Załącznik nr 1 DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i Imię / Jednostka:...... Nr PESEL / REGON:... Adres:... Nr telefonu:... WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:............ SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:* ٱ dostęp do przeglądania informacji w bibliotece ٱ kserokopia ٱ pliki komputerowe RODZAJ NOŚNIKA: ٱ dyskietka 3,5 ٱ CD-ROM FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres... ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres**...... ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U..Nr 133 poz 883.z późn. zm.)...... Miejscowość, data podpis wnioskodawcy Uwagi: * proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem ** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej Biblioteka zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Załącznik nr 2 Decyzja o odmowie udostępniania informacji publicznej Wrocław, dnia Dolnośląska Biblioteka Publiczna Im. T. Mikulskiego Rynek 58, 50-116 Wrocław NR DECYZJA Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity z 2000 r. Dz.U. Nr 98, poz. 1071, ze zm.) oraz art. 16 w związku z art. 14 ust.2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. Nr 112, poz.1198) po rozpatrzeniu wniosku Pana (i). zam.. O udostępnienie informacji publicznej w przedmiocie. Orzeka się, co następuje : Odmawia się udostępnienia informacji publicznej UZASADNIENIE*.. POUCZENIE 1.Od niniejszej decyzji służy odwołanie do Dyrektora Dolnośląskiej Biblioteki Publicznej im. T. Mikulskiego we Wrocławiu w terminie 14 dni od jej doręczenia. 2.Od niniejszej decyzji stronie służy prawo wniesienia powództwa o udostępnienie informacji publicznej do Sądu Rejonowego dla Wrocławia Stare Miasto we Wrocławiu**
Otrzymują : 1. 2. a/a. (podpis i pieczęć) *Uwaga : Uzasadnienie decyzji o odmowie udostępniania informacji publicznej poza uzasadnieniem faktycznym i prawnym powinno także zawierać imiona, nazwiska i funkcji osób, które zajęły stanowisko w toku postępowania o udzielenie informacji oraz oznaczenie podmiotów, ze względu na których dobra wydano decyzję o odmowie udostępniania informacji (art.16 ust.2 pkt. 2 cytowanej w decyzji ustawy). Uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów na których się oparł oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. **Uwaga : Podmiotowi, któremu odmówiono prawa dostępu do informacji publicznej ze względu na wyłączenie jej jawności z powołaniem się na ochronę danych osobowych, prawo do prywatności oraz tajemnicę inną niż państwowa, służbowa, skarbowa, statystyczna, przysługuje prawo wniesienia powództwa do sądu rejonowego właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, który odmówił udostępnienia informacji publicznej.
Załącznik nr 3 Decyzja o umorzeniu postępowania o udzielenie informacji publicznej Wrocław, dnia.. Dolnośląska Biblioteka Publiczna Im. T. Mikulskiego Rynek 58, 50-116 Wrocław NR.. DECYZJA Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity z 2000 r. Dz.U. Nr 98, poz. 1071, ze zm.) oraz art. 16 w związku z art. 14 ust.2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. Nr 112, poz.1198) po rozpatrzeniu wniosku Pana (i). zam.. O udostępnienie informacji publicznej w przedmiocie. Orzeka się, co następuje : Umarza się postępowanie o udostępnienie informacji publicznej* UZASADNIENIE*.. POUCZENIE 1.Od niniejszej decyzji służy odwołanie do Dyrektora Dolnośląskiej Biblioteki Publicznej im. T. Mikulskiego we Wrocławiu w terminie 14 dni od jej doręczenia.. (podpis i pieczęć)
Otrzymują : 1. 2. a/a *Uwaga : Jeżeli informacja publiczna nie może być udostępniona w sposób lub w formie określonej we wniosku, podmiot obowiązany do udostępnienia informacji powiadamia pisemnie wnioskodawcę o przyczynach braku możliwości udostępniania informacji zgodnie z wnioskiem i wskazuje, w jaki sposób lub w jakiej formie informacja może być udostępniona niezwłocznie. W takim przypadku, jeżeli w terminie 14 dni od powiadomienia wnioskodawca nie złoży wniosku o udostępnienie informacji w sposób lub formie wskazanej w powiadomieniu, postępowanie o udzielenie informacji umarza się.