Pakiety razem FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ Dostawa sprzętu medycznego jednorazowego użytku do SP ZOZ w Łapach Nr sprawy: ZP/6/2016/PN Wartość Pakietu netto Wartość Pakietu brutto L.p. Numer Pakietu ( PLN ) ( PLN ) UWAGI 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 RAZEM Łączna wartość Zamówienia netto wynosi... PLN Łączna wartość Zamówienia brutto wynosi... PLN...... ( miejscowość, data ) ( pieczęć i podpis Wykonawcy ) Strona 1
FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY Załącznik nr 1 do SIWZ Pakiet Nr 1 POJEMNIKI NA ODPADY MEDYCZNE L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto 1. Pojemnik na odpady medyczne wykonany z tworzywa odpornego na uderzenia i chemikalia, z otworem wrzutowym z wcięciami ułatwiającymi zdejmowanie igieł (czerwone) o pojemności 0,7l szt. 80 0,00 23,00% 0,00 0,00 o pojemności 1l szt. 250 0,00 23,00% 0,00 0,00 o pojemności 2l szt. 220 0,00 23,00% 0,00 0,00 o pojemności 10l szt. 60 0,00 23,00% 0,00 0,00 o pojemności 60l szt. 10 0,00 23,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 1 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 1 wynosi... PLN Pakiet Nr 2 IGŁY I CEWNIKI NACZYNIOWE L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto 600 Igła do hemodializy (tętnicza i żylna) rozmiar 16G, dren z zaciskiem o tętnicze długości maks. 20 cm, miękkie obrotowe skrzydełka, pakowana 600 1. pojedynczo szt. żylne 0,00 8,00% 0,00 0,00 100 Igła do hemodializy (tętnicza i żylna) rozmiar 17G, dren z zaciskiem o tętnicze długości maks. 20 cm, miękkie obrotowe skrzydełka, pakowana 100 2. pojedynczo szt. Żylne 0,00 8,00% 0,00 0,00 Zestaw do hemodializy do żyły szyjnej (dreny zagięte) dwukanałowy, 3. pokryty powłoką hydrofilną, rozmiar 12F, dł. 15 cm i 18 cm szt. 15 0,00 8,00% 0,00 0,00 Cewnik do hemodializy dwukanałowy, pokryty powłoką hydrofilną, 4. rozmiar 12F, dł. 18 cm i 20 cm szt. 2 0,00 8,00% 0,00 0,00
Zestaw akcesoriów do implantacji cewnika do hemodializy; igła do nakłucia naczynia 18G/70 mm, prowadnik z zakończeniem J 0.038, 5. komplet rozszerzaczy 10F i 12 F szt. 2 0,00 8,00% 0,00 0,00 6. Dren do drenażu klatki piersiowej 24-32 szt. 20 0,00 8,00% 0,00 0,00 Igła do znieczuleń podpajęczynkowych typ Pencil- Point 22/90 mm, 24, 7. 25, 26, 27G/90 mm w zestawie z igłą prowadzącą 20-22G/38 mm szt. 20 0,00 8,00% 0,00 0,00 Zestaw do znieczulania podpajęczynówkowego typ Pencil Point 27G/90 8. mm szt. 40 0,00 8,00% 0,00 0,00 Zestaw do znieczulania 26G/90 mm podpajęczynówkowego typ Pencil 9. Point szt. 40 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 2 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 2 wynosi... PLN Pakiet Nr 3 SYSTEM ZAMKNIĘTEGO POBIERANIA KRWI L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Strzykawko-probówka do biochemii 2-3 ml średnica 13 mm wys. 1. do 67 mm szt. 2300 0,00 8,00% 0,00 0,00 Strzykawko-probówka do biochemii 5-5,5 ml średnica 15 mm 2. Wys. do 75 mm szt. 3500 0,00 8,00% 0,00 0,00 Strzykawko-probówka do biochemii 7-7,5 ml, średnica 15mm wys. 3. do 92 mm szt. 150 0,00 8,00% 0,00 0,00 4. Strzykawko-probówka do biochemii 8-9 ml, śr.16mm wys. do 92mm szt. 50 0,00 8,00% 0,00 0,00 5. Strzykawko-probówka do koagulologii 5-5,5 ml szt. 250 0,00 8,00% 0,00 0,00 6. Strzykawko-probówka do koagulologii 3-3, 5 ml szt. 250 0,00 8,00% 0,00 0,00 Strzykawko-probówka do morfologii 2-3 ml średnica 13 mm 7. wys.67 mm szt. 3800 0,00 8,00% 0,00 0,00 8. Igły do strzyk.-probówek, 0,7 mm; 0,8 mm; 0,9 mm; szt. 4500 0,00 8,00% 0,00 0,00 9. Strzykawko-probówka do OB. 3,5 ml szt. 450 0,00 8,00% 0,00 0,00 10. Łączniki do wenflonów szt. 2500 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 3 wynosi... PLN
Łączna wartość brutto Pakietu nr 3 wynosi... PLN Pakiet Nr 4 DIALIZATORY L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Dializatory z błon syntetycznych sterylizowane parą wodną lub 1. promieniami Gamma o powierzchni 1,0 m 2-1,3 m 2 szt. 300 0,00 8,00% 0,00 0,00 Dializatory z błon syntetycznych sterylizowane parą wodną lub 2. promieniami Gamma o powierzchni 1,4 m 2-1,5 m 2 szt. 300 0,00 8,00% 0,00 0,00 Dializatory z błon syntetycznych, sterylizowane parą wodną lub 3. promieniami Gamma o powierzchni 1,7 m 2 szt. 200 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 4 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 4 wynosi... PLN Pakiet Nr 5 LINIE KRWI L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Komplet linii krwi do aparatu sztucznej nerki typu Gambro AK 95 S wrazz workiem zbiorczym, zaciskami na końcówkach oraz 1. nakłuwaczem do butelek szt. 1500 0,00 8,00% 0,00 0,00 2. Plastikowy zacisk typu pean do linii krwi szt. 150 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 5 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 5 wynosi... PLN
Pakiet Nr 6 CEWNIKI DO DIALIZY L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Zestaw cewników do dializy długoterminowej typu PERM CATH z mufką daktronową oraz akcesoriami do implantacji cewnika, rozmiar 13 1. FR 15FR, długości 19 28 cm. szt. 9 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 6 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 6 wynosi... PLN Pakiet Nr 7 DROBNY SPRZĘT ENDOSKOPOWY L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Szczotki do czyszczenia kanałów endoskopowych - do jednorazowego użycia - dwustronne - włosie o średnicy 5 i 10 mm 1. - długość 230 cm szt. 110 0,00 8,00% 0,00 0,00 Szczoteczki do czyszczenia (krótkie) - jednorazowego użycia - do czyszczenia akcesoriów i otworów na przyciski w endoskopie - średnica włosia 10 mm 2. - uchwyt w kształcie oczka szt. 110 0,00 8,00% 0,00 0,00 Koreczki biopsyjne ( zatyczki do endoskopów) - uszczelniają kanał biopsyjny - jednorazowego użycia 3. - do endoskopów produkcji Fujinon (Fujifilm), 1 op=10 szt. op. 10 0,00 8,00% 0,00 0,00 Ustnik dla dorosłych o średnicy 22 mm jednorazowego użytku, nie zawierający lateksu, niesterylny, regulowane mocowanie wykonane z elastycznego tworzywa, miejsce zgryzu pokryte miękkim i elastycznym 4. tworzywem. szt. 1000 0,00 8,00% 0,00 0,00 Filtr do ssaka medycznego elektrycznego. Z wkładką hydrofobową. Posiadający dwa przyłącza 3-4 mm i 6-8 mm. Skuteczność filtracji 5. bakterii i wirusów: 99,999% szt. 20 0,00 23,00% 0,00 0,00 6. Rurki anaskopowe 8,5 cm, jednorazowe szt. 50 0,00 8,00% 0,00 0,00
Łączna wartość netto Pakietu nr 7 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 7 wynosi... PLN Pakiet Nr 8 SPRZĘT SPECJALISTYCZNY DO BADAŃ ENDOSKOPOWYCH L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Igły do ostrzykiwania jednorazowego użycia - średnica korpusu 2,4 mm - długość ostrza 5 mm - rozmiar igły 25G 1. - długość narzędzia 230 cm szt. 50 0,00 8,00% 0,00 0,00 Zestaw do przezskórnej endoskopowej gastrostomii w wersji Push i Pull, w rozmiarze 20 Fr, wykonany z silikonu, z możliwością usunięcia zestawu przezskórnie (bez konieczności wykonywania endoskopii), zestaw wyposażony w port typu Y z niezależnymi portami do odżywiania i podawania leków, z klamrą pozwalającą na szczelne zamknięcie drenu. Zestaw ma zawierać : dren PEG, igłę z mandrynem, pętlę do przeciągania drutu, drut do przeciągania drenu PEG, skalpel, obłożenie z otworem, komplet gazików z otworem, 2 zewnętrzne nasadki - okrągła i walcowata 2.,zabezpieczające dren, PEG, nożyczki zagięty pean. szt. 20 0,00 8,00% 0,00 0,00 Zestaw wymienny do gastrostomii, z balonem, zagięty w prawą stronę, 3. rozmiar 20F. Op 1 szt szt. 20 0,00 8,00% 0,00 0,00 Overtube gastroskopowy przyrząd stosowany do usuwania ciał obcych, długość 50 cm, do gastroskopu o średnicy 8 mm. Zbudowany z dwóch tub, z czego zewnętrzna jest zbrojona drutem, wewnętrzna 4. zakończona stożkowo w celu przylegania do endoskopu szt. 2 0,00 8,00% 0,00 0,00 Złoże żywicze do stacji uzdatniającej wodę. Złoże pracuje na zasadzie 5. jonowymiennej. Celem jest zmiękczenie wody. 1op.=25 litrów szt. 9 0,00 23,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 8 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 8 wynosi... PLN
Pakiet Nr 9 USZCZELKI DO TROKARÓW AESCULAP L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto 1. kapturek uszczelniający luer-lock czarny, 20 sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 23,00% 0,00 0,00 uszczelka do trokara 5 mm, w kolorze czerwonym, kompatybilna z 2. trokarem Aesculap, 20 sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 23,00% 0,00 0,00 uszczelka do trokara 10 mm, w kolorze zielonym, kampatybilna z 3. trokarem Aesculap, 20 sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 23,00% 0,00 0,00 uszczelka do trokara 12,5 mm, w kolorze czarnym, kompatybilna z 4. trokarem Aesculap, 20 sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 23,00% 0,00 0,00 uszczelka do trokara 13 mm, w kolorze zółtym, kompatybilna z 5. trokarem Aesculap, 20 sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 8,00% 0,00 0,00 potrójna uszczelka do trokara 5mm/10mm/12,5 mm, czarna, pakowana 6. po 5 sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 8,00% 0,00 0,00 potrójna uszczelka do trokara 5mm/10mm/13mm, żółta, pakowana po 5 7. sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 8,00% 0,00 0,00 podwójna uszczelka do trokara 5mm/10mm, zielona, pakowana po 5 8. sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 8,00% 0,00 0,00 silikonowa przepustnica do trokara 5,5mm-7,0mm, 20 sztuk w 9. opakowaniu op. 1 0,00 8,00% 0,00 0,00 silikonowa przepustnica do trokara 10mm-12,5mm, 20 sztuk w 10. opakowaniu op. 1 0,00 8,00% 0,00 0,00 11. silikonowa przepustnica do trokara 13 mm, 20 sztuk w opakowaniu op. 1 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 9 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 9 wynosi... PLN Pakiet Nr 10 SIATKI PRZEPUKLINOWE L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Siatka przepuklinowa polipropylenowa ( posadająca niebieskie pasy wzmacniające, ułatwiające implantację ) 15 x 15 cm, waga 60 g/m2, 1. grubość 53 mm, wielkość porów 1,5 mm szt. 40 0,00 8,00% 0,00 0,00
Łączna wartość netto Pakietu nr 10 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 10 wynosi... PLN Pakiet Nr 11 IGŁY I JEDNORAZOWY SPRZĘT MEDYCZNY L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Elektroda neutralna jednorazowa dla dorosłych i dzieci 176 mm x 122 1. mm szt. 100 0,00 8,00% 0,00 0,00 Elastyczny łącznik karbowany typu martwa przestrzeń, sterylny, dł. 2. 13 cm + łącznik, średnica 15F/22mmF szt. 20 0,00 8,00% 0,00 0,00 3. Modyfikacyjny łącznik y Ayre 15 mm serylny, z dodatkowym portem szt. 20 0,00 8,00% 0,00 0,00 4. Prowadnica jednorazowa, sterylna, zakończenie typu J szt. 10 0,00 8,00% 0,00 0,00 Zestaw do tracheotomii przezskórnej zawierający skalpel, strzykawkę 10 ml, igłę 14 G z kaniulą, prowadnicę Seldingera i prowadnik, krótkie rozszerzadło 14 F, cewnik prowadzący, jednostopniowe rozszerzadło, rurkę tracheostomijną, stożkowy prowadnik rurki z uchwytem, 2 kaniule wewnętrzne do rurki, 4 gaziki, opaskę do rurki, szczoteczkę, jałowy żel 5. poślizgowy 5 g. szt. 3 0,00 8,00% 0,00 0,00 Prowadnica jednorazowa do trudnych intubacji typu Bougie, wygięty 6. koniec, znaczniki głębokości, sterylna, średnica 15F, długość 70 cm szt. 10 0,00 8,00% 0,00 0,00 Zestaw do cystostomii 14 F kateter typu PIGTAIL 14F X 45 cm, igła rozrywalna 14 F x 120 mm, strzykawki 10 ml Luer Lock, skalpel, 7. kołnierz mocujący, opaska zaciskowa szt. 10 0,00 8,00% 0,00 0,00 8. Dren penrose średnica 19 mm, długość 30 cm szt. 100 0,00 8,00% 0,00 0,00 9. Wąż silikonowy do ssaka New Askir 30 ( śred. 6 mm x gr. 3 mm ) m 5 0,00 23,00% 0,00 0,00 10. Filtr antybakteryjny do ssaka New Askir 30 szt. 20 0,00 23,00% 0,00 0,00 11. Łącznik drenów ( złącze stożkowe ) do ssaka New Askir 30 szt. 10 0,00 23,00% 0,00 0,00 12. Butla jednolitrowa kompletna ( z pokrywą ) do ssaka New Askir 30 szt. 1 0,00 23,00% 0,00 0,00 13. Pokrywa do butli ( bez butli ) do ssaka New Askir 30 szt. 1 0,00 23,00% 0,00 0,00 14. Wymiennik ciepła i wilgoci sztuczny nos do rurki tracheostomijnej szt. 20 0,00 8,00% 0,00 0,00 Igła do nakłuć lędźwiowych i znieczuleń typu Standard, z ostrzem 15. typu Quincke 1,30 x 88 mm, 18G x 3,5 z igłą prowadzącą szt. 50 0,00 8,00% 0,00 0,00
Maska tlenowa z nebulizatorem, pediatryczna wyrób przeznaczony do wytwarzania aerozolu zawierającego rozdrobniony lek, który może być 16. dostarczony w głąb układu oddechowego wraz z wdechem pacjenta szt. 100 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 11 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 11 wynosi... PLN Pakiet Nr 12 WORKI STOMIJNE L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Worek stomijny samoprzylepny otwarty, jednoczęściowy, z 1. zamknięciem na rzepy, 30 60 mm szt. 50 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 12 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 12 wynosi... PLN Pakiet Nr 13 DROBNY SPRZĘT DO BADAŃ GINEKOLOGICZNYCH L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Szczoteczka cytologiczna do pobierania cytologicznych wymazów, 1. kształt spirali szt. 150 0,00 8,00% 0,00 0,00 Szczoteczka z tworzywa sztucznego, sterylna, jednorazowego użytku 2. do pobierania wymazów cytologicznych; ścięta szt. 150 0,00 8,00% 0,00 0,00 3. Szkiełka podstawowe ML, szlif z zielonym polem IVD szt. 300 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 13 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 13 wynosi... PLN
Pakiet Nr 14 KAPSUŁKI SKROBIOWE L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto 1. Kapsułki skrobiowe Nr 6 ( Solari amylum ) x 500 szt. op. 3 0,00 8,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 14 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 14 wynosi... PLN Pakiet Nr 15 OPAKOWANIA APTECZNE L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto 1. Słoik szklany z pokrywką, 1250 ml szt. 20 0,00 23,00% 0,00 0,00 2. Zlewka szklana, 2000 ml szt. 3 0,00 23,00% 0,00 0,00 3. Butelka apteczna szklana, 100 ml + nakrętka szt. 60 0,00 23,00% 0,00 0,00 4. Butelka apteczna szklana, 250 ml + nakrętka szt. 50 0,00 23,00% 0,00 0,00 5. Butelka apteczna szklana, 500 ml + nakrętka szt. 70 0,00 23,00% 0,00 0,00 6. Butelka apteczna szklana, 1000 ml + nakrętka szt. 100 0,00 23,00% 0,00 0,00 7. Pudełko apteczne sterylne, 10 ml szt. 200 0,00 23,00% 0,00 0,00 8. Pudełko apteczne sterylne, 100 ml szt. 25 0,00 23,00% 0,00 0,00 9. Pudełko apteczne 310 ml / 250 g szt. 50 0,00 23,00% 0,00 0,00 10. Pudełko apteczne 500 g + pokrywka z pierścieniem gwarancyjnym szt. 50 0,00 23,00% 0,00 0,00 11. Pudełko apteczne 1 kg + pokrywka z pierścieniem gwarancyjnym szt. 100 0,00 23,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 15 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 15 wynosi... PLN
Pakiet Nr 16 ETYKIETY APTECZNE L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto Torebki recepturowe białe wewnetrznie z nadrukiem 120 x 170 mm x 1. 100 szt. op. 2 0,00 23,00% 0,00 0,00 Etykiety opisowe pomarańczowe zewnętrznie 65 x 34 mm lub 60 x 40 2. mm x 240 szt. op. 5 0,00 23,00% 0,00 0,00 3. Podkładki pergaminowe, średnica 14 cm x 100 szt. op. 3 0,00 23,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 16 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 16 wynosi... PLN Pakiet Nr 17 ZESTAW ETYKIET L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto 1. Zestaw etykiet z nadrukiem, kodem ( zestawy 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ) szt. 50000 0,00 23,00% 0,00 0,00 2. Etykieta termiczna ( opaska 25 x 279 biała ) op. = 1200 szt. op. 3 0,00 23,00% 0,00 0,00 Łączna wartość netto Pakietu nr 17 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 17 wynosi... PLN Pakiet Nr 18 PAPIER TERMICZNY L.p Asortyment J.m Ilość Netto Wartość netto Stawka VAT Brutto Wartość brutto 1. Papier termiczny ekg do defibrylatora BeneHeart D6 ( 50 mm x 20 m ) szt. 8 4,80 38,40 8,00% 5,18 41,44
Razem: 38,40 41,44 Łączna wartość netto Pakietu nr 18 wynosi... PLN Łączna wartość brutto Pakietu nr 18 wynosi... PLN...... ( miejscowość, data ) ( pieczęć i podpis Wykonawcy )