Krapkowice...... /pieczątka firmowa Pracodawcy/ WNIOSEK o skierowanie na staż finansowany ze środków PFRON osoby niepełnosprawnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy jako poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu. Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 poz. 149) 2. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych ( Dz. U. Nr 142 poz. 1160 ) 3. ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienie osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Nr 127 poz. 721 z 2011 z późn. zm.) Starosta może skierowad do odbycia stażu osoby niepełnosprawne poszukujące pracy niepozostających w zatrudnieniu: - do 6 miesięcy - do 30 roku życia na okres do 12 miesięcy A. 1. Pełna nazwa firmy... 2. Adres... 3. Nr tel./fax..., e-mail:... 4. Forma prawna... 5. Rodzaj działalności... 6. Data rozpoczęcia działalności... 7. NIP...REGON... 8. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób reprezentujących organizatora stażu (upoważnionych do podpisywania umowy):...... (imię i nazwisko leg. się d. o. seria i nr) (stanowisko)...... (imię i nazwisko leg się d. o. seria i nr) (stanowisko) 1
9. Stan zatrudnienia u organizatora stażu: Forma zatrudnienia Umowa o pracę ogółem: Liczba pracowników w dniu złożenia wniosku... (Wpisad datę).. (podad ilośd pracowników) Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożeniu wniosku (Wpisad datę).... (podad ilośd etatów) U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywad jednocześnie osoby niepełnosprawne poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą (nie zatrudniający pracowników) staż może odbywad jednocześnie jedna osoba niepełnosprawna poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu. B. Oświadczenie Organizatora: 1.Organizator oświadcza że nie toczy się w stosunku do niego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 2. Osoba odbywająca staż otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony. 3.Organizacja stażu nie będzie przyczyną zwolnieo pracowników obecnie zatrudnionych w zakładzie. 4. Czy w ostatnich 6 miesiącach były zwolnienia pracowników (ogółem ile osób).. w tym z przyczyn zakładu pracy. C. 1. Dane dotyczące organizacji stażu: lp. nazwa stanowiska ilośd miejsc pracy predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne*, poziom wykształcenia oraz minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez osobę niepełnosprawną poszukującą pracy niepozostającą w zatrudnieniu na danym stanowisku pracy a) Proponowany okres odbywania stażu (nie krótszy niż 3 miesiące):... miesięcy od dnia...do dnia... b) nazwa zawodu lub specjalności:... (nazwa zawodu lub specjalności winna byd zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Rozporządzenie MP i PS z dnia 7 sierpnia 2014r. (Dz. U. z 2014 poz. 1145) c)nazwa komórki organizacyjnej:... d)nazwa stanowiska pracy:... * koszt badao lekarskich stwierdzających zdolnośd do wykonywania czynności na obowiązującym stanowisku finansowane są przez organizatora stażu. e)opis i zakres zadao zawodowych jakie będą wykonywane podczas stażu:........ f) miejsce odbywania stażu:... 2
g) czas pracy osoby niepełnosprawnej poszukującej pracy niepozostającej w zatrudnieniu odbywającej staż..... Czas pracy osoby niepełnosprawnej odbywającej staż nie może przekroczyd 8 godzinnego dnia pracy oraz 40 godzinnego tygodnia pracy, a w przypadku osoby będącej osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności- 7 godzinnego dnia pracy i 35 godzinnego tygodnia pracy, 2. Imiona i nazwiska proponowanych kandydatów do skierowania na staż:... 3. Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna osoby niepełnosprawnej poszukującej pracy niepozostającej w zatrudnieniu odbywającej staż :... 4.Organizator składa deklarację zatrudnienia po zakooczonej umowie: brak deklaracji zatrudnienia; zatrudnienie na czas określony min. 3 miesięcy; Opiekun osoby niepełnosprawnej poszukującej pracy niepozostającej w zatrudnieniu odbywającego staż może jednocześnie sprawowad opiekę nad nie więcej niż 3 osobami niepełnosprawnymi poszukującymi pracy niepozostającymi w zatrudnieniu odbywającymi staż. D. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy: forma liczba zorganizowanych miejsc pracy w jakim okresie? (lata) liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy 1 2 3 4 prace interwencyjne staże doposażenie stanowiska pracy Dotacja na rozp. działalności gosp. inne (podad jakie) WNIOSKI NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE!!! Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczamy, że zawarte w niniejszym wniosku dane są zgodne z prawdą.... (pieczęd i podpis Organizatora) Załączniki: 1.Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy ( poświadczone za zgodnośd z oryginałem). Umowa spółki cywilnej oraz dokumenty rejestracyjne wszystkich wspólników, jeżeli wniosek składa spółka cywilna. 2. W przypadku pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej i prowadzącej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalnośd w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008r. Nr 50, poz. 291, z późn. zm.), uwierzytelnioną kserokopię aktualnego dokumentu (zaświadczenia) stwierdzającego prowadzenie osobiście i na własny rachunek gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej. 3. Uwierzytelniona kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora. 4.Oświadczenie o nie zaleganiu w opłatach wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (Załącznik nr 1). 5. Kserokopia nadania numer NIP i REGON ( poświadczone za zgodnośd z oryginałem). 6. Pełnomocnictwo pracodawcy w przypadku osoby upoważnionej do podpisania umowy z PUP. 7.Zgłoszenie oferty stażu (załącznik nr 2) 8. Program stażu w 2 egzemplarzach ( załącznik Nr 3) 3
Załącznik Nr 1 do wniosku... (pieczątka firmowa Organizatora) OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych zeznao oświadczam, że:...... (podpis i pieczęd składającego oświadczenie) 4
I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa Organizatora......... 2. Nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej organizatora... telefon, e-mail, inne 4. Numer statystyczny pracodawcy (regon) 5. Forma własności 1) prywatna 2) publiczna 6. Forma kontaktu kandydata z organizatorem: 1. osobisty 2. telefoniczny 3. inny (np. CV przesład pocztą). ZGŁOSZENIE OFERTY STAŻU 8. Liczba zatrudnionych pracowników II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca stażu 9. Nazwa zawodu.... Kod zawodu 13. Miejsce wykonywania pracy 10. Nazwa stanowiska...... 14. Dodatkowe informacje (możliwośd zakwaterowania) 3. Adres Organizatora kod pocztowy. ulica.. miejscowośd gmina. Numer NIP:.. 7. Podstawowy rodzaj działalności wg EKD/PKD.. 11. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia.. w tym dla osób niepełnosprawnych. 12. Wnioskowana liczba kandydatów 15. Zmianowośd 1) jednozmianowa 2) dwie zmiany 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły 5) inny..... 16. Data rozpoczęcia stażu. 17. Wymagania oczekiwania pracodawcy 18. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy 1) wykształcenie...... 2) staż pracy 3) umiejętności specjalności...... 4) inne. III. Adnotacje urzędu pracy 19. Numer pracodawcy. 23. Data anulowania zgłosz.. 20. Data przyjęcia zgłosz.. 24. Numer pracownika. 21. Numer zgłoszenia. 25. Inne informacje.. 22. Sposób przyjęcia oferty 1) telefoniczny 2) pisemnie 3) elektronicznie 4) osobiście... 5
PROGRAM STAŻU Sporządzony w dniu... przez organizatora:...... Opiekun osoby objętej programem stażu:... Harmonogram praktycznego wykonywania przez osobę niepełnosprawną poszukującą pracy niepozostającą w zatrudnieniu czynności lub zadao dla zawodu lub specjalności :... (nazwa zawodu lub specjalności winna byd zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Rozporządzenie MP i PS z dnia 7 sierpnia 2014r. (Dz. U. z 2014 poz. 1145) W przypadku kilku różnych stanowisk dla każdego z nich należy sporządzid odrębny program stażu. Okres stażu (etapy realizacji zadao) Zakres wykonywanych zadao Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych i sposób potwierdzenia ich nabycia Organizator stażu zobowiązuje się do należytej realizacji stażu zgodnie z ustalonym programem. Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w Programu stażu, umożliwi osobom niepełnosprawnym poszukującym pracy niepozostającym w zatrudnieniu samodzielne wykonywanie pracy na obecnym stanowisku lub w zawodzie po zakooczeniu stażu. Zmiana programu może nastąpid wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy....... (Osoba upoważniona przez Starostę ) (Organizator) 6