- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

Podobne dokumenty
- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

WNIOSEK. I. Dane dotyczące wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) syn/córka. seria. numer wydany przez. dowód osobisty

w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Nr sprawy Data wpływu WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. Imię i nazwisko... Dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu...

Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/

I. Niepełnosprawność stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik zgodnie z orzeczeniem (1)

W N I O S E K o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

Nr kolejny wniosku... Data wpływu... I A. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Imię...Nazwisko... data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

W N I O S E K. ... syn / córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP...miejscowość...

W N I O S E K. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty PESEL... NIP... nr kodu poczta... powiat...

Posiadane orzeczenie:

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych.

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

1. Dane wnioskodawcy osoby niepełnosprawnej (pełnoletniej osoby niepełnosprawnej, dziecka) dowód osobisty: seria...nr... wydany w dniu... przez..

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

Nr sprawy: Wnioskodawca ( proszę wypełnić drukowanymi literami )... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko

8. Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: pokrewieństwa

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

- wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych

Pieczęć PCPR nr wniosku WNIOSEK

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ROK.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko. dowód osobisty seria... wydany w dniu... przez. nr PESEL...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy / proszę wypełnić drukowanymi literami/

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sieradzu... (data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

Posiadane orzeczenie:

WNIOSEK. składany po raz pierwszy

WNIOSEK LBA. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK. ... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty ważny do... nr PESEL...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER (zaznacz właściwe)

1. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania KOD.. ul nr bl. Telefon:... PESEL:.. Numer rachunku bankowego. Dane właściciela rachunku bankowego.

WNIOSEK. . syn/córka imię (imiona) i nazwisko. seria.. nr.. wydany w dniu.. przez. dowód osobisty. nr PESEL... miejscowość...

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr m... z dnia... Miasto Wieś. wydany przez... Telefon...

Część A: dane informacyjne o Wnioskodawcy DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania **

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

Znak sprawy Data wpływu..

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych

1. Imię i nazwisko... W przypadku małoletnich (dzieci i młodzież do lat 18), dane o dziecku wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny

PCPR 8215./.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

... MOPR-VI Piotrków Trybunalski / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / (numer kolejny wniosku) (powiat) WNIOSEK

WNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer dokumentu tożsamości... DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DLA MAŁOLETNIEGO WNISOKODAWCY

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika

... syn / córka... nazwisko i imię / imiona / seria...nr...wydany w dniu... przez... (dowód osobisty) nr PESEL... nr NIP... nr kodu poczta...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień,miesiąc,rok) WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Siemiatycze, ul. Legionów Piłsudskiego 3 kontakt:

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie ul. Kazimierz Wielkiego 7A, Pleszew, tel

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH

Wnioskodawca (wypełnić drukowanymi literami) Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania..., Nr telefonu...

Transkrypt:

...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. - wniosek składany po raz pierwszy - wniosek składany po raz kolejny ( podać rok złożenia wniosku )... 1. Informacje o Wnioskodawcy/ dziecku / podopiecznym będącym osobą niepełnosprawną -należy wypełnić wszystkie pola we wniosku oraz właściwe zaznaczyć DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do... PESEL Wnioskodawca osobiście rodzic dziecka opiekun prawny dziecka opiekun prawny podopiecznego 1

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... ulica... Nr domu... Nr m.... Województwo... Kontakt telefoniczny: numer telefonu... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia:... r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Pełnoletni: tak nie miasto wieś 2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY /DZIECKA / PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wydawane do 16 roku życia) ww. dokument jest ważny: okresowo do... bezterminowo 2

3. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/DZIECKA/ PODOPIECZNEGO WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU, w zakresie: obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej z koniecznością porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego kul INNA DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU... NARZĄD WZROKU, w zakresie: osoba niewidoma osoba niedowidząca NARZĄD SŁUCHU, w zakresie: osoba niesłysząca osoba niedosłysząca INNA DYSFUNKCJA NARZĄDU SŁUCHU I MOWY... DEFICYT ROZWOJOWY ( jaki?)... CHOROBA PSYCHICZNA ( jaka?)... INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności utrudniające poruszanie się... 4. ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY/DZIECKA/ PODOPIECZNEGO podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 5. DODATKOWE KWALIFIKACJE WNIOSKODAWCY/DZIECKA/ PODOPIECZNEGO prawo jazdy znajomość języków obcych obsługa urządzeń biurowych inne, jakie:... obsługa komputera wykonywane zawody... 6. SYTUACJA ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/DZIECKA/PODOPIECZNEGO zatrudniony bezrobotny poszukujący pracy osoba powyżej 18 lat ucząca się prowadzący działalność gospodarczą rencista dzieci i młodzież do lat 18 bezrobotny nie zainteresowany podjęciem pracy emeryt inne, jakie:... 3

7. WNIOSKODAWCA/DZIECKO/PODOPIECZNY zamieszkuje samotnie z rodziną z osobami niespokrewnionymi czy wspólnie z wnioskodawcą /dzieckiem /podopiecznym zamieszkują inne osoby niepełnosprawne : tak, proszę podać ilość osób i stopień niepełnosprawności... nie 8. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY/DZIECKA/PODOPIECZNEGO opis budynku lub mieszkania w którym zamieszkują dom jednorodzinny dom wielorodzinny prywatny dom wielorodzinny komunalny dom wielorodzinny spółdzielczy mieszkanie w bloku inne, jakie:... budynek parterowy budynek piętrowy mieszkanie na...piętrze Opis budynku /mieszkania Powierzchnia...m 2 Liczba pomieszczeń... z kuchnią bez kuchni z łazienką bez łazienki z wc bez wc Łazienka wyposażona jest w : wannę, umywalkę prysznic z brodzikiem Budynek / mieszkanie wyposażone jest w : instalację wody zimnej instalację wody ciepłej kanalizację ogrzewanie podać rodzaj ogrzewania... 9. TYTUŁ PRAWNY DO BUDYNKU LUB LOKALU WNIOSKODAWCY/DZIECKA/PODOPIECZNEGO własność współwłasność użytkowanie wieczyste najem dzierżawa przydział lokalu inne, jakie... 10. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA 11. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA ( proszę wpisać adres )... 4

12. TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA...... 13. WYKAZ BARIER, UTRUDNIEŃ WYSTĘPUJĄCYCH W MIESZKANIU, DOMU LUB JEGO NAJBLIŻSZYM OTOCZENIU DLA OSOBY NIEPEŁNOPSRAWNEJ KTÓRE MAJĄ ZOSTAĆ ZLIKWIDOWANE W RAMACH DOFINANSOWANIA......... 14. WYKAZ PLANOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘĆ ( ROBÓT BUDOWLANYCH) DO WYKONANIA W RAMACH LIKIWDACJI BARIER ARCHITEKTONICZYCH prosimy wymienić i podać orientacyjny całkowity koszt realizacji zadania ( należy szczegółowo opisać co w ramach likwidacji barier architektonicznych ma zostać wykonane ) Lp. Zakres prac koniecznych do wykonania Całkowity koszt zadania UWAGA! PROSIMY O SZCZEGÓŁOWE I STARANNE OSZACOWANIE KOSZTÓW, GDYŻ PODSTAWĄ DOFINANSOWANIA BĘDĄ KWOTY WNIOSKOWANE. 15. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA...W ZŁ. ( nie więcej niż 95% kosztów zadania) słownie :... 5

16. INFORMACJA O OGÓLNEJ WARTOŚCI NAKŁADÓW DOTYCHCZAS PONIESIONYCH NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK WRAZ Z PODANIEM DOTYCHCZASOWYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA... 17. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca/ dziecko/ podopieczny lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON, tak nie Cel (nazwa programu i/ lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyznana została pomoc) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 18. CZY WNIOSKODAWCA BYŁ STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON I UMOWA TA ZOSTAŁA ROZWIĄZANA Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH PO STRONIE WNIOSKDOAWCY tak, podać datę... nie 19. CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON tak, podać rodzaj i wysokość w zł. wymagalnego nie zobowiązania... Uwaga! Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 20. CZY PLANOWANE DO REALIZACJI ZADANIE BĘDZIE FINANSOWANE Z INNYCH ŹRÓDEŁ NIŻ PFRON ( np. sponsor, GOPS, MOPS) tak, podać wysokość dofinansowania... nie 6

21. UZASADNIENIE CELU DOFINANSOWANIA 1) trudności w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego, takich jak: higiena osobista, przygotowanie posiłków, przemieszczanie w obrębie domu (np. pomiędzy kuchnią, pokojem, łazienką wejściem i wyjściem z domu)...... 2) proszę wskazać czy podstawowe czynności dnia codziennego Wnioskodawca wykonuje samodzielnie, przy pomocy osoby drugiej, nie jest w stanie wykonywać tych czynności... 3)jakiego rodzaju problemy z poruszaniem się występują... 4) proszę uzasadnić w jaki sposób likwidacja barier architektonicznych wpłynie na zmianę sytuacji podanej w pkt. 1 i 2 22. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW I LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 1 i 2 Kodeksu Karnego oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za 3 miesiące poprzedzające miesiąc złożenia wniosku wynosił:... liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym... 7

23. ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU Nazwa załącznika 1. Kserokopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. Kserokopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą/ dzieckiem/ podopiecznym (oryginał do wglądu) 3. Kserokopia aktu urodzenia dziecka (oryginał do wglądu) 4. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym dotyczy opiekunów prawnych, lub pełnomocnictwo (oryginał do wglądu) Dołączono do wniosku zaznaczyć właściwe wypełnia PCPR 5. Akt własności poparty aktualnym dokumentem stanowiącym o własności, umowa najmu, aktualny wypis z księgi wieczystej, wieczyste użytkowanie, zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego 6. Szkic pomieszczeń, których dotyczy likwidacja barier architektonicznych z podaniem ich wymiarów, obecnego i projektowanego układu funkcjonalnego 7. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 24. ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO II ETAPU ( załączniki te wnioskodawca dostarcza po otrzymaniu informacji o przyznaniu dofinansowania) 1. Kosztorys inwestorski 2. Pozwolenie na budowę ( w koniecznych przypadkach) 3. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego jeżeli Wnioskodawca takiego ustanowi Oświadczam, że : 1) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania (odpowiedzialność karna przewidziana w art. 233 1 i 2 Kodeksu Karnego), 2) posiadam środki własne na pokrycie wkładu własnego będącego uzupełnieniem dofinansowania, 3) jestem / nie jestem płatnikiem VAT ( niepotrzebne skreślić), 4) w przypadku zmiany danych podanych we wniosku zobowiązuje się niezwłocznie o tym fakcie powiadomić PCPR, 5) przyjmuję do wiadomości, iż złożenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania, 6) przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed zawarciem umowy o dofinansowanie, 7) przyjmuję do wiadomości, że w przypadku znacznego niedoboru środków PFRON w stosunku do istniejących potrzeb procent dofinansowania określony jako maksymalny 95%, może zostać obniżony.... data i podpis Wnioskodawcy 8

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ ZADANIA KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK Dane osobowe przekazane przez Wnioskodawcę do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Żywcu przy ul. Ks. Pr. St. Słonki 24 (administratora danych) będą przetwarzane w celu realizacji zadania, którego dotyczy wniosek. Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku i przyznaniem dofinansowania.... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) 1 (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego 2 :... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez PCPR z siedzibą w Żywcu przy ul. Ks. Pr. St. Słonki 24 (administrator danych) w celach związanych z realizacją zadania którego dotyczy wniosek, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.... data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 1 niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do PCPR przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie 2 o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić 9