INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA RODZINY ZASTĘPCZEJ/PLACÓWKI... (imię i nazwisko usamodzielnianego wychowanka) CZĘŚĆ A INFORMACYJNA I. Informacje o wychowanku: 1. Imię i nazwisko:... 2. Data urodzenia:... 3. Miejsce urodzenia:. 4. Przed umieszczeniem w rodzinie zastępczej/placówce zamieszkiwałam(em): miejscowość... ulica nr domu i mieszkania... gmina... powiat... 5. Po opuszczeniu rodziny zastępczej/placówki będę zamieszkiwał(a): miejscowość... ulica nr domu i mieszkania... gmina... powiat... 6. Posiadam/nie posiadam orzeczony stopień niepełnosprawności*:...... II. Dane dotyczące opiekuna na czas usamodzielnienia: 1. Imię i nazwisko:... 2. Adres:... 3. Telefon:... III. Dane dotyczące rodzinnej pieczy zastępczej: 1. Imiona i nazwiska:. 2. Stopień pokrewieństwa:... 3. Adres:... 4. Data umieszczenia wychowanka w rodzinnej pieczy zastępczej... postanowienie Sądu Rejonowego w...z dnia... sygn. akt... 5. Data opuszczenia rodzinnej pieczy zastępczej:... 6. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez pieczę zastępczą:...... IV. Dane dotyczące instytucjonalnej pieczy zastępczej: 1. Placówka:... 2. Data umieszczenia wychowanka... postanowienie Sądu Rejonowego w 1
...z dnia... sygn. akt... 3. Data opuszczenia placówki:... 4. Zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez placówkę usamodzielnianemu wychowankowi:...... V. Poprzednie miejsca pobytu wychowanka w opiece zastępczej oraz okres pobytu: L.p. Rodzinna piecza zastępcza lub nazwa i adres placówki Data umieszczenia w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej Data opuszczenia rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej VI. Ocena sytuacji życiowej osoby usamodzielnianej: SYTUACJA RODZINNA Należy uwzględnić następujące zagadnienia: dane o rodzicach (czy żyją, czy mieszkają razem, warunki mieszkaniowe rodziców, czy kontaktują się z osobą usamodzielnianą, czy mają możliwości pomocy), dane o dziadkach, o rodzeństwie lub o innych osobach znaczących dla osoby usamodzielnianej z dalszej rodziny lub osób zaprzyjaźnionych. SYTUACJA MIESZKANIOWA Należy uwzględnić miejsce aktualnego zamieszkania, adres zameldowania, możliwość zamieszkania w mieszkaniu rodziców, dziadków lub dalszej rodziny, planowane miejsce zamieszkania po opuszczeniu rodziny zastępczej lub placówki (zgodnie z pkt. 5 IPU), inne informacje istotne dla 2
wyjaśnienia sytuacji mieszkaniowej.... SYTUACJA ZAWODOWA Należy uwzględnić ukończone szkoły, etap kształcenia, na którym znajduje się osoba usamodzielniana w chwili opracowaniu programu, posiadane kwalifikacje zawodowe, ukończone kursy, informacja o planach dotyczących zatrudnienia, inne istotne dane tj. umiejętności, zainteresowania. SYTUACJA ZDROWOTNA Należy uwzględnić stan zdrowia, szczegółowe wymagania związane ze stanem zdrowia, uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego w chwili opracowania programu (z jakiego tytułu osoba usamodzielniania posiada ubezpieczenie). 3
SYTUACJA DOCHODOWA Należy uwzględnić dochody osoby usamodzielnianej, zasoby materialne, posiadany majątek, świadczenia finansowe: renta rodzinna renta socjalna alimenty zasiłek pielęgnacyjny stypendium UWAGI... *niepotrzebne skreślić 4
CZĘŚĆ B PLAN PODEJMOWANYCH DZIAŁAŃ L.p Potrzeby i zadania do realizacji Sposób zaspokojenia potrzeby Przybliżony termin realizacji Osoba odpowiedzialna i wspomagająca gimnazjum szkoła zawodowa technikum liceum studium studia wyższe studia podyplomowe 1 Proces kształcenia i uzyskanie kwalifikacji zawodowych inne (np. kursy)... Zobowiązuję się do: przedkładania na początku każdego semestru zaświadczenia szkolnego potwierdzającego naukę na kolejnym semestrze, systematycznego uczestnictwa w zajęciach szkolnych, czynienia postępów w nauce, uzyskiwania zaliczeń z przedmiotów i egzaminów, informowania pracownika PCPR w Inowrocławiu o każdej zmianie związanej z tokiem nauki. 2 Uzyskanie uprawnień doświadczeń społecznych Ustalenie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (np. z tytułu renty rodzinnej, rejestracji w Urzędzie Pracy, nauki w systemie dziennym zgłoszenie w/w informacji w Szkole 5
3 4 5 Pomoc w podjęciu przez osobę usamodzielnianą zatrudnienia Zapewnienie odpowiednich warunków mieszkaniowych Pomoc w uzyskaniu przysługujących świadczeń samodzielnie, poprzez znajomych, poprzez Powiatowy Urząd Pracy poprzez ogłoszenie, inne... powrót do domu rodzinnego, mieszkanie socjalne, wynajem mieszkania, bursa, internat, akademik, kupno własnego mieszkania, inne... zaznajomienie z przepisami dotyczącymi możliwości uzyskania pomocy w usamodzielnieniu świadczonej na podstawie ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej/ ustawy o pomocy społecznej, wystąpienie z wnioskiem o przyznanie pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki do... (wpisać właściwe do przyznania PCPR) wystąpienie z wnioskiem o przyznanie pomocy na zagospodarowanie zgodnie z ustaleniami pomiędzy osobą usamodzielnianą, opiekunem usamodzielnienia oraz właściwym do przyznania pomocy Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie...... (wpisać właściwe do przyznania PCPR) 6
wystąpienie z wnioskiem o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie... 6 Inne oczekiwane formy pomocy (wpisać właściwe do przyznania PCPR)......... Data sporządzenia Indywidualnego Programu Usamodzielnienia... (data i podpis osoby usamodzielnianej) (data i podpis opiekuna usamodzielnienia) Zatwierdzam do realizacji... (data i podpis dyrektora PCPR) Załącznik nr 1 do Indywidualnego Programu Usamodzielnienia z dnia... Zgłaszane uwagi i zmiany do Indywidualnego Programu Usamodzielnienia............... 7
.... (data i podpis osoby usamodzielnianej) (data i podpis opiekuna usamodzielnienia) Zatwierdzam do realizacji (data i podpis dyrektora PCPR) 8