... Pieczęć nagłówkowa

Załącznik nr 6 do SIWZ Nr sprawy OA ZP.2710.14.2014... Pieczęć nagłówkowa Data. WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Zgodnie z 1 ust. 4 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawców, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz.U.13.0.231) Zamawiający określa roboty budowlane, których dotyczy obowiązek wskazania przez Wykonawcę w wykazie lub złożenia poświadczeń, tj. roboty budowlane polegające na budowie kanalizacji sanitarnej o wartości min. 1.500.000,00 PLN brutto każda z robót. Zamawiający nie wymaga wskazania w wykazie informacji o robotach budowlanych niewykonanych lub wykonanych nienależycie, w celu zweryfikowania rzetelności, kwalifikacji, efektywności i doświadczenia Wykonawcy. Zamawiający pod pojęciem najważniejszej roboty rozumie wykonanie robót budowlanych polegających na budowie kanalizacji sanitarnej. 1

Wykonawca jest zobowiązany udokumentować: wykonanie minimum dwóch robót budowlanych polegających na budowie kanalizacji sanitarnej o wartości min. 1.500.000,00 PLN brutto każda z robót. Lp. Rodzaj robót budowlanych wykonanych samodzielnie lub przez podmioty udostępniające doświadczenie Informacje dotyczące wykonanych najważniejszych robót Wartość brutto wykonanej roboty [PLN] Data wykonania roboty od dnia do dnia Miejsce wykonania roboty 1 2 3 4 5 6 Rodzaj roboty:....... Zakres robót:. Rodzaj roboty:....... Zakres robót:. Do wykazu robót należy dołączyć dowody dotyczące wykonania najważniejszych robót wskazanych przez Zamawiającego, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 2

W przypadku, gdy wykonane przez Wykonawcę roboty budowlane stanowią część robót o szerszym zakresie, Wykonawca zobowiązany jest wyodrębnić rodzajowo i kwotowo roboty, które są wymagane w celu spełnienia warunku stawianego przez Zamawiającego. Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy 3

Pieczęć nagłówkowa Załącznik nr 7 do SIWZ Nr sprawy OA ZP.2710.14.2014 Data. WYKAZ OSÓB Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Imię i nazwisko......... Kwalifikacje/ uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalności wynikającej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu określającego zakres podanych kwalifikacji/uprawnień zawodowych Nazwa i zakres specjalności:.. Nr uprawnień:.. Data wydania: Zakres wykonywanych czynności, doświadczenie i wykształcenie KIEROWNIK BUDOWY posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń lub odpowiadające im uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie * Informacja o podstawie do dysponowania wskazaną osobą dysponuję** podstawa dysponowania osobą: - umowa o pracę** - umowa zlecenie** - inne (podać jakie):. będę dysponował** - zobowiązanie innego podmiotu 4

Imię i nazwisko......... Kwalifikacje/ uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalności wynikającej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu określającego zakres podanych kwalifikacji/uprawnień zawodowych Nazwa i zakres specjalności:.. Nr uprawnień:.. Data wydania: Zakres wykonywanych czynności, doświadczenie i wykształcenie KIEROWNIK ROBÓT SANITARNYCH posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń lub odpowiadające im uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie Informacja o podstawie do dysponowania wskazaną osobą dysponuję** podstawa dysponowania osobą: - umowa o pracę** - umowa zlecenie** - inne (podać jakie):. będę dysponował** - zobowiązanie innego podmiotu * * wypełnia Wykonawca wpisując zakres wykonywanych czynności, doświadczenia i wykształcenia wskazanej w Wykazie osoby ** niepotrzebne skreślić Zamawiający nie dopuszcza łączenia wyżej wymienionych funkcji przez jedną osobę. Uwaga: Przez stwierdzenie dysponuję należy rozumieć stosunek prawny wiążący Wykonawcę z osobą (umowa z zakresu prawa pracy np. umowa o pracę, mianowanie, wybór, umowa cywilnoprawna, np. umowa zlecenie, o dzieło, zobowiązanie do współpracy np. osoby prowadzącej własna działalność gospodarczą). Przez stwierdzenie będę dysponował należy rozumieć sytuację, kiedy podmiot trzeci zamierza udostępnić swój potencjał kadrowy. W przypadku pozostawienia zwrotu będę dysponował Wykonawca zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie podmiotu udostępniającego o oddaniu mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. Podpis i pieczątka osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy 5