POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, Żywiec telefon: (33) , fax: (33) kazy@praca.gov.pl Żywiec, dnia... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW 1. Nazwa pracodawcy Nr telefonu... NIP... PESEL (w przypadku osoby fizycznej)... REGON... Mail... Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD Siedziba pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności Nazwa banku i numer rachunku bankowego Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy:... Imię i nazwisko osoby do kontów z PUP... Nr telefonu... mail Liczba zatrudnionych pracowników Wielkość przedsiębiorstwa: mikro małe śred duże

2 8. Informacje dotyczące kształcenia ustawicznego (rodzaje): Wyszczegól Objęci wsparciem ogółem Liczba pracodawców Liczba pracowników razem kobiety Według rodzajów wsparcia Według grup wiekowych Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpiecze NNW lata lata lata 45 lat i więcej 9. Informacje dotyczące wydatków na kształce ustawiczne: Lp n. Nazwa i termin szkolenia Koszt szkolenia dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Lp n. Kierunek studiów podyplomowych i termin realizacji Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę

3 Lp n. Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyska dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawń zawodowych oraz termin przeprowadzenia egzaminu Koszt egzaminu dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Lp n. Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu oraz termin przeprowadzenia badań Koszt badań lekarskich lub psychologicznych dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Lp n. Ubezpiecze od następstw szczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształcem i data ubezpieczenia Koszt ubezpieczenia od NNW dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę WNIOSKOWANA KWOTA RAZEM. Całkowita wysokość wydatków... Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę...

4 10. Uzasad potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego przy uwzględniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy.. / pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/

5 Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.); Rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U poz. 639); Rozporządze Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z dnia r.); Rozporządze Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9 z dnia r.); Rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190/45 z dnia r.); ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.); rozporządze Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.); rozporządze Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). Wniosek należy złożyć w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności.

6 Załączniki: Oświadcze /stanowiące załącznik nr 1/. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS /stanowiący załącznik nr 2/. Oświadcze o otrzymanej de minimis w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych /stanowiące załącznik nr 3/. Oświadcze o otrzymanej de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych /stanowiące załącznik nr 4/. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie /stanowiący załącznik nr 5/. Oświadcze dotyczące spełnia kryteriów jednego przedsiębiorstwa /stanowiące załącznik nr 6/. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /stanowiący załącznik nr 7/. Oświadcze o powstaniu/ powstaniu w wyniku połączenia lub przejęcia /stanowiące załącznik nr 8/.

7 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej za poda prawdziwych danych oświadczam, że: dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą; toczy / toczy* się postępowa upadłościowe i został / został zgłoszony wniosek o likwidację; ubiegam się o środki na kształce ustawiczne pracowników objętych nijszym wnioskiem w innym Powiatowym Urzędzie Pracy; środki przeznaczone na kształce ustawiczne pracowników objętych nijszym wnioskiem przekroczą 300 procent przeciętnego wynagrodzenia; zalegam / zalegam* w opłatach wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wobec Urzędu Skarbowego z tytułu zobowiązań podatkowych ze składkami na Fundusz Pracy; wyrażam zgodę na zbiera, przetwarza, udostępnia i archiwizowa danych osobowych zgod z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 962 z późn.zm.) * właściwe skreślić. / pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/

8 Załącznik nr 2 WYKAZ OSÓB, KTÓRE MAJĄ ZOSTAĆ OBJĘTE DZIAŁANIAMI FINANSOWYMI Z UDZIAŁEM ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Lp. Imię i nazwisko pesel Poziom wykształcenia Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach Osoba wykonuje pracę o szczególnym charakterze TAK/NIE TAK/NIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą.. ( pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy)

9 Załącznik 3.. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH W związku z ubiegam się o zorganizowa stażu realizowanego w ramach bonu stażowego uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składa fałszywych zeznań oświadczam, że: w ciągu bieżącego roku oraz 2-ch poprzedzających go lat przed złożem wniosku o zawarcie umowy o zorganizowa stażu realizowanego w ramach bonu stażowego - otrzymałem / otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej Lp. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma Wartość brutto w PLN w EUR Razem pomoc de minimis - otrzymałem/ otrzymałem* inną pomoc publiczną w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej publicznej należy wypełnić formularz informacji o publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. potrzebne skreślić.. ( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu )

10 Załącznik nr 4.. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH Oświadczam, iż..... (pełna nazwa podmiotu lub producenta rolnego) * 1. W ciągu bieżącego roku budżetowego (kalendarzowego) oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) pomoc de minimis w rolnictwie / rybołówstwie ** w następującej wysokości: Lp. Organ udzielający Dzień udzielenia Nr decyzji zaświadczenia w PLN Kwota w EUR * 2. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz w dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) de minimis. W przypadku zakreślenia pkt 1 prosimy o dołącze do wniosku kopii zaświadczeń o uzyskanej de minimis w okresie ostatgo roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych. * zakreślić odpowied ** potrzebne skreślić podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu

11 Załącznik nr 5 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy ) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* ) : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej publicznej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. Dzień udzielenia Podstawa prawna 2) Wartość Forma 4) Przeznacze 1) 3) 5) Objaśnia: 1) Dzień udzielenia - podać dzień udzielenia wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia. 3) Wartość otrzymanej - podać wartość jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma - wpisać formę otrzymanej, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwol lub umorze z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznacze otrzymanej - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić.

12 Załącznik nr 6... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość, data) Oświadcze dotyczące spełnia kryteriów jednego przedsiębiorstwa Zgod z Rozporządzem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis limit de minimis przysługuje jednemu przedsiębiorstwu. Definicja jednego przedsiębiorstwa została zawarta w art. 2 ust. 2 w/w. rozporządzenia i stanowi, iż jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmj jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgod z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodziel kontroluje, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a) d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych rówż są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. Świadomy(a), iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 OŚWIADCZAM ŻE: (imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych: Nie pozostaję w żadnym ze stosunków prawnych lub faktycznych, opisanych w art. 2 ust.2 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi jednostkami gospodarczymi Pozostaję w jednym ze stosunków prawnych lub faktycznych opisanych w art. 2 ust.2 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi poniżej wymienionymi jednostkami gospodarczymi:

13 Lp. NIP podmiotu powiązanego Nazwa podmiotu powiązanego Rodzaj powiązania* Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: * należy wpisać symbol dotyczący rodzaju powiązania (A, B, C, D) zgod z odpowiednimi punktami art. 2 ust. 2 w/w. rozporządzenia. Załączniki do oświadczenia: 1) wykaz otrzymanej... ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)

14 WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS DLA PODMIOTU ORAZ POWIĄZANYCH JEDNOSTEK GOSPODARCZYCH L.p. Organ udzielający Podstawa prawna Dzień udzielenia Wartość w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącz: Oświadczam, że dane zawarte w nijszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU: (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data ) (podpis wraz z pieczątką)

15 Załącznik nr 7 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

16 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) Data utworzenia ) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

17 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty dotyczy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów.

18 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy

19 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis. Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

20 D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej nominalna brutto Przeznacze 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

21 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: a) opis przedsięwzięcia:... b) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... c) maksymalną dopuszczalną intensywność :... d) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... e) lokalizacja przedsięwzięcia:... f) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... g) etapy realizacji przedsięwzięcia:... h) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe

22 Załącznik nr 8 Żywiec, dnia... OŚWIADCZENIE W związku z ubiegam się o dofinansowa kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składa fałszywych zeznań oświadczam, że zgod z Rozporządzem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis podmiot wnioskujący : I. powstał w wyniku połączenia lub przejęcia, o którym mowa w art. 3 ust.8 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych: powstał w wyniku połączenia lub przejęcia, o którym mowa w art. 3 ust.8 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych poniżej wymienionych: Lp. NIP podmiotu połączonego lub przejętego Nazwa podmiotu Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

23 Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: należy dołączyć zaświadczenia o otrzymanej publicznej de minimis wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw. II. powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmj dwa osobne przedsiębiorstwa, o którym mowa w z art. 3 ust. 9 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych: powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmj dwa osobne przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 ust. 9 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych poniżej wymienionych: Lp. NIP podmiotu przed podziałem podziałem Nazwa podmiotu przed Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

24 Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat: należy dołączyć zaświadczenia dotyczące de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odsieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli i podział jest możliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, publicznego przedszkola, publicznej szkoły)

25 Rozpatrze wniosku: Wniosek (właściwe podkreślić i opatrzyć datą): 1. Przyjęty do realizacji Odesłany do poprawy/uzupełnia Odrzucony ze względu na - zgodność z założeniami KFS... - brak środków (data) (pieczęć i podpis) Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Zatwierdzam TAK NIE (data) (pieczęć i podpis)