ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY OFERTA Ja (my), działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy Imiona i nazwiska osób reprezentujących wykonawcę Pełna nazwa REGON NIP Adres Nr telefonu Nr fax e-mail Składamy ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, którego przedmiotem jest dostawę sprzętu stomatologicznego dla Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (nr ref. sprawy: ZP/28/16) i: 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej wymaganiami i zasadami postępowania. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę : dla (CZĘŚCI 1. MIKROSILNIK ZE ŚWIATŁEM NP TYPU: BIEN AIR MC2 ISOLITE 300 LK): * dla (CZĘŚCI 2. TURBINA ZE ŚWIATŁEM LED NP TYPU:W&H SYNEA TG 98 L): * 1
dla (CZĘŚCI 3. KĄTNICA ZE ŚWIATŁEM NP TYPU: W&H WG 56 LT): * dla (CZĘŚCI 4. LAMPY DIODOWE BEZPRZEWODOWE NP TYPU: MECTRON STARLIGHT PRO): * dla (CZĘŚCI 5. ENDOMETR NP TYPU: VDW RYPEX 6 )* dla (CZĘŚCI 6. GŁOWICA (RĘKOJEŚĆ) DO SKALERA MINI PIEZON FIRMY EMS): * dla (CZĘŚCI 7. PROSTNICA NP TYPU: NSK EX 6BM)* dla (CZĘŚCI 8. PROSTNICA NP TYPU: NSK EX 6DM): * 3. Oferujemy realizację umowy w pełnym zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. Oświadczamy, że całkowita cena brutto oferty obejmuje wszelkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, w tym w szczególności: zysk Wykonawcy, cła, podatki, zgody, pozwolenia, certyfikaty, tłumaczenia dokumentów, transport do miejsca odbioru. Wykonawcy nie przysługuje zwrot od Zamawiającego jakichkolwiek dodatkowych kosztów, opłat, ceł i podatków poniesionych przez Wykonawcę w związku z realizacją przedmiotu zamówienia. 5. Zobowiązujemy się wykonać zamówienie w terminie wskazanym w SIWZ. 2
6. Oświadczamy, że asortyment dostarczany w ramach realizacji przedmiotu zamówienia będzie fabrycznie nowy, wolny od wad, dopuszczony do obrotu i do używania na terenie Unii Europejskiej na podstawie obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa oraz będzie odpowiadać wymaganiom określonym tymi przepisami, w szczególności ustawą z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych. 7. Oświadczamy, że warunki gwarancji asortymentu będącego przedmiotem umowy będą zgodne z warunkami gwarancji określonymi w Załączniku nr 7 do SIWZ. 8. Oświadczamy, że na każde żądanie Zamawiającego, zobowiązujemy się do dostarczenia aktualnego certyfikatu zgodności CE dla oferowanego asortymentu opisanego w załącznikach nr 1.1 1.8 do SIWZ. 9. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 10. Oświadczamy, że posiadamy wszelkie informacje potrzebne dla zrealizowania przedmiotu zamówienia. 11. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w SIWZ, w tym we wzorze umowy stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ. 12. Oświadczamy, że SIWZ i zawarte w niej warunki płatności zostały przez nas zaakceptowane. 13. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z /Opisem Przedmiotu Zamówienia/ stanowiącym załączniki nr 1.1-1.8 do SIWZ oraz ze Wzorem umowy, (stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ) i nie wnosimy żadnych uwag, a w przypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, nie później jednak niż do końca okresu związania ofertą. 14. Zostaliśmy poinformowani, że możemy przed upływem terminu składania ofert wydzielić z oferty informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostępnione innym uczestnikom postępowania. 15. W przypadku wyboru naszej oferty jako najkorzystniejszej, osobami uprawnionymi do reprezentowania Wykonawcy przy podpisaniu umowy będą: 1) (imię i nazwisko)... (zajmowane stanowisko)... 2) (imię i nazwisko)... (zajmowane stanowisko)... a Osobą odpowiedzialną za realizację umowy jest: (imię i nazwisko)... tel.:... 16. W trakcie trwania postępowania o udzielenie zamówienia mieliśmy świadomość możliwości składania zapytań i wyjaśnień dotyczących treści SIWZ. 17. Oświadczamy, że powierzamy / nie powierzamy* podwykonawcom wykonanie następującego zakresu oferowanego zamówienia:... *Niepotrzebne skreślić. Brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie powierzy podwykonawcom wykonania zakresu oferowanego zamówienia. 18. Ofertę składamy świadomie i dobrowolnie. 19. Do oferty załączamy niżej wymienione dokumenty: 1). 2). 3)... Data i czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych) do reprezentowania Wykonawcy 3
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ Zamawiający: Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn., dostawę sprzętu stomatologicznego dla Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie (nr sprawy: ZP/28/16) oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w.....(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)... (miejscowość),dnia.. r. 4
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ i Ogłoszeniu o zamówieniu(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:......,w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość),dnia.. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość),dnia.. r. 5
ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ Zamawiający: Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. dostawę sprzętu stomatologicznego dla Mazowieckim Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie (nr sprawy: ZP/28/16),oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu] Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp...(miejscowość),dnia.. r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:....... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: 1
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość),dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NAKTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość),dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość),dnia. r. 2
ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ dokument na wezwanie. /pieczęć lub nazwa Wykonawcy/., dnia 2016 r. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawę sprzętu stomatologicznego dla Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie (nr sprawy: ZP/28/16) oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej*. 1. oświadczamy, że należymy do grupy kapitałowej, w związku z czym przedkładamy Listę Podmiotów, które należą do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu art. 24 ust. 1 pkt 23) Ustawy w zw. z art. 4 pkt 14) ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów i jednocześnie określamy wzajemne powiązania*: Grupa kapitałowa, w rozumieniu art. 24 ust. 1 pkt 23 Ustawy w zw. z art. 4 pkt 14) ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Przedsiębiorca dominujący Firma Przedsiębiorcy dominującego: w rozumieniu art. 4 pkt 3) ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów 1. Forma przejęcia kontroli Firmy Przedsiębiorców zależnych: przez Przedsiębiorcę dominującego nad Przedsiębiorcą zależnym: Przedsiębiorcy zależni, podlegający kontroli Przedsiębiorcy dominującego w rozumieniu art. 4 pkt 4) ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. *niepotrzebne skreślić.. (czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych) do reprezentowania Wykonawcy) 1