WNIOSEK UBEZPIECZENIA OC Z TYTUŁU ZAWODOWEGO UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Załącznik nr 1 do Porozumienia z dnia 01.09.2008 r. w sprawie obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) lekarzy Prosimy o wypeł wniosku drukowanymi literami, pola wyboru zaznaczać znakiem X. Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione Numer poprzedj polisy Dotychczasowy Ubezpieczyciel Dane Imię i nazwisko / nazwa Ubezpieczający (wpisać jeŝeli jest inny niŝ ubezpieczony np. miejsce zarejestrowanej działalności lub osoba trzecia opłacająca składkę) Ubezpieczony Adres siedziby Adres do korespondencji Telefon / Fax E-mail REGON PESEL NIP Numer, data wydania i organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu Forma wykonywania zawodu medycznego indywidualna praktyka lekarska indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska Numer i data wydania zezwolenia oraz wpisu do indywidualnych / grupowych praktyk lekarskich Grupa 3 2 1 Specjalności wyuczone w trakcie specjalizacji anestezjologia i intensywna terapia chirurgia dziecięca chirurgia klatki piersiowej chirurgia ogólna chirurgia stomatologiczna chirurgia szczękowo-twarzowa kardiochirurgia medycyna ratunkowa neonatologia neurochirurgia ortopedia i traumatologia narządów ruchu połoŝnictwo i ginekologia ginekologia onkologiczna urologia urologia dziecięca chirurgia plastyczna w trakcie specjalizacji medycyna sportowa ortodoncja periodontologia protetyka stomatologiczna radioterapia onkologiczna stomatologia dziecięca stomatologia zachowawcza z endodoncją brak specjalizacji w trakcie specjalizacji inna specjalizacja wymieniona powyŝej (prosimy podać)...... Stopień specjalizacji brak I stopień II stopień Kod Izby L* *Izby Lekarskie - 50 - Okręgowa Izba Lekarska w Białymstoku, 51 - Beskidzka Okręgowa Izba Lekarska w Bielsku Białej, 52 - Bydgoska Izba Lekarska w Bydgoszczy, 53 - Okręgowa Izba Lekarska w Gdańsku, 54 Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowie Wielkopolskim, 55 - Okręgowa Izba Lekarska w Katowicach, 56 Świętokrzyska Izba Lekarska w Kielcach, 57 - Okręgowa Izba Lekarska w Krakowie, 58 - Okręgowa Izba Lekarska w Lubli, 59 - Okręgowa Izba Lekarska w Łodzi, 60 - Warmińsko-Mazurska Izba Lekarska w Olszty, 61 - Okręgowa Izba Lekarska w Opolu, 62 - Okręgowa Izba Lekarska w Płocku, 63 - Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu, 64 - Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie, 65 - Okręgowa Izba Lekarska w Szczeci, 66 - Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie, 67 - Kujawsko-Pomorska Okręgowa Izba Lekarska w Toruniu, 68 - Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie, 69 - Dolnośląska Izba Lekarska we Wrocławiu, 70 - Okręgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze, 72 - Wojskowa Izba Lekarska, 74 - Okręgowa Izba Lekarska w Koszali, 75 - Okręgowa Izba Lekarska w Częstochowie 1 z 6
CZĘŚĆ I obowiązkowe ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówie na świadczenia zdrowotne (np. kontrakt z SPZOZ) Wybór zaznaczyć tylko w jednym polu tabeli Dotyczy przyjętych przez Ubezpieczonego zamówień na świadczenia zdrowotne na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91. poz. 408, z późn. zm.) Suma gwarancyjna na kaŝde zdarze 46.500,00 euro (przeliczana wg średgo kursu NBP pierwszego dnia roku kalendarzowego, w którym jest zawierana umowa) Lekarze I grupy Lekarze II grupy Lekarze III grupy Stopień specjalizacji: Składka Wybór wariantu Składka Wybór wariantu Składka Wybór wariantu Brak specjalizacji 126 zł 164 zł 194 zł I stopień specjalizacji 120 zł 156 zł 184 zł II stopień specjalizacji lub, o którym mowa w art. 16 Ustawy z dnia 05.12.1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty 113 zł 148 zł 175 zł CZĘŚĆ II obowiązkowe ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (kontrakt z NFZ) Wybór zaznaczyć tylko w jednym polu tabeli Dotyczy kontraktu z NFZ - na podstawie art. 136 b ust. 2 ustawy z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) Suma gwarancyjna na jedno zdarze 46.500,00 euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia 275.000 euro (przeliczana wg średgo kursu NBP pierwszego dnia roku kalendarzowego, w którym jest zawierana umowa) Lekarze I grupy Lekarze II grupy Lekarze III grupy Stopień specjalizacji: Składka Wybór wariantu Składka Wybór wariantu Składka Wybór wariantu Brak specjalizacji 126 zł 212 zł 312 zł I stopień specjalizacji 120 zł 201 zł 296 zł II stopień specjalizacji lub, o którym mowa w art. 16 Ustawy z dnia 05.12.1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty 113 zł 191 zł 281 zł CZĘŚĆ III obowiązkowe ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej Dotyczy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy, wykonujących zawód na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, którego obowiązek zawarcia wynika z art. 48a ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2008 r. Nr 136, poz.857, z poźn. zm.). Z tytułu posiadania dobrowolnego ubezpieczenia OC przysługuje 5% zniŝki od składki podanej w poniŝszej tabeli (część 1 i 2) Wybór zaznaczyć tylko w jednym polu tabeli 1. Lekarze, którzy zawarli umowę obowiązkowego ubezpieczenia OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej lub umowę obowiązkowego OC podmiotu przyjmującego zamówie na świadczenia zdrowotne w PZU S.A. Lekarze specjalizacja / Suma gwarancyjna (EUR) na jedno i wszystkie zdarzenia - (przeliczana wg średgo kursu NBP pierwszego dnia roku kalendarzowego, w którym jest zawierana umowa) Lekarze wymieni w 4.1 ust.1, tj.: anestezjologia, intensywna terapia, połoŝnictwo i ginekologia, wszystkie chirurgie, neonatologia, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, urologia, otorynolaryngologia, okulistyka, medycyna ratunkowa 100.000 Euro Lekarze wymieni w 4.1 ust. 2, tj.: dentysta, z wyłączem chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo- twarzowej 50 000 Euro Lekarze wymieni w 4.1 ust. 3, tj.: pozostali lekarze 25.000 Euro Stopień specjalizacji Lekarze wykonujący zabiegi operacyjne albo metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta* Lekarze wykonujący zabiegów operacyjnych albo metod leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta* Składka zaleŝna od formy zatrudnia tylko umowa inne tylko umowa inne o pracę umowy o pracę umowy I stopień specjalizacji 350 zł 437 zł 350 zł 437 zł lub II stopień specjalizacji lub 331 zł 414 zł 331 zł 414 zł brak specjalizacji 165 zł 206 zł 138 zł 172 zł I stopień specjalizacji 157 zł 196 zł 130 zł 163 zł lub II stopień specjalizacji lub 149 zł 186 zł 124 zł 155 zł brak specjalizacji 60 zł 75 zł 50 zł 63 zł I stopień specjalizacji 57 zł 71 zł 48 zł 60 zł lub II stopień specjalizacji lub 54 zł 68 zł 45 zł 56 zł 2 z 6
2. Lekarze, którzy zawarli umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej lub umowy obowiązkowego OC podmiotu przyjmującego zamówie na świadczenia zdrowotne w PZU S.A. Lekarze specjalizacja / Suma gwarancyjna (EUR) na jedno i wszystkie zdarzenia - (przeliczana wg średgo kursu NBP pierwszego dnia roku kalendarzowego, w którym jest zawierana umowa) Lekarze wymieni w 4.1 ust.1, tj.: anestezjologia, intensywna terapia, połoŝnictwo i ginekologia, wszystkie chirurgie, neonatologia, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, urologia, otorynolaryngologia, okulistyka, medycyna ratunkowa 100.000 Euro Lekarze wymieni w 4.1 ust. 2, tj.: dentysta, z wyłączem chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo- twarzowej 50 000 Euro Lekarze wymieni w 4.1 ust. 3, tj.: pozostali lekarze 25.000 Euro Stopień specjalizacji Lekarze wykonujący zabiegi operacyjne albo metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta* Lekarze wykonujący zabiegów operacyjnych albo metod leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta* Składka zaleŝna od formy zatrudnia tylko umowa inne o pracę umowy tylko umowa inne o pracę umowy I stopień specjalizacji 389 zł 486 zł 389 zł 486 zł lub II stopień specjalizacji lub 368 zł 460 zł 368 zł 460 zł brak specjalizacji 206 zł 257 zł 172 zł 215 zł I stopień specjalizacji 196 zł 245 zł 163 zł 204 zł lub II stopień specjalizacji lub 186 zł 232 zł 154 zł 193 zł brak specjalizacji 76 zł 95 zł 63 zł 79 zł I stopień specjalizacji 72 zł 90 zł 60 zł 75 zł lub II stopień specjalizacji lub 69 zł 86 zł 57 zł 71 zł *metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyŝszone ryzyko dla pacjenta - tj. ie metody, na zastosowa których lekarz zobowiązany jest uzyskać od pacjenta lub osoby uprawnionej zgodę w formie pisemnej. CZĘŚĆ IV dobrowolne ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej z tytułu zawodowego udzielania świadczeń zdrowotnych Wybór sumy gwarancyjnej zakresu podstawowego (zaznaczyć tylko w jednym polu tabeli): Stopień Lekarze I grupy Lekarze II grupy Lekarze III grupy specjalizacji: Suma gwarancyjna Składka Wybór wariantu Suma gwarancyjna Składka Wybór wariantu Suma gwarancyjna Składka Wybór wariantu Brak specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub 50.000 zł 56 zł 50.000 zł 110 zł 50.000 zł 166 zł 100.000 zł 82 zł 100.000 zł 165 zł 100.000 zł 246 zł 200.000 zł 105 zł 200.000 zł 212 zł 200.000 zł 314 zł 300.000 zł 123 zł 300.000 zł 245 zł 300.000 zł 361 zł 400.000 zł 145 zł 400.000 zł 249 zł 400.000 zł 433 zł 600.000 zł 171 zł 600.000 zł 278 zł 600.000 zł 517 zł 800.000 zł 194 zł 800.000 zł 315 zł 800.000 zł 584 zł 50.000 zł 53 zł 50.000 zł 105 zł 50.000 zł 158 zł 100.000 zł 78 zł 100.000 zł 157 zł 100.000 zł 234 zł 200.000 zł 100 zł 200.000 zł 201 zł 200.000 zł 298 zł 300.000 zł 117 zł 300.000 zł 233 zł 300.000 zł 343 zł 400.000 zł 138 zł 400.000 zł 237 zł 400.000 zł 411 zł 600.000 zł 162 zł 600.000 zł 264 zł 600.000 zł 491 zł 800.000 zł 184 zł 800.000 zł 299 zł 800.000 zł 555 zł 50.000 zł 50 zł 50.000 zł 99 zł 50.000 zł 149 zł 100.000 zł 74 zł 100.000 zł 149 zł 100.000 zł 221 zł 200.000 zł 95 zł 200.000 zł 191 zł 200.000 zł 283 zł 300.000 zł 111 zł 300.000 zł 221 zł 300.000 zł 325 zł 400.000 zł 131 zł 400.000 zł 224 zł 400.000 zł 390 zł 600.000 zł 154 zł 600.000 zł 250 zł 600.000 zł 465 zł 800.000 zł 175 zł 800.000 zł 284 zł 800.000 zł 526 zł Rozszerzenia zaleŝne od sumy gwarancyjnej (klauzule dodatkowe) podlimit odpowiedzialności moŝe być wyŝszy niŝ wybrana suma gwarancyjna w zakresie podstawowym: - Choroby zakaźne klauzula nr 4, - Chirurgia plastyczna klauzula nr 5, - Metody eksperymentalne klauzula nr 6, - Polisa nadwyŝkowa do ubezpieczeń obowiązkowych klauzula nr 9, 9a lub 9b. 3 z 6
Nr Nazwa klauzuli podlimit odpowiedzialności (PLN) 200.000,00 Rozszerze zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody wyrządzone 1. wskutek przesienia choroby zakaźnej Kl. nr 4 Rozszerze zakresu ochrony 200.000,00 ubezpieczeniowej o szkody będące wynikiem chirurgii plastycznej 2. i wszelkiego rodzaju zabiegów stosowanych w celach kosmetycznych Kl. nr 5 Rozszerze zakresu ochrony 200.000,00 ubezpieczeniowej o szkody wyrządzone na skutek zastosowania 3. eksperymentalnych metod leczenia lub rehabilitacji Kl. nr 6 4. Rozszerze ochrony ubezpieczeniowej na sumę gwarancyjną stanowiącą nadwyŝkę ponad sumę gwarancyjną wynikającą z 200.000,00 zawartej z PZU S.A. umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC (ubezpiecze nadwyŝkowe do części I i II). Kl. nr 9 Składka (PLN) Stopień specjalizacji I grupa II grupa III grupa Bez specjalizacji 6 11 17 I stopień specjalizacji 5 10 16 II stopień specjalizacji 4 9 15 Bez specjalizacji 8 16 25 I stopień specjalizacji 7 15 24 II stopień specjalizacji 6 14 23 Bez specjalizacji 11 21 31 I stopień specjalizacji 10 20 29 II stopień specjalizacji lub 9 19 28 Bez specjalizacji 12 23 36 I stopień specjalizacji 11 22 34 II stopień specjalizacji lub 10 21 32 Bez specjalizacji 15 25 43 I stopień specjalizacji 14 24 41 II stopień specjalizacji lub 13 23 39 Bez specjalizacji 17 28 52 I stopień specjalizacji 16 27 49 II stopień specjalizacji lub 15 25 47 Bez specjalizacji 19 31 58 I stopień specjalizacji 18 29 55 II stopień specjalizacji lub 17 28 52 Bez specjalizacji 17 33 50 I stopień specjalizacji 16 31 48 II stopień specjalizacji 15 30 45 Bez specjalizacji 25 50 92 I stopień specjalizacji 24 48 87 II stopień specjalizacji lub 23 45 87 Bez specjalizacji 32 64 118 I stopień specjalizacji 30 61 112 II stopień specjalizacji lub 29 58 106 Bez specjalizacji 37 74 135 I stopień specjalizacji 35 70 128 II stopień specjalizacji lub 33 67 122 Bez specjalizacji 44 75 162 I stopień specjalizacji 42 71 154 II stopień specjalizacji lub 40 68 146 Bez specjalizacji 51 104 194 I stopień specjalizacji 48 99 184 II stopień specjalizacji lub 46 94 175 Bez specjalizacji 58 118 219 I stopień specjalizacji 55 112 208 II stopień specjalizacji lub 52 106 197 Bez specjalizacji 8 17 25 I stopień specjalizacji 7 16 24 II stopień specjalizacji 6 15 23 Bez specjalizacji 12 25 37 I stopień specjalizacji 11 15 35 II stopień specjalizacji lub 10 14 33 Bez specjalizacji 16 32 47 I stopień specjalizacji 15 30 45 II stopień specjalizacji lub 14 29 42 Bez specjalizacji 19 37 54 I stopień specjalizacji 18 35 51 II stopień specjalizacji lub 17 33 49 Bez specjalizacji 22 35 65 I stopień specjalizacji 21 33 62 II stopień specjalizacji lub 20 32 62 Bez specjalizacji 26 42 78 I stopień specjalizacji 25 40 74 II stopień specjalizacji lub 23 38 70 Bez specjalizacji 29 47 88 I stopień specjalizacji 28 45 84 II stopień specjalizacji lub 26 42 79 Bez specjalizacji 4 8 15 I stopień specjalizacji 3 7 14 II stopień specjalizacji lub 2 6 13 Bez specjalizacji 5 11 20 I stopień specjalizacji 4 10 19 II stopień specjalizacji lub 3 9 18 Bez specjalizacji 6 12 23 I stopień specjalizacji 5 11 21 II stopień specjalizacji lub 4 10 20 4 z 6
5. 6. Rozszerze ochrony ubezpieczeniowej na sumę 200.000,00 gwarancyjną stanowiącą nadwyŝkę ponad sumę gwarancyjną wynikającą z zawartej z PZU S.A. umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC (ubezpiecze nadwyŝkowe do części I, II i III) Kl. nr 9a Rozszerze ochrony ubezpieczeniowej na sumę gwarancyjną stanowiącą nadwyŝkę ponad sumę gwarancyjną wynikającą z 200.000,00 zawartej z PZU S.A. umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (ubezpiecze nadwyŝkowe tylko do części III). Kl. nr 9b Bez specjalizacji 7 12 27 I stopień specjalizacji 6 11 26 II stopień specjalizacji lub 5 10 24 Bez specjalizacji 9 14 32 I stopień specjalizacji 8 13 30 II stopień specjalizacji lub 7 12 29 Bez specjalizacji 10 16 37 I stopień specjalizacji 9 15 35 II stopień specjalizacji lub 8 14 33 Bez specjalizacji 8 17 25 I stopień specjalizacji 7 16 24 II stopień specjalizacji 6 15 23 Bez specjalizacji 12 25 37 I stopień specjalizacji 11 24 36 II stopień specjalizacji lub 10 23 35 Bez specjalizacji 16 32 47 I stopień specjalizacji 15 31 46 II stopień specjalizacji lub 14 30 45 Bez specjalizacji 18 37 54 I stopień specjalizacji 17 36 53 II stopień specjalizacji lub 16 35 52 Bez specjalizacji 22 38 65 I stopień specjalizacji 21 37 64 II stopień specjalizacji lub 20 36 63 Bez specjalizacji 26 42 78 I stopień specjalizacji 25 41 77 II stopień specjalizacji lub 24 40 76 Bez specjalizacji 29 47 88 I stopień specjalizacji 28 46 87 II stopień specjalizacji lub 27 45 86 Bez specjalizacji 3 6 8 I stopień specjalizacji 2 5 7 II stopień specjalizacji 1 4 6 Bez specjalizacji 4 8 15 I stopień specjalizacji 3 7 14 II stopień specjalizacji lub 2 6 13 Bez specjalizacji 5 11 20 I stopień specjalizacji 4 10 19 II stopień specjalizacji lub 3 9 18 Bez specjalizacji 6 12 23 I stopień specjalizacji 5 11 21 II stopień specjalizacji lub 4 10 20 Bez specjalizacji 7 12 27 I stopień specjalizacji 6 11 26 II stopień specjalizacji lub 5 10 24 Bez specjalizacji 9 14 32 I stopień specjalizacji 8 13 30 II stopień specjalizacji lub 7 12 29 Bez specjalizacji 10 16 37 I stopień specjalizacji 9 15 35 II stopień specjalizacji lub 8 14 33 Rozszerzenia bez względu na wybraną sumę gwarancyjną w zakresie podstawowym i grupę : Nr Nazwa klauzuli Podlimit odpowiedzialności 20.000,00 zł (podlimit sumy 7. Rozszerze ochrony ubezpieczeniowej o szkody w rzeczach oddanych przez gwarancyjnej dla 1 pacjenta: 300,00 zł) pacjentów na przechowa, w związku z udzielam świadczeń zdrowotnych zł Kl. nr 7 (podlimit sumy gwarancyjnej dla 1 pacjenta: 500,00 zł) 8. 9. Rozszerze zakresu o szkody powstałe w rzeczach ruchomych, z których ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu, dzierŝawy, uŝytkowania, leasingu lub innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy. Rozszerze zakresu o szkody powstałe w ruchomościach, z których ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu, dzierŝawy, uŝytkowania, leasingu lub innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Bez specjalizacji I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji lub Składka dodatkowa 30,00 zł 29,00 zł 27,00 zł 75,00 zł 71,00 zł 68,00 zł 20.000,00 zł 84,00 zł zł 210,00 zł zł 300,00 zł zł 420,00 zł Wybór 5 z 6
Wylicze składki (dla prawidłowego obliczenia składki do zapłaty prosimy wpisać poszczególne składki z powyŝszych tabel): Wybór ubezpieczenia Ubezpiecze obowiązkowe (SPZOZ) Ubezpiecze obowiązkowe (NFZ) Ubezpiecze obowiązkowe (ZOZ, indywidualna praktyka - nowe) Z tytułu posiadania ubezpieczenia dobrowolnego przysługuje 5% zniŝki Ubezpiecze dobrowolne Zakres podstawowy Klauzula nr 4 Klauzula nr 5 Klauzula nr 6 Klauzula nr 9/9a/9b * Klauzula nr 7 Klauzula nr 10 Klauzula nr 11 Składka roczna (zł) zaokr. do pełnych zł Składka pro rata (zł) zaokr. do pełnych zł Suma * potrzebne skreślić Nijszym dobrowol wyraŝam zgodę na przetwarza moich danych osobowych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. WyraŜam rówŝ dobrowolną zgodę na udostęp moich danych osobowych podmiotom współpracującym z Powszechnym Zakładem Ubezpieczeń S.A. w celu zawarcia i obsługi umowy ubezpieczenia. WyraŜam dobrowolną zgodę na wykorzystywa moich danych osobowych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. w celach marketingowych i statystycznych. Ubezpieczającemu przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania Podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego... Składkę naleŝy wpłacić na konto: PZU S.A. Inspektorat w Toruniu, ul. Szosa Lubicka 26/34, 87-100 Toruń PKO BP O/TORUŃ, nr 25 1020 5011 2001 0000 8426 0905, z adnotacją: nazwisko ubezpiecze dobrowolne lub/i obowiązkowe. Wypełniony wniosek oraz kopię potwierdzenia wpłaty naleŝy przesłać listem poleconym na adres: Broker ubezpieczeniowy Mentor S.A., ul. Szosa Chełmińska 177-181, 87-100 Toruń, tel. (056) 66 93 300 / faks (056) 66 93 304 (lub 305). Okres ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się od dnia następnego po opłaceniu składki, chyba Ŝe Ubezpieczający wskazał późjszy termin rozpoczęcia odpowiedzialności, np. w przypadku wznowienia ubezpieczenia od następnego dnia po zakończeniu poprzedj umowy (w tym przypadku wymagane ww. dokumenty naleŝy przesłać z odpowiednim wyprzedzem czasowym umoŝliwiającym wznowie ubezpieczenia w termi). Umowa ubezpieczenia zosta przesłana do Ubezpieczonego w termi 21 dni od daty otrzymania wypełnionego wniosku oraz kopii potwierdzenia wpłaty składki. Oświadczam, Ŝe powyŝsze informacje podałem / łam zgod z prawdą i jednocześ upowaŝniam brokera ubezpieczeniowego Mentor S.A. z siedzibą w Toruniu, ul. Szosa Chełmińska 177-181, do podpisania w moim imieniu polisy ubezpieczeniowej. Miejscowość, data Podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego 6 z 6