie działanie zimna. Wyróżniamy 4 stopnie odmrożenia tkanek.
ODMROŻENIA Zimno powoduje kurcz naczyń krwionośnych niedokrwienie tkanek. Początkowo skóra blednie i pojawia się uczucie kłucia. Pojawia się drętwienie i ograniczenie ruchomości palców i całych kończyn. Obrzęk pojawia się znacznie później. Podczas ocieplania powstaje tępy ból, skóra ulega zaczerwienieniu. Pojawiają się pęcherze z zawartością surowiczokrwistą. W odmrożeniach dochodzi do znacznie większych zmian zakrzepowych w naczyniach niż w oparzeniach. Zmiany te dotyczą przeważnie drobnych naczyń końcowych. Główne pnie naczyniowe nie ulegają zakrzepicy i zwężeniu. Zmiany te mogą doprowadzić do postępującej martwicy, ujawniającej się po dłuższym czasie (po kilku tygodniach). Powstaje późna zgorzel wymagająca rozległych amputacji.
POMOC DORAŹNA Ogrzewanie miejsca odmrożonego (kąpiel, okłady) wilgotnymi środkami rozgrzewającymi ogrzewanie rozpoczynamy od temperatury wody ok. 25 C i szybko ją zwiększamy do 40 C. Kąpiel lub okłady stosujemy tylko do uzyskania ogrzania tkanek. Zbyt długie ogrzewanie jest szkodliwe. Równocześnie stosujemy ogólne ogrzewanie, podając choremu ciepłe napoje (bez alkoholu) oraz środki krążeniowe. Rozpoczynamy dożylne podawanie heparyny. Miejscowo odmrożenie zaopatrujemy suchym jałowym opatrunkiem. Podajemy 1 ml anatoksyny przeciwtężcowej s.c. i 3000 j.m. surowicy przeciwtężcowej i.m. Nie wolno rozcierać miejsc odmrożonych śniegiem, masować. Dawniej rozpowszechnione bardzo wolne ogrzewanie przedłużało działanie zimna i powodowało dalszy kurcz naczyń. W postępowaniu należy przestrzegać zasad jałowości
UKĄSZENIA
UKĄSZENIE PRZEZ PSA profilaktycznie antybiotyk o szerokim spektrum jeśli przemawiają za tym okoliczności w jakich powstało do urazu, a także okolica w jakiej do urazu doszło; na pewno w przypadku urazu w okolicy krocza, pachwin, pach, gdy rana jest brudna i istnieje poważne ryzyko rozwoju zakażenia antybiotyk w przypadku osób po 50 roku życia, niedożywionych, alkoholików, chorujących z powodu cukrzycy, z zaburzeniami odporności mycie rany w ciepłych mydlinach, bo szybkie usunięcie z niej resztek śliny zmniejsza możliwość zakażenia odkażenie skóry wokół rany płynem antyseptycznym (0,5% roztworem chlorheksydyny w 70% alkoholu etylowym) założenie opatrunku, bez szczelnego zamykania rany
DZIĘKUJĘ