A. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I WNIOSKODAWCY KARDIOLOGIA I KARDIOCHIRURGIA ONKOLOGIA NEUROLOGIA I ZMYSŁY MEDYCYNA REGENERACYJNA



Podobne dokumenty
WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU STRATEGMED A. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I WNIOSKODAWCY

Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU BIOSTRATEG A. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I WNIOSKODAWCY

Call 2013 national eligibility criteria and funding rates

max. do 5 słów oddzielonych przecinkiem max. do 5 słów oddzielonych przecinkiem max. 36 miesięcy

NATURALNE, ROLNICTWO I LEŚNICTWO BIOSTRATEG A. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I WNIOSKODAWCY

A. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I WNIOSKODAWCY

A. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I WNIOSKODAWCY

Załącznik nr 2 do Regulaminu - Wzór formularza wniosku o dofinansowanie

RID-I/10. Załącznik nr 2 do Regulaminu - Wzór formularza wniosku o dofinansowanie

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH PROGRAMU BADAŃ STOSOWANYCH

A. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I WNIOSKODAWCY

I Zestawienie dokumentów wymaganych do załączenia podczas składania wniosku o dofinansowanie fazy B+R w systemie elektronicznym

Załącznik nr 9 do Regulaminu. Wykaz załączników do wniosków oraz dokumentów wymaganych od wnioskodawcy przed podpisaniem umowy B+R

ZGŁOSZENIE WSPÓLNEGO POLSKO -. PROJEKTU NA LATA: APPLICATION FOR A JOINT POLISH -... PROJECT FOR THE YEARS:.

PROFILAKTYKA I LECZENIE CHORÓB CYWIILIZACYJNYCH. 7 lutego 2013

ZGŁOSZENIE WSPÓLNEGO POLSKO -. PROJEKTU NA LATA: APPLICATION FOR A JOINT POLISH -... PROJECT FOR THE YEARS:.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE FAZY B+R PROJEKTU W RAMACH PROGRAMU GEKON

CZ.II S/T Scientific and/or technological excellence Naukowa i/lub technologiczna doskonałość formularz B

Umowa o współpracy ponadnarodowej

Fundusze dla MŚP w 7 Programie Ramowym UE

European Crime Prevention Award (ECPA) Annex I - new version 2014

Zachęcamy do kontaktu z NAWA przed złożeniem wniosku w systemie: Katarzyna Pietruszyńska Tel

Załącznik nr 2. Formularz Wniosku z załącznikami

Raport bieżący: 44/2018 Data: g. 21:03 Skrócona nazwa emitenta: SERINUS ENERGY plc

SUPPLEMENTARY INFORMATION FOR THE LEASE LIMIT APPLICATION

Załącznik nr 2. Formularz Wniosku z załącznikami

Umowa o współpracy ponadnarodowej

Unit of Social Gerontology, Institute of Labour and Social Studies ageing and its consequences for society

Formularz recenzji magazynu. Journal of Corporate Responsibility and Leadership Review Form

Evaluation of the main goal and specific objectives of the Human Capital Operational Programme

Faculty: Management and Finance. Management

PRZEWODNIK PO PRZEDMIOCIE. Negotiation techniques. Management. Stationary. II degree

Health Resorts Pearls of Eastern Europe Innovative Cluster Health and Tourism

No matter how much you have, it matters how much you need

SUPPLEMENTARY INFORMATION FOR THE LEASE LIMIT APPLICATION


TRZECI NABÓR WNIOSKÓW PRZYGOTOWANIE ZAŁĄCZNIKA B: BUDŻET I KWALIFIKOWALNOŚĆ KOSZTÓW

Podpis pracownika CAWP / CAWP employee's signature

WYDZIAŁ NAUK EKONOMICZNYCH. Studia II stopnia niestacjonarne Kierunek Międzynarodowe Stosunki Gospodarcze Specjalność INERNATIONAL LOGISTICS

Standard pre-qualification form for contractors & suppliers. Formularz wstępny dla Wykonawców i Dostawców

dr Janusz Reichel Wydział Zarządzania, Uniwersytet Łódzki ul. Matejki 22/26, ŁÓDŹ Pok. 37, tel. (42)

Program INNOLOT. Generator wniosków o dofinansowanie

Wniosek o dofinansowanie w ramach programu INNOLOT


Cel szkolenia. Konspekt

Profil Czasopisma / The Scope of a Journal

Krok 3: Przeszukiwanie baz projektów europejskich

Krytyczne czynniki sukcesu w zarządzaniu projektami

WNIOSEK. o finansowanie wykonania projektu realizowanego na rzecz obronności i bezpieczeństwa państwa

PROGRAM STAŻU. Nazwa podmiotu oferującego staż / Company name IBM Global Services Delivery Centre Sp z o.o.

PROJECT. Syllabus for course Principles of Marketing. on the study program: Management

Instrument MŚP Faza II

CZ.II S/T Scientific and/or technological excellence Naukowa i/lub technologiczna doskonałość formularz B

Program INNOTECH finansowanie innowacji technologicznych we współpracy z sektorem B+R. Warszawa, czerwiec 2012 roku

Oferta przetargu. Poland Tender. Nazwa. Miejscowość. Warszawa Numer ogłoszenia. Data zamieszczenia Typ ogłoszenia

1. Programy regionalne.

Podpis pracownika CAWP / CAWP employee's signature

KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY. Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

PROJECT. Syllabus for course Global Marketing. on the study program: Management

The shape of and the challenges for the Polish EO sector initial findings of the SEED EO project

WYDZIAŁ NAUK EKONOMICZNYCH

Wzór wniosku pełnego. Załącznik nr 4 do Regulaminu: TANGO 2. Nr rejestracyjny wniosku (nadany przez Generator Wniosków)

III konkurs STRATEGMED mln PLN na wsparcie profilaktyki i leczenia chorób cywilizacyjnych prace B+R w medycynie

Procedura oceny wniosków kryteria kwalifikowalności projektów i kryteria oceny

FORMULARZ OFERTY Nr... TENDER FORM No...

Zasady sporządzania wniosku o płatność

Erasmus+ praktyki 2014/2015 spotkanie organizacyjne , Wrocław

II. GRUPA TEMATYCZNA: ONKOLOGIA

Anna Ober r.

LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRYCH DOSTARCZENIE JEST NIEZBĘDNE DO PODPISANIA UMOWY O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

Szczegółowe zasady rozliczania kosztów wynagrodzeń podstawowych w projektach realizowanych w ramach Programu Horyzont 2020 lub Euratom WSTĘP

KOMUNIKAT 2. The 44 th International Biometrical Colloquium and IV Polish-Portuguese Workshop on Biometry. Conference information:

Wykaz norm i innych dokumentów normalizacyjnych serii ISO i ich polskie odpowiedniki

I webinarium

Wdrożenie archiwum ELO w firmie z branży mediowej. Paweł Łesyk

Ankiety Nowe funkcje! Pomoc Twoje konto Wyloguj. BIODIVERSITY OF RIVERS: Survey to teachers

Podstawa prawna: Art. 70 pkt 1 Ustawy o ofercie - nabycie lub zbycie znacznego pakietu akcji

POLAND TENDER. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

Program im. Bekkera wzór wniosku Edycja druga kwiecień 2019

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

CZĘŚĆ A wypełnia pracodawca


PEX PharmaSequence monthly report - January 2018 Total open market (sell-out report)

2. System stosowany w 7. Programie Ramowym

Maciej Zastempowski. Uwarunkowania budowy potencja u innowacyjnego polskich ma ych i rednich przedsi biorstw

PROGRAM WSPÓŁPRACY TRANSGRANICZNEJ POLSKA-BIAŁORUŚ-UKRAINA ZASADY SPORZĄDZANIA RAPORTÓW

WYDZIAŁ NAUK EKONOMICZNYCH

Raport końcowy do Umowy finansowej nr za okres od do Fundusz Stypendialny i Szkoleniowy Mobilność Studentów i Pracowników Uczelni

1 Nazwisko i imiona lub nazwa firmy będącej podmiotem uprawnionym /Surname and forenames or name of firm of applicant/

Program CIP-ICT PSP: RAPORTOWANIE

PROJECT. Syllabus for course Negotiations. on the study program: Management

Ekspert Horizon2020: doświadczenie z oceny wniosków

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

Financial support for start-uppres. Where to get money? - Equity. - Credit. - Local Labor Office - Six times the national average wage (22000 zł)

I. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE

Transkrypt:

WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU STRATEGMED A. INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU I WNIOSKODAWCY INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU 1. 2. Grupa tematyczna której tyczy Wniosek Temat/y szczegółowe Opis datkowy: Proszę wybrać tematy szczegółowe odnoszące się Państwa projektu KARDIOLOGIA I KARDIOCHIRURGIA ONKOLOGIA NEUROLOGIA I ZMYSŁY MEDYCYNA REGENERACYJNA Lista tematów szczegółowych właściwych względem wybranej grupy tematycznej zaznaczonej wyżej Komentarz [A1]: Istnieje możliwość zaznaczenia kilku tematów z różnych grup tematycznych 3. Tytuł projektu 4. Akronim (nie więcej niż 10 znaków) 5. 6 7 Obszar naukowy (wg OECD ) Dział gospodarki (wg PKD) Terminy kluczowe (max.5) wybór z listy, możliwość wielokrotnego wyboru wybór z listy możliwość wielokrotnego wyboru Planowany okres realizacji (w miesiącach) Ograniczenie wyboru 36 miesięcy Streszczenie w jęz. polskim - streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR ograniczenie 200 wyrazów 8 Summary of the project (Streszczenie w języku angielskim) ograniczenie 200 wyrazów INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY 9 Nazwa podmiotu 10 Nazwa skrócona Czy podmiot zagraniczny? TAK NIE 11 Charakter udziału: 12 13 Status organizacyjny wnioskodawcy Dane teleadresowe (adres korespondencyjny, telefon, fax, e-mail, www) 14 NIP, REGON, KRS, EDG Wykonawca (Lider) Współwykonawca Jednostka naukowa Przedsiębiorstwo 1a. Inna jednostka organizacyjna uczelnia prywatna, instytut badawczy uczelnia państwowa, instytut naukowy PAN Inna jednostka naukowa Mikro/Małe Wielkość Średnie przedsiębiorstwa Duże plik PDF łączenia: Jeśli przedsiębiorstwo - KRS lub zaznaczenie nie tyczy Jeśli Instytut Naukowy PAN - odpis z rejestru instytutów naukowych PAN Komentarz [MG2]: Jeśli TAK to brak konieczności załączania jakichkolwiek załączników i brak możliwości ubiegania się od NCBR jakiegokolwiek finansowanie. Komentarz [K3]: Walidacja łączenia KRS dla przedsiębiorcy: Nie można złożyć wniosku bez łączonego KRS lub zaznaczonego pola nie tyczy. Komentarz [MG4]: Niewymagane dla podmiotu zagranicznego 1

15 Osoba/osoby uprawniona/e reprezentowania podmiotu (imię, nazwisko, funkcja) INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 16 Nazwa konsorcjum Skład konsorcjum L.p. Nazwa podmiotu Nazwa skrócona Status organizacyjny 17 1 Lider: 2 3 Komentarz [A5]: Lista zapełniająca się samodzielnie po każrazowym wypełnieniu poprzedniej tabelki przez kolejnych konsorcjantów 4 5 18 19 20 Nazwa i adres podmiotu reprezentującego konsorcjum (adres korespondencyjny, telefon, fax, e-mail, www) Osoba/osoby uprawniona/e reprezentowania konsorcjum (imię, nazwisko, funkcja) Osoba kontaktu ze strony konsorcjum (imię nazwisko, telefon, e-mail ) Komentarz [A6]: Wypełnia się automatycznie po wpisaniu informacji o liderze Komentarz [A7]: Wypełnia się automatycznie po wypełnieniu informacji o liderze Wszyscy przedsiębiorcy 21 Czy przedsiębiorstwo występuje o udzielenie pomocy publicznej Tak Nie 21 Czy przedsiębiorstwo występuje o udzielenie pomocy de minimis Tak Nie Jeśli DUŻY przedsiębiorca datkowe pole 22 Która z okoliczności stanowi podstawę przyznania pomocy publicznej: Znaczące zwiększenie rozmiaru projektu Znaczące zwiększenie zasięgu projektu Znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej przez beneficjenta na projekt Znaczące przyspieszenie zakończenia projektu Analiza porównawcza - (efekt zachęty) wykazująca spełnienie jednego lub więcej z powyższych kryteriów plik PDF łączenia Komentarz [K8]: Zaznaczenie tego pola uniemożliwia otrzymanie finansowanie (wkład własny musi wynosić 100%), ale przedsiębiorca może realizować zadania w projekcie. Komentarz [K9]: Zaznaczenie tego pola uniemożliwia otrzymanie finansowanie na fazę przygotować wdrożenia (wkład własny musi wynosić 100%), ale przedsiębiorca może realizować zadania w projekcie. Komentarz [K10]: Brak zaznaczenia jednego z 4 poniższych pól, oraz załączenia analizy porównawczej uniemożliwia otrzymanie finansowania przez dużego przedsiębiorcę (wkład własny 100%) ale przedsiębiorca może realizować zadania w projekcie. Dla przedsiębiorstw datkowe pola (mikro, małe, średnie, duże) 23 Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków: 2

24 Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego projektu, b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy; Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową lub zagranicznym publicznym ośrodkiem badawczym, które ponoszą co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i mają prawo publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty badań przemysłowych; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy; Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane za pośrednictwem: a) konferencji technicznych lub naukowych lub b) czasopism naukowych lub technicznych, lub powszechnie stępnych baz danych zapewniających swobodny stęp uzyskanych wyników badań c) oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego stępu. Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków: Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego projektu, b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że prace rozwojowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy; Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową lub zagranicznym publicznym ośrodkiem badawczym, które ponoszą co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i mają prawo publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty prac rozwojowych; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. Oświadczenie (odrębnie dla każdego podmiotu) zaznaczenia w systemie Oświadczam, że : 25 zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i nie ubiegam się o ich finansowanie z innych źródeł; nie zalegam z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne Podpis osoby/osób upoważnionej reprezentowania Konsorcjum 26 Imię i nazwisko Podpis Imię i nazwisko... 3

Podpis Miejscowość i data Pieczęć wnioskodawcy 27. DODATKOWE WYMAGANE DOKUMENTY: zgodnie z Załącznikiem 4 Regulaminu Nie tyczy Nie tyczy Nie tyczy Nie tyczy Nie tyczy Nie tyczy Nie tyczy Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu sie o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie tyczy przedsiębiorców ubiegających się o pomoc publiczną Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące sie objęcia pomocą, na pokrycie których Wnioskodawca ubiega sie o pomoc publiczną - tyczy przedsiębiorców ubiegających się o pomoc publiczną Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega sie o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat - tyczy przedsiębiorców ubiegających się o pomoc de minimis Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w roku, w którym ubiega sie o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat - tyczy przedsiębiorców ubiegających się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu sie o pomoc de minimis - tyczy przedsiębiorców ubiegających się o pomoc de minimis Zgoda lub zezwolenie na prowadzenie badań, wymagane na podstawie odrębnych przepisów prawnych Pełnomocnictwo - Nie tyczy osób, których umocowanie wynika z załączonego KRS-u, odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących łączenia łączenia łączenia łączenia łączenia łączenia łączenia 4

B. DESCRIPTION OF PROJECT (PROPOSAL) GENERAL INFORMATION Project Acronym Project Full Title (in English) Duration of the Project (in months) Detailed topic Total Project Costs (in ) 1 Całkowity koszt projektu (w PLN) Wypełnia się automatycznie zaciąga informacje z części A Wypełnia się automatycznie zaciąga informacje z części A I. THEMATIC GROUP: Wypełnia się automatycznie zaciąga informacje kosztorysu zbiorczego Wypełnia się automatycznie zaciąga informacje kosztorysu zbiorczego PROJECT COORDINATOR DETAILS Komentarz [IR11]: lista rozwijana, możliwość wyboru więcej niż jednego tematu Komentarz [KW12]: Po wybraniu w części A tematu po polsku, automatyczne przyporządkowanie analogicznego po angielsku bez możliwości edycji. Tematy wyboru zgodne z zakresem tematycznym opublikowanym na stronie First Name: Title (Prof., PhD, Ing.) Country: Fax: Organization Name: Family Name: Position held: Tel.: E-mail: Address of the organization (Building; PO Box; Street; Town; Postcode): Organization website: Coordinator Partner 1 Organization name List of the partners compatible with part A Abbreviated organization name Komentarz [IR13]: liczba partnerów zgodna z liczbą wpisaną w części A,pole 17 Partner 2 Partner 3 Partner 4 Partner 5 Partner n RESEARCHE DESCRIPTION (max. length 40 pages A4 minimum font size - 11, minimum single line spacing) Komentarz [MG14]: maksymalnie dla całości 1. OBJECTIVE AND GENERAL CONCEPTS OF THE PROJECT (max. length 5 pages A4) 1 Wnioskowaną kwotę w PLN należy przeliczyć na EUR po kursie ECB z dnia otwarcia konkursu 5

Description of the project objective including the evidence underlying to undertake the research in the context of the state-of-the-art in the field concerned. Description of general concepts of the project with justification how it will contribute to the achievement of the main and specific objectives of the STRATEGMED Programme, i.e.: substantial progress in civilization diseases control (prevention and treatment) and regenerative medicine; upgrading international position of Polish R&D sector, in the field concerned by the programme; young, dynamic research teams, with an international team composition and worldwide recognition know-how transfer from Polish scientific institutions (public research organizations) to the economy [Miejsce na załączenie pliku pdf] 2. METHODOLOGY AND PLANNED RESULTS INCLUDING INNOVATION OF THE PROJECT RESULT (max. length 19 pages A4) Provide the information on the methology including (max. length 4 pages A4): methods and techniques proposed by means of which the project objectives will be reached; adequacy of proposed approach; novelty in the context of the state-of-the-art in the field concerned; contribution of the project results to science and competencies development of scientific staff in the field. [Miejsce na załączenie pliku pdf] A detailed work plan broken wn into work packages (WPs) recommendation:, max. number of WP - up to 15 WPs (max. length 15 pages A4) according to following scheme: [Scheme] [Miejsce na załączenie pliku pdf] Work package number: Work package title: (corresponding with project timetable) Participant abbreviated name: (corresponding with project timetable) Person-month per participant Objectives: Start month End month Komentarz [MG15]: wzór odpowiednio sformatowanej tabeli będzie stępny w systemie OSF Dane w tabeli muszą odpowiadać danym wprowadzonym w systemie. Proszę zachować spójność. 6

Description of the activities - methologies and techniques proposed, methods of data analysis: Role of the partners: Measurable effects, deliverables, milestones: 3.1. COMPETENCE AND EXPERIENCE OF APPLICANT (max. length 4 pages A4) Provide the profiles of the staff involved information of Principal Investigator and other key staff describing their scientific competence skills relevant to the project (with particular reference to the achievements of the period of 5 years prior to the application) including: scientific achievements with particular reference to publications in reputable journals and their citations; experience in research projects and R&D projects (with particular reference to those carried out with international cooperation); achievements in implementation of R&D results and innovative activities (new technologies / methods, innovative products, implementations, sale of patents or licenses); achievements in the field of industrial property rights: patents, patent applications; other achievements - including prestigious prizes. [Miejsce na załączenie pliku pdf] 3.2. THE CONSORTIUM (max. length 6 pages A4) Description of the Consortium partners (institutions). Provide information about resources available to carry out the project including human resources potential including young scientists; material resources research infrastructure and equipment; organizational potential - experience in the research implementation and commercialisation of R&D results; existence of specialized units for technology transfer, property rights protection, project management. Cooperation between consortium partners Justification for partners selection, with particular reference to: selection of the leader of the consortium -experience in managing research projects in collaboration with national and foreign entities; distribution of work packages between consortium partners; complementarity of competencies and resources - to ensure efficiency and balance in cooperation; project management process. Miejsce na załączenie pliku pdf] Komentarz [MG16]: Maks 6 stron 4. POSSIBILITY OF USING THE PROJECT RESULTS IN THE ECONOMY (INCLUDING THE COOPERATION BETWEEN SCIENTIFIC INSTITUTIONS AND ENTERPRISES IN THE 7

IMPLEMENTATION OF THE PROJECT) OR OTHER PRACTICAL USE (max. length 3 pages A4*) Provide the information on: potential application of the project results in a state-of-the-art context with particular emphasis on the advantages of the proposed solution in comparison to solutions currently in use; justification of the project results importance for the economy - definition of the target group of entities interested in using the results of the project in business, the role of the entrepreneur/s in defining the objective and direction to implement the results of the project (extent to which it is resultant from the need of entrepreneurs), and planned cooperation between research institutions and entrepreneurs in the implementation of the project; justification of the project results importance for the country and for society - define a group of end-customers for solutions based on the results of the project, the project s epidemiological importance - the number of patients benefiting from the solutions developed in the project; implementation plan for project results, including: legal analysis of possibility of implementation of the project results; know-how and new technologies transfer plan; adequacy of tasks of preparation for implementation phase to the objective of the project. [Miejsce na załączenie pliku pdf] 5. ECONOMIC AND SOCIAL IMPACTS OF THE PROJECT (max. length 3 pages A4*) Provide the information on: a market potential analysis - market size, major players in the market, indication of the advantages of the project result in comparison with those currently used projected benefits for the country/society - size assessment of target groups (e.g., foreseen number of patients) justification of the project impact in commercial or other activities including: economic benefits from the application of the project results in economic practice (e.g., the estimated income from the sale of new/ improved product/ service/ technology or estimated savings resulting from the application of the solution) social benefits resulting from the application of the project results in practice (e.g., shortened time waiting for service / therapy, reduced price of the product / service / therapy, reduced risk of treatment failure, reduced therapy discomfort for the patient / patient and his family, etc.). [Miejsce na załączenie pliku pdf] INDICATORS - Information Komentarz [MG17]: W systemie będzie stępny wzór tabeli w WORD ze wskaźnikami, gdzie będzie możliwe określenie wartości celowych wskaźników dla danego projektu. Możliwe załączenie tabeli wniosku w formie pliku PDF. Komentarz [IR18]: Wzór tabeli ze wskaźnikami dla projektów w Programie zgodny z Listą wskaźników w kumencie Opis Programu 8

Tabele w systemie HARMONOGRAM WYKONANIA PROJEKTU UWAGA: Jeżeli jedno zadanie jest realizowane przez kilka podmiotów, wiersze należy wypełnić oddzielnie dla każdego podmiotu.. In case of enterprises only Applied Research and Experimental Development will be fund. Other type of activities (e.g. coordination, dissemination,) is eligible for funding in case of universities and research organizations only. Komentarz [MG19]: w formularzu wniosku dane finansowe w tabelach (kosztorysie i harmonogramie) należy podać w PLN. System automatycznie przelicza wpisane kwoty na EURO (przelicznik z dnia otwarcia konkursu) i generuje na wydruku anglojęzyczną wersję tabel z kwotami podanymi (dla recenzentów zagranicznych). Komentarz [MG20]: W systemie nie ma możliwości numeracji jest to rozwiązane w inny sposób. Termin Całkowity Tytuł Katego Podmiot Rodzaj Środki Dofinansow zadania ria realizują podmio rozpocz zakońc koszt Własne anie badań 2 cy 3 tu 4 ęcia zenia zadania [PLN] [PLN] zadania zadania [PLN] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nr zada nia Faza badawcza Wybór z listy informacje o wnioskoda wcy Udział finans owania (%) 10=8-9 % kwoty z kolumny 10 w stosunku kwoty z kol. 8 Komentarz [KW21]: System waliduje z danymi wprowadzonymi w polu Planowany okres realizacji (w miesiącach) Komentarz [MG22]: Planowany termin należy podać w miesiącach bezwzględnych licząc od zawarcia Umowy. Faza przygotowania wdrożenia Nie tyczy RAZEM faza badawcza: RAZEM faza przygotowania wdrożenia: Całkowity koszt projektu ogółem: Liczba punktów za udział własny 2 Do wyboru z listy (tyczy tylko fazy badawczej): POD Badania podstawowe, PRZ Badania przemysłowe, PRO Prace rozwojowe 3 Jeżeli jedno zadanie realizowane jest przez kilka podmiotów należy podać informacje oddzielnie dla każdego podmiotu (1 wiersz 1 podmiot) 4 Do wyboru z listy: JN - jednostka naukowa, PM - małe/mikro przedsiębiorstwo, PS - średnie przedsiębiorstwo, PD - duże przedsiębiorstwo, Inny 9

PROJECT TIMETABLE WP No Workpac age (WP) Activ ity type 5 Partner Partner type 6 WP starting date Date WP ending date Total cost [ ] Partner contribution [ ] Reques ted funding [ ] Funding participat ion (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Research phase 10=8-9 11=10/8 Edyt owal ne Edytowal ne tylko pole wpisania tytułu zadania po ang. Preparation for implementation phase j.w. j.w TOTAL research phase: TOTAL preparation for implementation phase: Total project costs: 5 wpisywane automatycznie po wyborze w tabeli po polsku FR - fundamental research, IR - industrial researches, ED - experimental development 6 wpisywane automatycznie po wyborze w tabeli po polsku RES - Research SE Small Enterprise, ME Medium Enterprise, LE Large Enterprise, Other 10

KOSZTORYS PROJEKTU Nr zadani a Kategoria badań 7 KOSZTY KWALIFIKOWANE PLN Podmiot realizujący: nazwa skrócona wybór z listy Informacje o wnioskodawcy (pole nr 10) Całkowity koszt zadania Środki PLN własne PLN 9=+3+4+5+6+7 +8 Dofinansow anie PLN 11=9-10 W A G E Op O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Faza badawcza Komentarz [MG26]: Kosztorys należy wypełnić dla każdego z partnerów konsorcjum osobno. Zbiorczy kosztorys generowany jest automatycznie w systemie. Faza przygotowania wdrożenia RAZEM faza badawcza: - Komentarz [A23]: Wybór z listy: Koszty ogólne rozliczane są ryczałtem, jako procent od pozostałych kosztów kwalifikowanych projektu, z wyłączeniem kosztów kategorii E, zgodnie ze wzorem: O = (Op + W + A + G) x max 25% - RAZEM faza przygotowania wdrożenia: OGÓŁEM DETAILED PROJECTED COSTS WP No Activity type 8 Eligible costs Podmiot realizujący: Total costs [ ] 8=2+3+4+5+6+ 7+8 nazwa skrócona wybór z listy Informacje o wnioskodawcy (pole nr 10) Partner contribution [ ] Requested founding [ ] 11=9-10 W A G E Op O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Research phase Komentarz [MG24]: Max 70% E fazy badawczej Komentarz [K25]: Ta kwota musi być równa kwocie całkowitego kosztu projektu ogółem z harmonogramu Komentarz [A27]: Wersja angielska wypełnia się automatycznie jak w przypadku harmonogramu Preparation for implementation phase TOTAL research phase: TOTAL preparation for implementation phase: Total 7 Do wyboru z listy (tyczy tylko fazy badawczej): POD Badania podstawowe, PRZ Badania przemysłowe, PRO Prace rozwojowe 8 wpisywane automatycznie po wyborze w tabeli po polsku FR - fundamental research, IR - industrial researches, ED - experimental development 11

WP 1 COSTS JUSTIFICATION Work package title Tytuł zaciągany z tabeli w części B pkt 2 wniosku Short work package description (max. length 1/3 A4 page): Ograniczenie tekstu 1000 znaków Work package cost justification by category Komentarz [IR28]: Uzasadnienie kosztów tylko w wersji angielskiej W Personnel costs (researchers, technicians and other supporting staff employed directly on the research project); in part related to the realization of the project koszt w zł Cost ( ) Justification automatyczne przeliczenie na euro Costs of instruments and equipment, to the extent and for the period used for the research project: Purchase costs A Depreciation costs Renting and leasing costs Costs of technical knowledge and patents purchased or used under the license obtained from the third party according to market conditions. In the preparation for implementation phase only costs of implements and equipment are eligible. Justification: The planned equipment has to be detailed in the proposal with the justification for its use and cost specified separately for each individual equipment. koszt w zł Cost ( ) G koszt w zł Cost ( ) automatyczne przeliczenie na euro Costs of buildings and land, to the extent and for the duration used for the research project; with regard to buildings only the depreciation costs corresponding to the life of the research project, as calculated on the basis of good accounting practice shall be considered eligible. For land, costs of commercial transfer or actually incurred capital costs shall be eligible; Justification: 12 automatyczne przeliczenie na euro

Subcontracting costs without supporting services (legal and accounting services) necessary to the project E In case of preparation for implementation phase eligible costs contain: consulting costs or equivalent services used only for the project realization, purchased at market prices. This cost type cannot account for more than 70% of all eligible costs of each phase. koszt w zł Cost ( ) Op koszt w zł Cost ( ) Justification: automatyczne przeliczenie na euro Other operating costs including costs of materials, supplies and similar products; necessary for carrying out the research activity In the preparation for implementation phase cost of legal aid and official fees are eligible. Justification: automatyczne przeliczenie na euro Overheads incurred indirectly as a result of the research project; these costs cannot account for more than 25% of all eligible project costs; O That costs are counted as a multiplication by percentage given above and the rest of direct costs, excluding subcontracting category E O = (Op+W+A+G) x 25% Note: additional overheads of the preparation for implementation phase cannot account for more than 15% of all eligible costs of that phase; Justification - N/A koszt w zł Cost ( ) Total cost ) Koszt ogółem w zł automatyczne przeliczenie na euro Automatyczna suma powyższych kwot Automatyczna suma powyższych kwot w zł 13