3 letnia ocena kliniczna wypełnień wykonanych z materiału Dyract AP

PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 581 585 ISSN 1644 387X ELŻBIETA JODKOWSKA, KONRAD MAŁKIEWICZ 3 letnia ocena kliniczna wypełnień wykonanych z materiału Dyract AP Clinical Assessment of Cervical Filings Made from the Dyract AP Compomer Based on 3 Year Follow up Study Zakład Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie Streszczenie Cel pracy. Długoterminowa ocena kliniczna materiału kompomerowego Dyract AP użytego do wypełnień ubyt ków na powierzchniach przyszyjkowych zębów stałych. Materiał i Metody. Do badań wybrano 42 pochodzenia pacjentów w wieku 41 65 lat, u których założono 85 wy pełnień w ubytkach przyszyjkowych, w tym 48 pochodzenia próchnicowego i 37 niepróchnicowego. Wyniki. W trzyletniej obserwacji stwierdzono zadowalający kształt odbudowy utraconych tkanek w przypadku 91% wypełnień, a w 83% akceptowalną retencję materiału. Wniosek. Materiał kompomerowy Dyract AP spełnia wymagania stawiane materiałom stosowanym do wypełnień ubytków próchnicowych i niepróchnicowych w okolicy przyszyjkowej (Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 581 585). Słowa kluczowe: kompomery, ubytki przyszyjkowe, ocena kliniczna. Abstract Objectives. The long term clinical assessment restorations made from the Dyract AP compomer. Material and Methods. The 85 class V restorations were placed in 42 patients aged 41 65. They were evaluated clinically by Ryge s test after 3 years from the placement. Results. The 91% of restorations had acceptable form and 83% of them had satisfactory retention when the study was terminated. Conclusion. The Dyract AP compomer fulfils conditions required for restorative materials in cervical cavities (Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 581 585). Key words: compomers, cervical cavities, clinical assessment. Coraz częstszym problemem, z jakim pacjenci zwracają się do lekarza stomatologa, są ubytki przyszyjkowe. Mogą być pochodzenia niepróchni cowego, jak również powstawać na skutek choro by próchnicowej, będącej często procesem wtór nym, w przypadku gdy rozwija się w okolicy wcześniej założonego wypełnienia. Recesje dziąseł związane z wiekiem, choroba mi przyzębia, wadami zgryzu czy niewłaściwie wykonywanymi zabiegami higienicznymi powo dują odsłonięcie powierzchni korzenia zęba po krytej cementem korzeniowym lub zębiną i bar dziej podatnej niż pokrywające koronę zęba szkli wo na oddziaływanie czynników mechanicznych, związków chemicznych oraz rozwój próchnicy. Tkanki twarde pokrywające korzeń zęba za wierają znacznie mniej składników mineralnych niż szkliwo, co powoduje, że są strukturą bardziej miękką, a proces ich demineralizacji przebiega o wiele szybciej [1]. Utrata hydroksyapatytów z powierzchni korzenia zęba rozpoczyna się przy ph środowiska wynoszącym 6,2 6,4, podczas gdy

582 E. JODKOWSKA, K. MAŁKIEWICZ powierzchnia szkliwa jest bezpieczna do pozio mu ph wynoszącego około 5,5. W procesie demi neralizacji zostaje odsłonięty kolagen cementu lub zębiny, stając się substratem dla enzymów płytki bakteryjnej, które powodują jego degradację, a tym samym powstanie ubytków próchnicowych. Proces remineralizacji przebiegający w okresach neutralnego ph środowiska jamy ustnej powoduje odbudowę tkanki, spowalniając proces degradacji. Poprawa świadomości zdrowotnej społeczeń stwa oraz związanego z nią stanu higieny jamy ustnej sprawiła, że coraz bardziej zwiększa się od setek ubytków przyszyjkowych pochodzenia nie próchnicowego (NCCLs non carious cervical lesions). Jako czynniki etiologiczne warunkujące ich rozwój wymienia się połączenie abrazji, erozji i atrycji [2]. Chociaż proporcje oddziaływania po szczególnych składowych bywają różne, skutek w postaci utraty szkliwa i zębiny w okolicy przy szyjkowej pozostaje ten sam. Nie ulega wątpliwości, że uzupełnienie ubytku twardych tkanek zęba jest konieczne nie tylko ze względu na możliwość występowania zwiększo nej wrażliwości zębiny czy nieestetyczny wygląd powstałych nadżerek, ale także zahamowanie dal szego rozwoju ubytków, ochrony miazgi oraz wy eliminowania miejsc sprzyjających gromadzeniu się płytki nazębnej i resztek pokarmów, a więc w perspektywie rozwojowi choroby próchnicowej. Do uzupełnienia ubytków tkanek zęba w oko licy przyszyjkowej stosuje się różne materiały wy pełniające, takie jak: amalgamaty srebra, cementy szkło jonomerowe, materiały z grupy kompome rów i materiały złożone (materiały kompozytowe). Jak dotąd, nie udało się stworzyć materiału, speł niającego wszystkie wymagania takie jak: dosko nała estetyka, łatwość zakładania, właściwości fi zyczne zbliżone do zębiny/szkliwa, chemiczne łą czenie się z tkankami zęba, odporność na niekorzystne warunki środowiska podczas aplika cji i użytkowania, odpowiednia szczelność brzeż na wypełnienia oraz przeciwdziałanie rozwojowi próchnicy wtórnej wokół wypełnienia. Jedną z grup materiałów będących do dyspo zycji podczas odtwarzania struktury zęba w okoli cy przyszyjkowej są kompomery obecne na rynku od drugiej połowy lat dziewięćdziesiątych XX w. Nazwa tej grupy materiałów została utworzona przez ich producentów z połączenia słów kompo zyt i jonomer. W założeniu miały bowiem łą czyć najlepsze cechy kompozytów (trwałość i estetyka) z zaletami cementów szkło jonomero wych (chemiczne połączenie z tkankami zęba oraz uwalnianie i magazynowanie jonów fluoru). Mate riały te były oferowane również jako hybrydowe szkło jonomery, aktywowane światłem cemen ty szkło jonomerowe albo szkło jonomery mo dyfikowane żywicą. Według obecnie przyjętej nomenklatury stosuje się nazwę żywice kompo zytowe modyfikowane polikwasami [3, 4]. Wyni ki badań dotyczące modułu elastyczności kompo merów, odporności na zgniatanie i rozciąganie, szorstkości powierzchni sugerują, iż materiały te przypominają powszechnie stosowane materiały złożone (kompozyty hybrydowe) [5]. Koniecz ność wytrawiania szkliwa i zębiny oraz stosowa nia pośrednich systemów łączących sprawiają, że słowo kompomer wydaje się raczej chwytem marketingowym, a materiały te należy postrzegać raczej jako odmianę materiałów złożonych (kom pozytów), wzbogaconą cząsteczkami szkła uwal niającymi jony metali. Celem pracy była długoterminowa ocena kli niczna wypełnień wykonanych z materiału kom pomerowego Dyract AP w ubytkach próchnico wego i niepróchnicowego pochodzenia znajdują cych się na powierzchniach przyszyjkowych zębów stałych u osób w wieku 41 65 lat. Materiał i metody Do badań zakwalifikowano 42 pacjentów w wieku 41 65 lat spośród zgłaszających się do leczenia w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie. U pacjentów założono 120 wypełnień w ubytkach przyszyjkowych pochodze nia próchnicowego i niepróchnicowego z materia łu kompomerowego Dyract AP (Densply DeTrey). Ubytki próchnicowe opracowywano zgodnie z założeniami techniki adhezyjnej, nie nadając im kształtu retencyjnego, a jedynie usuwając zmie nione próchnicowo tkanki. W przypadku zmian pochodzenia niepróchnicowego powierzchnię ubytku delikatnie oczyszczano drobnoziarnistym wiertłem diamentowym i szczoteczką profilak tyczną. Na tak przygotowane tkanki stosowano kondycjoner NRC, którego nadmiar usuwano strumieniem powietrza po 40 sekundach. Następ nie stosowano system wiążący Prime&Bond NT polimeryzowany światłem lampy halogenowej przez 20 s zgodnie ze wskazaniami producenta. Materiał nakładano do ubytków warstwami nie przekraczającymi 3 mm grubości i polimeryzowa no przez 40 s. Wypełnienia opracowywano bezpo średnio po założeniu, stosując wiertła diamento we, krążki i gumki polerownicze oraz pastę. Założone wypełnienia oceniano natychmiast po wykonaniu, w półrocznych odstępach czasu, aż do 3 lat obserwacji. Do oceny kształtu anatomicz nego, adaptacji brzeżnej, występowania przebar wień w okolicy połączenia materiału z tkankami zęba, stabilności koloru, gładkości powierzchni oraz retencji wypełnień posłużono się 4 stopniową

Dugoterminowa ocena materiału kompomerowego Dyract AP 583 skalą wzorowaną na podziale opracowanym przez Cvara i Ryge a. Stosowano następujące oceny: 0 bardzo dobra; 1 satysfakcjonująca; 2 koniecz ność wymiany wypełnienia w ciągu kilku miesię cy; 3 konieczność natychmiastowej wymiany wypełnienia. Po 3 letnim okresie obserwacji wypełnienia, których wskaźniki oceniano jako bardzo dobre lub satysfakcjonujące były uznane za akceptowa ne. Wypełnienia z oceną 2 i 3 nie były akceptowa ne i zostały zakwalifikowane do odroczonej lub natychmiastowej wymiany. Ponadto w całym okresie badań oceniano i oznaczano (jako dodat nią lub ujemną) obecność próchnicy wtórnej, wrażliwość pozabiegową, reakcję miazgi i stan tkanek miękkich sąsiadujących z wypełnieniem. Podczas wizyt kontrolnych wypełnień nie podda wano korekcie (uzupełnienie ubytków materiału, polerowanie). Wyniki Po 12, 24 i 36 miesiącach oceniano odpowie dnio: 80, 72,5 i 70,8% pierwotnie założonych wy pełnień. W obecnej publikacji przedstawiono wy niki końcowego badania przeprowadzonego po 3 letniej obserwacji, ze względu na istotną war tość długoterminowej oceny wypełnień wykona nych z badanego materiału. Bezpośrednio po wykonaniu wypełnień wszy stkie otrzymały ocenę zero w skali Ryge a. Po upływie 36 miesięcy zbadano 85 wypeł nień, w tym 48 założonych w ubytkach próchnico wego, a 37 w ubytkach pochodzenia niepróchnico wego. Odpowiedni kształt anatomiczny oceniany po 36 miesiącach obserwacji stwierdzono w przy padku 91,7% wypełnień. Adaptacja brzeżna była dobra lub satysfakcjonująca w 80% wypełnień. W 82,3% ocenianych przypadków nie obserwo wano lub stwierdzono niewielkie przebarwienia brzegu odbudowy, możliwe do korekty przez pole rowanie granicy materiał twarde tkanki zęba. Stabilność koloru lub jego zmiany stwierdzono na tyle niewielkie, że nie wymagały wymiany mate riału ze wskazań estetycznych w 84,7% badanych wypełnień. Powierzchnia wypełnienia była gładka i pozbawiona szorstkości w 89,3% przypadków. Zadowalającą retencję wypełnień wykona nych z kompomeru Dyract AP po 3 latach obser wacji stwierdzono w 83,5% przypadków. Sześć spośród 85 wykonanych wypełnień utracono, a 8 wypełnień należało wymienić w możliwie krótkim czasie. W całym czasie obserwacji nie odnotowano występowania zwiększonej wrażliwości poza biegowej, nieprawidłowej reakcji miazgi na bodźce termiczne, nie zaobserwowano też próchnicy wtórnej. Stan tkanek miękkich otacza jących wypełnienie nie budził zastrzeżeń. Szcze gółowe wyniki przeprowadzonych po 3 latach obserwacji wypełnień ubytków przyszyjkowych materiałem Dyract AP przedstawiono w tabeli i na rycinie 1. Omówienie W piśmiennictwie są dostępne informacje na temat oceny klinicznej materiałów kompomero wych, w tym ocenianego w obecnym badaniu kompomeru Dyract AP. Większość autorów zwra Tabela 1. Wyniki oceny wypełnień z materiału kompomerowego Dyract AP na podstawie 3 letnich obserwacji Table 1. Results of clinical assessment of Dyract AP compomer based on 3 year follow up study Oceniana cecha Kształt anatomiczny Adaptacja brzeżna Przebarwienie brzeżne (Feature assessment) (Anatomical form) (Marginal adaption) (Marginal discoloration) Skala 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 (Scale) Liczba wypełnień 20 58 6 1 30 38 7 10 33 37 9 6 (Number of fillings) Udział odsetkowy 23,5 68,2 7,1 1,2 35,3 44,7 8,2 11,8 43,5 38,8 10,6 7 (Percentage) Stabilność koloru Struktura powierzchni Retencja wypełnienia (Colour stability) (Surface quality) (Filling retention) Skala 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 (Scale) Liczba wypełnień 34 38 9 4 40 36 6 3 36 35 8 6 (Number of fillings) Udział odsetkowy 40 44,7 10,6 4,7 47 42,3 7 3,5 42,3 41,2 9,4 7 (Percentage)

584 E. JODKOWSKA, K. MAŁKIEWICZ % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 91,9 8,3 80,0 20,0 82,3 17,7 ocena pozytywna positive assessment 84,7 15,3 89,3 ocena negatywna negative assessment 10,7 83,5 16,5 Ryc. 1. Cechy wypełnień z materiału Dyract AP ocenia ne pozytywnie (ocena 0 lub 1) i negatywnie (ocena 2 lub 3) po 3 latach obserwacji Fig. 1. Restoration features of Dyrect AP with positive (rate 0 or 1) and negative assess ment (rate 2 or 3) after 3 year monitoring 0 kształt anatomiczny anatomical form adaptacja brzeżna marginal adaptation przebarwienie brzeżne marginal discoloration kolor wypełnienia filling colour struktura powierzchni surface quality retencja wypełnienia filling retention ca uwagę na dobre właściwości estetyczne bada nego materiału, wysoko oceniając łatwość doboru barwy wypełnienia oraz gładkość i połysk po wierzchni wykonanych z niego wypełnień [6 8]. Wydaje się, iż dopasowanie kolorystyczne bada nego wypełnienia wykonanego z materiału kom pomerowego do odtwarzanych utraconych tkanek zęba może wynikać ze stosunkowo dużej transpa rencji materiału, pozwalającej wyeksponować na turalny kolor leżącej pod wypełnieniem zębiny. Większość autorów podkreśla, iż głównym kryterium oceny materiału ocenianego w długoter minowej obserwacji jest zadowalająca retencja wypełnień i brak występowania nieszczelności brzeżnej między twardymi tkankami zęba a mate riałem wypełniającym. Analiza piśmiennictwa przeprowadzona przez Smale a [2] i dotycząca zastosowania kompome rów do wypełniania ubytków klasy V wskazuje, że większość autorów uzyskała satysfakcjonujące wy niki dla 90 97% wypełnień po 3 latach obserwacji. Według Bluncka [9], analizującego materiał po chodzący z 11 badań klinicznych dotyczących wy pełnień przyszyjkowych wykonanych z materiałów kompomerowych, 74 100% wypełnień zachowuje akceptowalną retencję po 3 latach obserwacji. W pięcioletniej obserwacji materiału Dyract AP, przeprowadzonej przez Folwaczny ego et al., 86% wypełnień zachowało satysfakcjonujący sto pień retencji, uzyskując oceny 0 lub 1 [10]. Obserwowany w obecnym badaniu odsetek wypełnień przyszyjkowych o akceptowanym (oceny 0 lub 1) utrzymaniu w ubytku, wynoszący 83,5%, mieści się w granicach wyznaczanych przez wyniki opisywane przez innych autorów. Wydaje się, że wpływ na wyniki utrzymania się ocenianych wypełnień w ubytkach obserwowane go w obecnym badaniu mogła mieć wpływ zasto sowana technika przygotowania tkanki. Zasto sowanie kondycjonera NRC opartego na poli kwasach, zamiast techniki wytrawiania ubytku kwasem ortofosforowym, mogło spowodować niedostateczne oczyszczenie powierzchni szkliwa i zębiny oraz nie przygotować wystarczająco tka nek na działanie systemu wiążącego. Podczas sto sowania materiałów kompomerowych słuszne wy daje się postępowanie podobne jak w przypadku materiałów złożonych, co potwierdza tezę o bli skim związku między tymi grupami materiałów. Zakładając wypełnienie kompomerowe, należy pamiętać także o tym, iż niezależnie od tego, czy zawierają one składniki, z których są zbudowane materiały złożone, zawierają nieco szkła jonowe go oraz monomery charakteryzujące się obec nością grup karboksylowych. Materiał podczas wiązania pochłania niewielkie ilości wody z oto czenia, niezbędnej do zajścia reakcji kwasowo za sadowej warunkującej jego ostateczną polimery zację. Nie zwalnia to jednak zakładającego wypeł nienie lekarza od zapewnienia suchości w ubytku. Sugestie niektórych autorów co do małej wrażli wości materiału na wilgoć podczas zakładania wy dają się nie mieć uzasadnienia. Badany kompomer nie okazał się materiałem idealnym. Wydaje się, że kompomery mające być w założeniu doskonałymi materiałami łączącymi zalety materiałów złożonych i szkło jonomerów okazały się słabymi i niedoskonałymi kompozy tami. Być może pewne rozczarowanie co do ży wic kompozytowych modyfikowanych polikwasa mi jest spowodowane agresywną techniką marke tingową zastosowaną przez producentów zapewniających o doskonałej estetyce, wytrzyma łości, adhezji, uwalnianiu jonów fluoru i niewraż liwości na warunki otoczenia. Zarówno praktyka, jak i badania laboratoryjne nie potwierdziły tych cech [11 15], a kompomery okazały się materiała mi przeciętnymi. Ponieważ jednak niektórzy stomatolodzy chętnie używają materiałów kompo merowych i są przekonani o ich zaletach, materia ły tej grupy są ciągle obecne na rynku. Z przeprowadzonych badań klinicznych wyni

Dugoterminowa ocena materiału kompomerowego Dyract AP 585 ka, że materiał kompomerowy Dyract AP spełnia wymagania stawiane materiałom stosowanym do wypełnień ubytków przyszyjkowych zarówno próchnicowych, jak i niepróchnicowych. Pamiętając o istniejących ograniczeniach i rozsądnie podchodząc do wad i zalet kompome rów, można rozważyć użycie materiału Dyract AP w codziennej praktyce stomatologicznej. Piśmiennictwo [1] BURGESS J. O., GALLO J. R.: Treating root surface caries. Dent. Clin. N. Am. 2002, 46, 385 404. [2] SMALES R. J.: Longevity of a resin modified glass ionomer cement and a polyacid modified resin composite re storing non carious cervical lesions in a general dental practice. Australian Dent. J. 2004, 49, 196 200. [3] SCHNEIDER B. T., BAUMANN M. A., WATANABE G. W., MARSHALL G. W.: Dentin shear bond strength of compomers and composites. Dent. Mater. 2000, 16, 15 19. [4] ABDALLA A. I., MAHALLAWY E. L., DAVIDSON C. L.: Clinical and SEM evaluations of three compomer system in Class V carious lessions. J. Oral. Rehab. 2002, 29, 714 719. [5] RUSE N. D.: What is a Compomer? J. Can. Dent. Assoc. 1999, 65, 500 504. [6] PACYK A.: Ocena kliniczna kompomeru Dyract AP jako materiału wypełniającego do ubytków klasy V. Stomat. Współczesna 2002, Supl. 2, 35 37. [7] STOKOWSKA W., DąBROWSKA E., KIERKO A., BALUNOWSKA M.: Ocena kliniczna kompomeru Dyract (doniesienie wstępne). Stomat. Współczesna 1996, 3, 100 103. [8] WAGNER L., TRYKOWSKI J., MIAZEK WAGNER M.: Dwuletnia ocena kliniczna kompomeru Dyract. Stomat. Współ czesna 1996, 3, 55 58. [9] BLUNCK U.: Udoskonalenie wypełnień przyszyjkowych: przegląd materiałów i technik. Quintessence 2002, 2, 91 100. [10] FOLWACZNY M., MEHL A., KUNZELMANN K. H., HICKEL R.: Clinical performance of a resin modified glass iono mer and a compomer in restoring non carious cervical lesions 5 year results. Am. J. Dent. 2001, 14, 153 156. [11] VERMEERSCH G., LELOUP G., VREVEN J.: Fluoride release from glass ionomer cements, compomers and resin com posites. J. Oral. Rehab. 2001, 28, 26 32. [12] ATTAR N., ONEN A.: Fluoride release and uptake characteristics of aesthetic restorative materials. J. Oral. Rehab. 2002, 29, 791 798. [13] BASTING R. T., SERRA M. C., RODRIGUES A. L.: In situ microhardness evaluation of glass ionomer/composite re sin hybrid materials at different post irradiation times. J. Oral. Rehab. 2002, 29, 1187 1195. [14] DIONYSOPOULOS P., GERASIMOU P., TOLIDIS.: The effect of home use fluoride gels on glass ionomer, compomer and composite resin restorations. J. Oral. Rehab. 2003, 30, 683 689. [15] CEFALY D., PINELLI F., SEABRA B., MONDELLI R., NAVARRO M.: Effect of time on the diametral tensile strength of resin modified restorative glass ionomer cement and compomer. Braz. Dent. J. 2001, 12, 201 204. Adres do korespondencji: Elżbieta Jadkowska Zakład Stomatologii Zachowawczej IS AM ul. Miodowa 18 02 246 Warszawa tel. +48 022 635 01 03 e mail: ejadkowska@amwaw.edu.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 30.08.2005 r. Po recenzji: 28.10.2005 r. Zaakceptowano do druku: 31.10.2005 r. Received: 30.08.2005 Revised: 28.10.2005 Accepted: 31.10.2005