Krwotoki okołoporodowe Gdańsk 2011
Redaktor prowadzący: Agnieszka Frankiewicz Redakcja: Michał Mikołajczak Korekta: Teresa Moroz Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Copyright Via Medica ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60 www.viamedica.pl ISBN seria: 978 83 7555 245 4 ISBN tom 7: 978-83-7555-340-6 Gdańsk 2011
Spis treści 1. Wstęp. Epidemiologia krwotoku poporodowego 1 2. Krwotok okołoporodowy jak zdefiniować i kiedy rozpoznać? 3 3. Etiologia krwotoków w położnictwie 8 3.1. Przedwczesne odklejenie łożyska 9 3.2. Łożysko przodujące 11 3.3. Krwotoki poporodowe 12 3.4. Atonia macicy 13 3.5. Łożysko przyrośnięte, wrośnięte i przerośnięte 14 3.6. Pęknięcie macicy 15 3.7. Wynicowanie macicy 16 3.8. Pęknięcie krocza 16 3.9. Pęknięcie ścian pochwy 16 3.10.Pęknięcie szyjki macicy 17 3.11.Wrodzone zaburzenia krzepnięcia 17 3.12.Koagulopatie położnicze 17 4. Patofizjologia krwotoku 20 4.1. Definicja krwotoku 20 4.2. Szacowanie utraty 21 4.3. Fazy wstrząsu krwotocznego 21 5. Leczenie farmakologiczne krwotoków poporodowych 28 5.1. Profilaktyka farmakologiczna 28 5.1.1. Oksytocyna 28 5.1.2. Prostaglandyny 30 5.1.3. Pochodne alkaloidów sporyszu: ergometryna i jej pochodna metyloergometryna 30 5.1.4. Karbetocyna 30 5.2. Leczenie farmakologiczne krwotoków 31 5.2.1. Oksytocyna 32 5.2.2. Metergina 32 5.2.3. Prostaglandyny 33 5.2.4. Fibrynogen 34
5.2.5. Rekombinowany VII czynnik krzepnięcia (rfviia) 34 5.2.6. Koncentrat zespołu protrombiny 36 5.2.7. Inne leki (desmopresyna, inhibitory fibrynolizy) 37 6. Postępowanie przedoperacyjne w krwotoku poporodowym tamponada macicy 39 6.1. Tamponada macicy 39 6.2. Tamponada balonowa 41 6.2.1. Sonda Sengstakena Blakemore a 42 6.2.2. Balon Bakri SOS 42 6.2.3. Balon Ruscha 44 6.2.4. Cewnik Foleya 44 6.3. Tamponada sterylnymi serwetami 45 7. Leczenie chirurgiczne ciężkich krwotoków poporodowych 48 7.1. Wprowadzenie 48 7.2. Leczenie operacyjne 49 7.3. Embolizacja 50 7.4. Szwy hemostatyczne 51 7.5. Szwy hemostatyczne obkurczające jednocześnie macicę 55 7.6. Wycięcie macicy 59 7.7. Uszkodzenia poporodowe macicy, pochwy i pozaotrzewnowe 60 7.8. Organizacja opieki nad pacjentkami z krwotokiem poporodowym 62 7.8.1. Zespół szybkiego reagowania 62 8. Płynoterapia w krwotoku położniczym i leczenie preparatami krwi 70 9. Nabyta hemofilia 86 9.1. Wstęp 86 9.2. Występowanie i patofizjologia 86 9.3. Obraz kliniczny 87 9.4. Nabyta hemofilia po porodzie 88 9.5. Wyniki badań laboratoryjnych 89 9.6. Leczenie 90 10. Algorytm postępowania w krwotoku poporodowym 96
Autorzy dr n. med. Dorota A. Bomba Opoń 1 dr n. med. Anna Cyganek 1 lek. Marek Grzechnik 2 dr n. med. Barbara Grzechocińska 1 prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska Gorzelak 2 dr hab. n. med. Tomasz Łazowski 3 dr n. med. Elżbieta Nowacka 3 prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk 2 dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak 1 prof. dr hab. n. med. Ryszard Poręba 4 dr n. med. Dariusz Szymula 2 prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś 1 prof. dr hab. n. med. Jerzy Windyga 5 1 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 3 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 4 Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i Położnictwa w Tychach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 5 Zakład Hemostazy i Zakrzepic Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
1. Wstęp. Epidemiologia krwotoku poporodowego Ryszard Poręba, Mirosław Wielgoś Kolejny tom z serii Biblioteka Ginekologa Praktyka poświęcamy niezwy kle istotnemu zagadnieniu, jakim jest krwotok okołoporodowy. Każdy z nas, pracujących na oddziałach położniczych i w salach porodowych, może się spotkać z tym problemem w każdym momencie, nawet jeśli nie ist nieją ku temu żadne przesłanki czy czynniki ryzyka. Każdy poród jest już sam w sobie czynnikiem ryzyka wystąpienia krwotoku. Jedynie pełna świa domość tego faktu i umiejętność postępowania w określonej sytuacji klinicznej mogą się przyczynić do skutecznego opanowania problemu. Krwotok poporodowy (PPH, postpartum haemorrhage), mimo znaczne go postępu w diagnostyce i leczeniu, jest nadal najczęstszą przyczyną umieralności kobiet w okresie okołoporodowym w Polsce. Częstość wy stępowania PPH po porodzie siłami natury kształtuje się w granicach 2 5%. Najczęstszą przyczyną PPH jest atonia macicy, uwięźnięcie łożyska i inne patologie łożyska oraz urazy porodowe (pęknięcie macicy, szyjki, pochwy i krocza). Cięcie cesarskie jest czynnikiem sprzyjającym zwięk szonej utracie krwi i krwotokowi. W latach 1991 2008 w Polsce spośród 631 zgonów matek z przyczyn położniczych aż 184 (29,2%) były spowodowane krwotokami. Można za tem stwierdzić, że PPH jest powodem 1/3 zgonów kobiet w ciąży z przy czyn położniczych i wciąż stanowi główną przyczynę umieralności pacjen tek związanej z porodem w Polsce [1]. Dzięki aktywnej edukacji w kierunku postępowania w PPH, w ciągu ostatnich lat obserwuje się tendencję spadkową zgonów kobiet z powo du krwotoków położniczych. Jednak PPH nadal jest najczęstszą przyczyną 1