W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

Krajowy Fundusz Szkoleniowy Pieczęć firmowa Organizatora Data wpływu do PUP w Zgierzu Pozycja w rejestrze wniosków PUP W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U z 2014 r., poz.639) Wniosek należy wypełnić czytel: komputerowo lub ręcz drukowanymi literami (pola białe). Wszelkie skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez wnioskodawcę. Każda pozycja we wniosku musi zostać wypełniona, w przypadku, gdy którykolwiek punkt wniosku dotyczy wnioskodawcy należy wpisać dotyczy. Przy rozpatrywaniu wniosku stosuje się zapis art. 64 kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.). DANE UPRAWNIONEGO PODMIOTU wypełnia Wnioskodawca 1. Pełna nazwa WNIOSKODAWCY (firma lub imię i nazwisko) - zgod z dokumentacją rejestracyjną - CEIDG, KRS, inne IMIĘ I NAZWISKO PRACODAWCY. 2. Adres siedziby WNIOSKODAWCY i dane kontowe telefon: faks: e-mail: 3. Adres miejsca prowadzenia działalności przez WNIOSKODAWCĘ (jeżeli jest i sam jak adres siedziby wpisać jw.) 4. Adres do korespondencji (jeżeli jest i sam jak adres siedziby jw.) 5. Forma prawna (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, jednostka samorządu terytorialnego itp.) 6. Podstawowy rodzaj działalności WNIOSKODAWCY (według Polskiej Klasyfikacji Działalności - PKD) Kod PKD Opis

7. Data rozpoczęcia działalności 8. NIP 9. REGON 8. Nr KRS (jeżeli został nadany)* 9. Nr identyfikacyjny gospodarstwa rolnego nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa** 10. Powierzchnia gospodarstwa rolnego** (w hektarach przeliczeniowych) * dotyczy spółek prawa handlowego, spółdzielni, stowarzyszeń, fundacji, zakładów opieki zdrowotnej ** dotyczy osób prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej 11. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy (tj. do podpisania umowy zgod z dokumentacją rejestracyjną CEIDG, KRS, inne). 12. Liczba pracowników zatrudnionych u WNIOSKODAWCY na dzień złożenia wniosku 13. Dane osoby wyznaczonej do kontu z PUP (imię i nazwisko, stanowisko, telefon) IMIĘ, NAZWISKO.. STANOWISKO TEL.KONTAKTOWY e-mail. Wysokość i Harmonogram Wsparcia: (Działania do sfinansowania z udziałem KFS, o których mowa w art. 69 a ust. 2 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy) Tytuł.. np. Kształce ustawiczne dla pracowników Nazwa Firmy. Okres realizacji:.... Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego:.. zł (słow:..) w tym: - kwota wnioskowana z KFS:. zł (słow......) - kwota wkładu własnego:.zł (słow.......)

Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego Wyszczegól Objęci wsparciem ogółem Liczba pracodawców razem Liczba pracowników kobiety Według rodzajów wsparcia Według grup wiekowych Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpiecze NNW 15-24 lata X X X 25-34 lata X X X 35-44 lata X X X 45 lat i więcej Uzasad wniosku (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i zbędnych środków na sfinansowa tych działań)................ Data i podpis Wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY OŚWIADCZENIE Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 1 Kodeksu Karnego : Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1/ Jestem / jestem * beneficjentem pomocy publicznej, 2/ Spełniam/ spełniam * wszystkie warunki do udzielenia pomocy de minimis w rozumieniu przepisów Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz.Urz.UE L 352 z 24.12.2013 r.str.1 ), 3/ W bieżącym roku podatkowym oraz 2-ch poprzedzających latach podatkowych otrzymałem / otrzymałem * środki stanowiące pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy przedłożyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy. 4/ Zapoznałem/łam się z art. 69 a i 69 b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.) w sprawie finansowania ze środków Funduszu Pracy w formie KFS działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców (wyciąg z ustawy dot. art. 69 a i 69 b w załączeniu).. Imię i Nazwisko pracownika Przyjmującego oświadcze.. podpis Pracodawcy *potrzebne skreślić

Załącznik do wniosku o dofinansowa kształcenia ustawicznego Wyciąg z ustawy Art. 69 a. Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.) 1. Środki Funduszu Pracy w formie KFS przeznacza się na finansowa działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców. 2. Powiatowe urzędy pracy mogą przeznaczyć środki KFS na finansowa działań obejmujących: 1) kształce ustawiczne pracowników i pracodawcy, na które składają się: a) określe potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubiegam się o sfinansowa tego kształcenia ze środków KFS, b) kursy i studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą, c) egzaminy umożliwiające uzyska dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawń zawodowych, d) badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu, e) ubezpiecze od następstw szczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształcem; 2) określa zapotrzebowania na zawody na rynku pracy; 3) bada efektywności wsparcia udzielonego ze środków KFS; 4) promocję KFS; 5) konsultacje i poradnictwo dla pracodawców w zakresie korzystania z KFS. 3. Działania finansowane ze środków KFS, o których mowa w ust. 2 pkt 2 5, mogą być też realizowane przez ministra właściwego do spraw pracy lub wojewódzkie urzędy pracy. Art. 69 b. Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.) 1. Na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowa kosztów, o których mowa w art. 69a ust. 2 pkt 1, w wysokości 80% tych kosztów, więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100%, więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. 2. Środki z KFS przyznane pracodawcy na sfinansowa kosztów kształcenia ustawicznego stanowią pomoc udzielaną zgod z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 3. Pracodawca zawiera z pracownikiem, któremu zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego, umowę określającą prawa i obowiązki stron. 4. Pracownik, który ukończył kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków KFS z powodu rozwiązania przez go umowy o pracę lub rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, jest

obowiązany do zwrotu pracodawcy posionych kosztów, na zasadach określonych w umowie z pracodawcą, o której mowa w ust. 3. 5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, pracodawca zwraca staroście środki KFS wydane na kształce ustawiczne pracownika, na zasadach określonych w umowie, o której mowa w ust. 1. 6. Starosta może przeprowadzać kontrolę u pracodawcy w zakresie przestrzegania postanowień umowy, o której mowa w ust. 1, wydatkowania środków KFS zgod z przeznaczem, właściwego dokumentowania oraz rozliczania otrzymanych i wydatkowanych środków i w tym celu może żądać danych, dokumentów i udzielania wyjaśń w sprawach objętych zakresem kontroli. Do kontroli przeprowadzanej przez starostę przepisy art. 111 stosuje się odpowiednio. 7. Minister właściwy do spraw pracy określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowy sposób i tryb przyznawania środków z KFS, w tym: 1) zakres informacji zbędnych do sporządzenia wniosku o przyzna środków z KFS, 2) elementy umowy, o której mowa w ust. 1 mając na względzie prawidłowość wydatkowania środków, a że koczność zapewnia zgodności udzielanej pomocy z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Zgod z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA PRACY I POLITYK SPOŁECZNEJ z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego ( Dz.U. z 2014 r., poz. 639 ) Pracodawca zainteresowany uzyskam środków na finansowa kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy składa wniosek w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności.

Załącznik do wniosku o dofinansowa kształcenia ustawicznego Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia... 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 2

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 3

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 4

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 5

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 9) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 6

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe