02-247 Warszawa, ul. M. Flisa 2; tel.: (+48) 22 520 73 55, (+48) 22 520 73 97; faks: (+48) 22 520 73 54 Informacja o stanie bezpieczeństwa lotów w lotnictwie cywilnym RP za trzy kwartały 2010 roku I INFORMACJE OGÓLNE W pierwszych trzech kwartałach 2010 roku zgłoszono ogółem 1115 zdarzeń lotniczych, w tym 71 wypadków lotniczych, 14 poważnych incydentów, 541 incydentów, 481 innych zdarzeń oraz 8 nieokreślonych (dwie ostatnie pozycje podlegają zgłaszaniu, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych). W danych ogólnych o wypadkach lotniczych (wszystkie zgłoszone zdarzenia) uwzględniono również jeden wypadek w lotnictwie komercyjnym ze skutkiem śmiertelnym (8 osób) na samolocie PZL An-28 wyprodukowanym w Polsce, opis-strona 9 (operator zagraniczny), który miał miejsce w Surinamie, jeden wypadek w lotnictwie ogólnym ze skutkiem śmiertelnym na szybowcu SZD-24-4A Foka wyprodukowanym w Polsce, opis-strona 25 (użytkownik zagraniczny), który miał miejsce w Wielkiej Brytanii oraz jeden wypadek w lotnictwie państwowym ze skutkiem śmiertelnym (96 osób) na samolocie Tu 154 mającym miejsce w Smoleńsku. Powyższy opis liczbowy zdarzeń lotniczych przedstawia poniższa ilustracja. Rys. 1. W wypadkach lotniczych krajowych użytkowników śmierć poniosło 16 osób, w tym 4 na samolocie, 6 na samolotach ULM, 3 na motolotniach, 1 na paralotni z napędem, 1 na paralotni oraz 1 na spadochronie, 9 statków powietrznych zostało zniszczonych, a 31 znacznie uszkodzonych.
ZAROBKOWY TRANSPORT LOTNICZY: Ruch pasażerski (regularny i nieregularny): Wypadki: 0 - statki powietrzne krajowych operatorów, 1 - statek powietrzny zarejestrowany poza granicami kraju rys. 4, opis - strona 9). Poważne incydenty: 2 - statki powietrzne krajowych operatorów opis - strona 6), 5 - statki powietrzne zarejestrowane poza granicami kraju opis - strona 9). CARGO, EMS: Wypadki: 2 - statki powietrzne krajowych operatorów rys. 4, opis - strona 5, 0 - statki powietrzne zarejestrowane poza granicami kraju. Poważne incydenty: 0 - statki powietrzne krajowych operatorów, 0 - statki powietrzne zarejestrowane poza granicami kraju. LOTNICTWO OGÓLNE I PRACE LOTNICZE (SP podlegające obowiązkowi rejestracji): Wypadki: 24 - statki powietrzne krajowych użytkowników rys. 4, opis wypadku ze skutkiem śmiertelnym - strona 17), 6 - statki powietrzne zarejestrowane poza granicami kraju rys. 4, opis wypadku ze skutkiem śmiertelnym - strona 18). Poważne incydenty: 4 - statki powietrzne krajowych użytkowników, 0 - statki powietrzne zarejestrowane poza granicami kraju. LOTNICTWO OGÓLNE I PRACE LOTNICZE (SP nie podlegające obowiązkowi rejestracji): Wypadki: 37 - statki powietrzne krajowych użytkowników rys. 4, opis wypadków ze skutkiem śmiertelnym - strona 19-20), 0 - statki powietrzne zagranicznych użytkowników, Poważne incydenty: 2 - statki powietrzne krajowych użytkowników, 1 - statek powietrzny zagranicznego użytkownika. 2
W dalszym ciągu niekorzystny jest stosunek wypadków do incydentów i innych zdarzeń lotniczych, a szczególnie niepokojący w lotnictwie ogólnym na szybowcach oraz na statkach powietrznych bez obowiązku rejestracji (patrz rys. 2). Rys. 2. Zdarzenia lotnicze według poszczególnych kategorii SP krajowych operatorów i użytkowników 213 116 2 2 10 3 71 28 2 0 21 6 12 1 17 1 10 0 6 1 27 2 59 1 Samoloty powyżej 5700kg Samoloty poniżej 5700kg Śmigłowce Szybowce ULM-y HG, PHG, PG, PPG, Spadochrony Wypadek Poważny incydent Incydent Inne zdarzenie Rys. 3. Dodatkowo dwa wypadki miały miejsce na samolotach powyżej 2250kg. 3
LICZBA WYPADKÓW WEDŁUG TYPU OPERACJI LOTNICZEJ Rys. 4. 37 24 6 0 2 1 1 Zarobkowy transport lotniczy-operatorzy krajowi (ruch pa sażerski) Zarobkowy transport lotniczy-krajowi operatorzy (Cargo, EMS) Zarobkowy transport lotniczy-sp zarejestrowany za granicą Lotnictwo ogólne - krajowi użytkownicy (obowiązek rejestracji SP) Lotnictwo ogólne - krajowi użytkownicy (bez obowiązku rejestracji SP) Lotnictwo ogólne - SP zarejestrowany za granicą Lotnictwo państwowe Trzy poniższe ilustracje, w celach porównawczych, przedstawiają dane z analogicznych okresów ostatnich pięciu lat. Na uwagę zasługuje fakt dalszego, systematycznego wzrostu ogólnej liczby zdarzeń lotniczych, potwierdzający szczególnie w lotnictwie komercyjnym wzrost świadomości znaczenia dzielenia się informacją o bezpieczeństwie lotów. Jednocześnie należy zauważyć, że wzrost liczby zdarzeń nie przekłada się na zwiększanie się strat zarówno ludzkich jak i materialnych (patrz rys. 6 i 7). Rys. 5. LICZBA ZAREJESTROWANYCH ZDARZEŃ LOTNICZYCH (w tych samych przedziałach czasowych) 1115 777 843 631 498 541 489 346 377 354 344 219 234 162 87 79 70 100 71 10 30 13 9 11 14 2006 2007 2008 2009 2010 Wypadki Poważne incydenty Incydenty Inne zdarzenia Razem 4
Rys. 6. LICZBA POSZKODOWANYCH W ZDARZENIACH LOTNICZYCH (w tych samych przedziałach czasowych) 42 34 35 26 24 20 16 16 19 17 12 16 7 13 9 2006 2007 2008 2009 2010 Ofiary śmiertelne Poważne obrażenia ciała Nieznaczne obrażenia LICZBA ZNISZCZONYCH I ZNACZNIE USZKODZONYCH SP (w tych samych przedziałach czasowych) Rys. 7. 23 51 38 34 31 13 11 13 9 31 2006 2007 2008 2009 2010 Zniszczone Znacznie uszkodzone II ZAROBKOWY TRANSPORT LOTNICZY (POSIADACZE CERTYFIKATÓW AOC) Opisy wypadków statków powietrznych krajowych operatorów: 1. 0215/2010 W dniu 18 marca podczas podejścia do lądowania załoga samolotu An-26 stwierdziła wyjście z pracy jednego z silników. Zjawisku towarzyszyły silne wibracje samolotu. Załoga statku powietrznego zdecydowała o przejściu na drugie okrążenie w trakcie którego wylądowała awaryjnie na zamarzniętej tafli jeziora Ulemiste. Jeden członek załogi odniósł lekkie obrażenia. Wypadek jest badany przez komisję Estonii - kontakt PKBWL. 2. 0957/2010 W dniu 25 sierpnia w trakcie rozbiegu do startu samolotu An-26, przy prędkości około 190km/h, nastąpiło schowanie podwozia samolotu. Samolot osiadł kadłubem na pasie startowym i wytracił prędkość. W wyniku zdarzenia uszkodzeniu uległy łopaty śmigła lewego i prawego 5
silnika oraz osłona podwozia przedniego. Według opinii operatora, powodem zdarzenia było zbyt wczesne schowanie podwozia przez mechanika pokładowego. Wypadek jest badany przez komisję Estonii - kontakt PKBWL. Opisy poważnych incydentów statków powietrznych krajowych operatorów: 1. 0126/2010 W dniu 11 lutego załoga samolotu Embraer 170 podczas startu zauważyła osoby uciekające z rejonu drogi startowej. Ze względu na osiągniętą już prędkość Vr, załoga bezpiecznie kontynuowała start przelatując nad ww. osobami na wysokości około 100ft. Na lotnisku prowadzone były prace geodezyjne. Według opinii kontrolera TWR pracownicy (geodeci) zostali poinstruowani o bezpiecznej odległości od drogi startowej, kontroler zaś otrzymał potwierdzenie zrozumienia korespondencji. Zabezpieczono nagranie łączności radiotelefonicznej celem dokonania analizy. Poważny incydent jest w trakcie badania przez PKBWL. 2. 0963/2010 W dniu 23 sierpnia podczas zniżana samolotu BAe-32 Jetstream z FL100 do wysokości 1700ft, będąc w locie ustabilizowanym LOC na wysokości 2800ft, na pokładzie samolotu został wygenerowany komunikat "TRAFFIC". Załoga zauważyła z prawej strony przelatujący z przodu wyżej około 500m mały samolot. Fakt ten został zgłoszony do kontrolera TWR w EFPO. Poważny incydent jest w trakcie badania przez Komisję Finlandii kontakt PKBWL. Incydenty statków powietrznych krajowych operatorów: W pierwszych trzech kwartałach 2010 roku zarejestrowano 241 incydentów (w tym dwa poważne), w których byli zaangażowani krajowi operatorzy. Ich badanie prowadzą poszczególni operatorzy (użytkownicy) lub zarządzający lotnisk czy organizacja zarządzająca ruchem lotniczym. Stan badań przedstawia rys. 9. Poniższa ilustracja przedstawia kategorie zdarzeń według metodologii stosowanej przez ICAO (liczba kategorii jest różna od liczby zdarzeń ze względu na okoliczność czasem kilku kategorii przypisanych do jednego zdarzenia). Rys. 8. 6
Rys. 9. Legenda: Raport końcowy Zamknięte W trakcie badań - Badanie zdarzenia zakończone Raportem Końcowym PKBWL. - Otrzymane informacje wystarczyły do zamknięcia badania przyczyn zdarzenia bez konieczności opracowywania Raportu Końcowego. - Badanie zdarzenia w toku. Zdecydowana większość incydentów pozostaje w trakcie badań. Zakończono badania tylko 8% zdarzeń (20 incydentów). Inne zdarzenia statków powietrznych, w tym nieokreślone krajowych operatorów. Rys. 10. 7
Kategoria Inne obejmuje: a) konieczność odejścia na drugie okrążenie z powodu: - zbyt późnego rozpoczęcia zniżania (duża wysokość lub prędkość) - 5, - złych warunków atmosferycznych - 5, - zajętej DS przez poprzednio lądujący samolot - 8, - przecięcia ścieżki zniżania/podejścia przez śmigłowiec ratowniczy - 2, - konieczności lądowania innego samolotu - 3, - błędnego wskazania localizera - 1, - ćwiczeń służb technicznych na lotnisku - 1, b) opóźnienie rejsu spowodowane przygotowywaniem DS po opadzie śniegu i wyjścia czasu pracy załodze statku powietrznego - 1, c) zawrócenie z trasy i lądowanie spowodowane niekorzystnymi warunkami atmosferycznymi - 1, d) wejścia w chmurę pyłu wulkanicznego w locie po trasie lub na podejściu - 3, e) nie uwzględnienie w programie obsługi SP inspekcji drzwi pasażerskich - 1, f) przekroczenie terminu ważności butli gaśnicy - 1. Rys. 11. Legenda: Raport końcowy Zamknięte W trakcie badań - Badanie zdarzenia zakończone Raportem Końcowym PKBWL. - Otrzymane informacje wystarczyły do zamknięcia badania przyczyn zdarzenia bez konieczności opracowywania Raportu Końcowego. - Badanie zdarzenia w toku. Jak przedstawia powyższy rysunek, praktycznie brak jest danych dotyczących badania tej klasy zdarzeń. 8
Opis wypadku statku powietrznego zarejestrowanego poza granicami kraju: 1. 0429/2010 W dniu 15 maja załoga samolotu PZL An-28 wykonywała lot trasowy z SMGH (Godoholo) do SMZO (Zorg & Hoop Airfield, Paramaribo). Z meldunku załogi wynika, że w rejonie lotu wystąpiła zła pogoda, po czym kontakt ze służbami ruchu lotniczego urwał się. Służby lotnicze Surinamu przekazały, że samolot rozbił się około 200km (108NM) od Paramaribo w dżungli i około 5km od Pokisi w Upper Marowijne District. Załoga oraz pasażerowie ponieśli śmierć na miejscu, samolot został zniszczony. Wypadek jest badany przez komisję Surinamu kontakt PKBWL. Opisy poważnych incydentów statków powietrznych zarejestrowanych poza granicami kraju: 1. 0299/2010 W dniu 13 kwietnia załoga rejsowego samolotu Boeing 737-300 wykonywała lot na FL350. Załoga po przejściu pod kontrolę ACC EPWW otrzymała polecenie rozpoczęcia zniżania i nie miała żadnej informacji o innym ruchu w tym obszarze, jak również nie miała żadnych wskazań na wskaźniku TCAS. Gdy załoga dochodziła do FL270 dostrzegła nagle czterosilnikowy, śmigłowy samolot wojskowy, przelatujący na tej samej wysokości, 3NM z prawej (na godz. 3, w kierunku B737). ACC EPWW nie miało żadnej informacji o tym samolocie. Załoga stwierdziła, że pomiędzy warstwami chmur były warunki VMC i mogła dostrzec samolot, ale gdyby przelatywali 30s później mogło by dojść do zderzenia w powietrzu. Informacja o poważnym incydencie została przekazana do Inspektoratu MON ds. BL. 2. 0301/2010 W dniu 15 kwietnia załoga rejsowego samolotu Boeing 737-300 wykonywała wznoszenie do FL330. Przy przechodzeniu przez FL250 załoga spostrzegła samolot przelatujący z lewej na prawą stronę. Samolot ten nie był widziany na ekranie TCAS. Załoga minęła się z samolotem konfliktowym z separacją około 2000ft. ACC Szwecji odpowiedział, że nie utrzymywał łączności z samolotem ani nie obserwował go na radarze. Później ACC EPWW zidentyfikowało samolot jako wojskowy ale nie posiadała żadnych innych informacji. Załoga oceniła, że gdyby miała mniejszą prędkość wznoszenia, obecność samolotu byłaby "niekomfortowa". Informacja o poważnym incydencie została przekazana do Inspektoratu MON ds. BL. 3. 0433/2010 W dniu 22 maja załoga samolotu Airbus A319 podczas lotu zgłosiła problemy techniczne z silnikiem nr 2, zgłosiła komunikat "MAY DAY" i potrzebę lądowania zapobiegawczego na jednym silniku. Samolot wylądował bezpiecznie w asyście Lotniskowej Straży Pożarnej. Według opinii załogi nastąpił gwałtowny spadek ciśnienia oleju w silniku nr 2. Poważny incydent w trakcie badania przez komisję Niemiec kontakt PKBWL. 4. 0619/2010 W dniu 1 lipca po starcie samolotu Fokker 100 uzyskano informację o dekompresji i ogłoszono stan niepewności. Po chwili skorygowano informację - samolot zderzył się z ptakiem podczas startu. Ogłoszono alarm dla służb lotniskowych. Samolot powrócił na lotnisko startu. Przed lądowaniem załoga napotkała uskok wiatru, przez co wykonała odejście na drugie okrążenie. W wyniku zderzenia uszkodzona została osłona radaru. Poważny incydent jest w trakcie badania przez PKBWL. 9
5. 0988/2010 W dniu 3 września w trakcie startu samolotu Boeing 737-400 nastąpił wybuch prawej wewnętrznej opony podwozia głównego. Po starcie załoga zgłosiła problemy z hydrauliką i zdecydowała zawrócić na lotnisko startu. Po bezpiecznym lądowaniu i zakołowaniu na stanowisko postoju przeprowadzono przegląd techniczny samolotu. W wyniku przeglądu stwierdzono rozerwanie wewnętrznej opony prawego podwozia głównego, przebicie poszycia prawego skrzydła, wyciek płynu hydraulicznego oraz niesprawność prawego systemu hydraulicznego. Oczyszczono drogę startową z fragmentów uszkodzonych elementów. Poważny incydent jest w trakcie badania przez PKBWL. Incydenty lotnicze staków powietrznych zarejestrowanych poza granicami kraju: Rys.12. Rozkład poszczególnych kategorii incydentów lotniczych zagranicznych operatorów (rys. 12) jest podobny jak w przypadku operatorów krajowych (rys. 8). Różnicę stanowią incydenty, których przyczyną była obsługa lotniskowa (ADRM) oraz (ATM) w tym m. in.: niezapewnienie przez kontrolera organu zbliżania właściwej separacji odległościowej (ustalonych minimów separacji) pomiędzy podchodzącymi do lądowania samolotami, błędna interpretacja korespondencji radiowej pomiędzy załogą a kontrolerem TWR przez kierujących pojazdami służb lotniskowych oraz naruszenie przestrzeni powietrznej aktywnej strefy TSA przez załogę samolotu. Inne zdarzenia statków powietrznych zarejestrowanych poza granicami kraju: Rys. 13. Większość tzw. innych zdarzeń zgłaszanych przez zagranicznych operatorów zakwalifikowanych zostało do kategorii Inne. W zdecydowanej większości zdarzenia te dotyczyły niekorzystnych warunków atmosferycznych panujących na lotniskach w trakcie 10
podejścia lub lądowania. Brak indywidualnej kategorii odnoszącej się do warunków meteorologicznych powoduje, że zdarzenia tego typu kwalifikowane są do tej kategorii. Ponadto można zauważyć, że usterki techniczne czyli niesprawności systemów i elementów nie związanych z zespołem napędowym jak i komponentów silnikowych w przeciwieństwie do krajowych operatorów zgłaszane są po powrocie na lotniska macierzyste. III WSTĘPNA ANALIZA KATEGORII ZDARZEŃ WEDŁUG METODOLOGII ICAO W ZAROBKOWYM TRANSPORCIE LOTNICZYM KRAJOWYCH OPERATORÓW AOC 1. SCF-NP: Awaria lub niesprawność systemów/elementów (niezwiązanych z zespołem napędowym). Spośród 95 incydentów (rys. 8.), największą grupę stanowią niesprawności systemów i elementów jak na poniższej ilustracji. W większości usterki dotyczyły funkcjonowania systemów hermetyzacji i zasilania powietrzem, podwozia - łącznie z uszkodzeniem ogumienia i hamulców oraz nawigacyjnych. W kilkunastu przypadkach załogi przerywały operacje lotnicze i wracały na lotnisko startu. Rys. 14. 11
Rys. 15. 2. BIRD: Związane ze zderzeniami z ptakiem/ptakami. 46 zdarzeń dotyczyło polskich operatorów (rys. 8). Łącznie w pierwszych trzech kwartałach zgłoszonych zostało 184 zdarzeń (rys. 16) spowodowanych zderzeniem lub podejrzeniem zderzenia z ptakami, w tym 167 (rys. 17) na krajowych lotniskach komunikacyjnych. Rys. 16. Łączna liczba zdarzeń z ptakiem/ptakami w poszczególnych miesiącach 4 0 8 7 28 33 40 42 22 Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Rys.17. Liczby zdarzeń z ptakami dotyczą tych samych okresów czasowych w poszczególnych latach. 12
3. SCF-PP: Awaria lub niesprawność systemów/komponentów (związanych z zespołem napędowym). W pierwszych trzech kwartałach tego roku zarejestrowano 25 zdarzeń, które dotyczyły zespołu napędowego. W kilku przypadkach załogi przerywały operacje lotnicze i bezpiecznie lądowały na lotnisku startu, a w kilku innych nastąpiło przerwanie startu. Rys. 18. 4. MAC: Zbliżenie w powietrzu/kolizja w powietrzu Przyczynami zdarzeń było: - stwierdzenie błędów w pracy ATM w zachowaniu nakazanych separacji, - naruszanie przestrzeni kontrolowanej przez samoloty wojskowe, - naruszanie przestrzeni kontrolowanej przez szybowiec, - przecinanie ścieżki podejścia przez samoloty lotnictwa ogólnego, - w sześciu przypadkach na pokładach samolotów generowany był komunikat TCAS z powodu nieutrzymania warunków lotu przez załogi innych statków powietrznych z zachowaniem nakazanych separacji, - w jednym przyczyną było wznoszenie w celu ominięcia strefy silnej turbulencji (w chmurach burzowych). 5. OTHER: Inne: Kategoria zdarzeń Inne obejmuje między innymi zdarzenia dotyczące nieprzestrzegania przez załogi statków powietrznych procedur operacyjnych (SOP) brak takiej - indywidualnie dedykowanej - kategorii zdarzeń w systemie ECCAIRS. Były to między innymi: - niewłaściwe ustawienie systemu klimatyzacji przed startem, - użycie przez koordynatora ruchu lotniczego naziemnego niedopuszczonej do użytku sygnalizacji Chock on systemu dokowania samolotu, - nie zastosowanie się załogi samolotu do ograniczenia prędkości podczas podejścia do lądowania, - wykonanie odejścia na drugie okrążenie z powodu problemów ze stabilizacją ILS, - niewłaściwe operowanie silnikiem przez członka załogi, - przekroczenie dopuszczalnej prędkości lotu z klapami, - wkołowanie w zamkniętą NOTAM-em część drogi kołowania, 13
- omyłkowe/przypadkowe schowanie klap, - utrata łączności spowodowana niezamierzoną zmianą częstotliwości, - niewłaściwe skonfigurowanie samolotu do startu. 6. RI-VAP: Wtargnięcia na pas startowy-pojazd, statek powietrzny, osoba. Łącznie na krajowych lotniskach komunikacyjnych miało miejsce 18 tego typu zdarzeń (rys. 20.), z tego krajowych operatorów AOC dotyczy 11 zdarzeń (rys.19.). Rys. 19. Liczba wtargnięć pojazdów, SP oraz osób na DS w poszczególnych miesiącach (krajowi operatorzy AOC) na krajowych lotniskach komunikacyjnych 3 2 2 1 1 1 1 Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Statek powietrzny Pojazd Osoba Rys. 20. Ogólna liczba wtargnięć pojazdów, SP oraz osób na DS w poszczególnych miesiącach na krajowych lotniskach komunikacyjnych 4 3 2 1 1 1 2 1 2 1 Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Statek powietrzny Pojazd Osoba 7. UNK: Nieznane lub nieokreślone. Kolejną grupą zagrożeń są zdarzenia, których zaliczenie do określonej kategorii na etapie zgłoszenia wstępnego jest przedwczesne i nieuzasadnione, dlatego tak istotne są pełne informacje przekazywane już w tej fazie, a następnie ich wnikliwe i staranne badania. 8. ARC: Nienormalny kontakt z pasem startowym. Analiza danych z rejestratora pokładowego statków powietrznych wykazała przekroczenie dopuszczalnych przeciążeń podczas fazy przyziemienia (twarde lądowanie). Samoloty były wycofywane z eksploatacji w celu wykonania przeglądu specjalnego po tzw. twardym lądowaniu. 14
9. RAMP: Obsługa naziemna. We wszystkich przypadkach przyczyną zdarzeń była niestaranna obsługa przedlotowa statków powietrznych. Polegało to m. in. na: - przerwaniu startu z powodu braku wskazań prędkościomierza - personel naziemny przygotowujący samolot do rejsu nie zdjął osłony rurki Pitota, a załoga nie zwróciła uwagi na jej obecność, - niekontrolowanym ruchu samolotu do przodu na stoisku (na odległość około 3m) spowodowanym według relacji załogi niewłaściwym założeniem podstawek pod koła podwozia, - uszkodzeniu (zarysowanie) poszycia samolotu podczas próby odsunięcia rękawa, - uszkodzeniu poszycia (wlotu) silnika nr 2 samolotu po zakończonym boardingu przez kierowcę pojazdu z taśmociągiem w trakcie cofania. 10. F-NI: Pożar/dym (niespowodowany zderzeniami): Były to m. in. zdarzenia: - załoga samolotu stwierdziła podczas lotu na FL350 pojawienie się zapachu i dymu w kokpicie, po wykonaniu właściwej listy kontrolnej dym i zapach ustąpił, - załoga po starcie stwierdziła pojawienie się dymu w kabinie, który pochodził z klimatyzacji. Po wykonaniu "Air conditioning smoke checklist" oraz "Smoke evacuation checklist" i zredukowaniu mocy silników dym ustąpił. Załoga zdecydowała kontynuować rejs. Po wylądowaniu samolot wycofano z eksploatacji. - dyżurny Portu zauważył, że z lewego głównego podwozia wydobywa się dym. Ogłoszono alarm dla służb ratowniczych. Samolot został skierowany na TWY A4, gdzie załoga wyłączyła silnik #1. Obsługa techniczna sprawdziła koła podwozia, nie znaleziono uszkodzeń ani wycieku płynu hydraulicznego. Prawdopodobną przyczyną zdarzenia był płyn do odladzania samolotu, który przedostając się na zespoły hamulcowe utworzył parę wodną. - kontroler TWR zgłosił pojawienie się dymu z APU (pomocniczego zespołu napędowego) samolotu Boeing 767 po uruchomieniu silników. Załoga samolotu nie miała sygnalizacji pożaru. Nastąpił wyciek paliwa, na płytę lotniska wypadł metalowy element będący częścią APU. Silniki zostały wyłączone w asyście straży pożarnej, a samolot odholowano na stanowisko postojowe. - po zabudowie APU dokonano rozruchu i próbę szczelności. Parametry były prawidłowe. Po pięciu minutach pracy, w trakcie włączania prądnicy, w przedziale APU wybuchł pożar. Mechanik wyłączył urządzenie i przy pomocy gaśnicy ugasił pożar. Według służb technicznych przyczyną zdarzenia było mechaniczne uszkodzenie korpusu prądnicy APU powodujące wyciek oleju który zapalił się. - po starcie, na FL080, załoga samolotu SAAB-340A stwierdziła szybki wzrost temperatury gazów wylotowych prawego silnika do 865 o C oraz wzrost temperatury silnika do 130 o C. Załoga zredukowała moc, a w kokpicie pojawił się gęstniejący dym i ostrzeżenie CARGO SMOKE. Załoga wyłączyła prawy silnik i zgłosiła do ATC komunikat MAY-DAY. ATC wydała zgodę na lądowanie, a służby lotniskowe zostały postawione w stan alarmu. Załoga bezpiecznie wylądowała i skołowała na płytę w asyście LSP. - załoga samolotu podczas zniżania do lądowania na FL160 zgłosiła sygnalizację dymu w przedziale cargo. Kapitan SP wykonał procedurę "Smoke Evacuation", zgłosił sytuację awaryjną i prosił o pierwszeństwo do lądowania. Pasażerowie zostali poinformowani i przygotowani do awaryjnego lądowania. Po lądowaniu służby lotniskowe nie stwierdziły oznak pożaru. 15
11. WSTRW: Uskok wiatru lub burza z wyładowaniami. Cztery incydenty dotyczyły uderzenia pioruna w kadłub samolotu. We wszystkich przypadkach po lądowaniu przegląd specjalny samolotu wykazał liczne ślady uderzenia pioruna na powierzchni kadłuba. Po naprawie samoloty wracały do eksploatacji. W jednym przypadku po starcie załoga dostała się w obszar nie raportowanego uskoku wiatru i silnej turbulencji, uniemożliwiającej utrzymanie prędkości. Na wysokości około 1500ft turbulencje ustąpiły. Załoga zgłosiła zdarzenie do ATC oraz poprosiła o zmianę kursu, w celu oddalenia się od widocznych na zachodzie chmur burzowych. W kolejnym zdarzeniu załoga samolotu Embraer E170 napotkała uskok wiatru w trakcie lądowania. Nastąpiło twarde lądowanie. Automatyczna analiza zapisu rejestratora pokładowego wykazała, że podczas lądowania wystąpiło przeciążenie pionowe 2,16. Wykonano I i II fazę przeglądu specjalnego samolotu - nie stwierdzono uszkodzeń. IV LOTNICTWO OGÓLNE (W TYM PRACE LOTNICZE) Statki powietrzne podlegające obowiązkowi rejestracji (samoloty, śmigłowce, szybowce, balony). Rys.21. 16
Rys. 22. Opis wypadku ze skutkiem śmiertelnym statku powietrznego krajowego użytkownika: 1. 0458/2010 W dniu 31 maja samolot Cirrus SR-22 zderzył się z ziemią około 1km przed lotniskiem lądowania w zalesionym terenie podczas końcowego podejścia do lądowania. Pilot i dwóch pasażerów zginęło na miejscu, czwarta osoba zmarła w szpitalu. Wypadek w trakcie badania przez komisję niemiecką kontakt PKBWL. Rys. 23. Legenda: Komunikat Prezesa Raport wstępny W trakcie badań - Badanie zdarzenia zakończone Raportem Końcowym PKBWL. - Badanie zdarzenia przez PKBWL w toku informacje istotne dla bezpieczeństwa lotów zgodnie z art. 135.7 Prawa Lotniczego przekazane do ULC. - Badanie zdarzenia przez PKBWL w toku. Powyższa ilustracja dotyczy wypadków i poważnych incydentów za badanie których odpowiada PKBWL. 17
W przypadku incydentów oraz innych zdarzeń lotniczych tych kategorii statków powietrznych, za badanie których odpowiadają ich użytkownicy, tylko 9 incydentów zostało zbadanych czyli zakończonych raportem końcowym na ogólną sumę 91 zgłoszonych. Jest to sytuacja niezadowalająca, świadcząca o niemalże braku działań profilaktycznych podejmowanych przez zdecydowaną większość użytkowników. Opis wypadku ze skutkiem śmiertelnym statku powietrznego zarejestrowanego poza granicami kraju: 1. 0855/2010 W dniu 8 sierpnia podczas startu zespołu samolot szybowiec nastąpiło złożenie się skrzydeł szybowca SZD-24-4A Foka z nieznanych powodów. Szybowiec zderzył się z ziemią ulegając zniszczeniu, pilot poniósł śmierć. Wypadek jest badany przez komisję Wielkiej Brytanii kontakt PKBWL. V LOTNICTWO OGÓLNE (W TYM PRACE LOTNICZE) Statki powietrzne nie podlegające obowiązkowi rejestracji (samoloty-ulm, lotnie, motolotnie, paralotnie, paralotnie z napędem, spadochrony). Rys. 24. 18
Rys.25. Opisy wypadków ze skutkiem śmiertelnym statków powietrznych krajowych użytkowników: 1. 0523/2010 Raport wstępny W dniu 11 czerwca skoczek (Aeroklub Gliwicki) wykonywał swój 175 skok. Po wykonaniu zadania skoczek otworzył spadochron i wykonywał opadanie w kierunku wyznaczonego rejonu lądowania. W trakcie podejścia do lądowania wykonał zakręt o 180 0. W końcowej fazie zakrętu nie dolatując do rejonu lądowania skoczek zderzył się z ogrodzeniem z dużą prędkością poziomą. W wyniku odniesionych obrażeń, mimo pomocy medycznej, skoczek zmarł. W wyniku zdarzenia uszkodzone zostało drewniane ogrodzenie. Wypadek jest w trakcie badania przez PKBWL. 2. 0600/2010 Raport wstępny W dniu 26 czerwca pilot samolotu ultralekkiego GP-05 (właściciel prywatny) wykonywał manewry w rejonie lądowiska, na którym trwało spotkanie towarzyskie. Według relacji jednego ze świadków samolot wykonywał lot z przechyleniem na lewe skrzydło i tym skrzydłem zaczepił o zbocze wzgórza, a następnie silnikiem i kadłubem zderzył się z ziemią. Samolot został zniszczony i zapalił się. Pilot został wydobyty z wraku z ciężkimi obrażeniami ciała i poparzeniami, a następnie odwieziony do szpitala, gdzie zmarł po 6 dniach. Wypadek jest w trakcie badania przez PKBWL. 3. 0579/2010 W dniu 27 czerwca kandydat na ucznia-pilota paralotniowego (osoba prywatna) wykonywał naziemne ćwiczenia na zboczu (u podnóża) góry. Osoba ta była wyposażona w kask, uprząż i radio, ale wykonywała tylko naziemne ćwiczenia, bez zamiaru wykonania lotu. Nagły, gwałtowny podmuch/turbulencja poderwała go na wysokość około 5-7m AGL, po czym skrzydło uległo deformacji i osoba ta spadła na ziemię i natychmiast po upadku utraciła przytomność. 19
Instruktor nakazał wezwać pogotowie, a następnie po stwierdzeniu braku pulsu i oddechu przystąpił z kolegą do resuscytacji poszkodowanego. Przybyły zespół pogotowia kontynuował resuscytację przez ok. 1,5h - bez pozytywnego efektu. Wypadek jest w trakcie badania przez PKBWL. 4. 0620/2010 Raport wstępny W dniu 29 czerwca pilot paralotni z napędem Nukleon 29 (właściciel prywatny) wykonywał lot w rejonie lotniska. Po starcie odleciał w kierunku północnym i w nieznanym czasie zderzył się prawą stroną z ziemią w przybliżeniu na środku pola wzlotów lotniska ponosząc śmierć na miejscu. Wypadek jest w trakcie badania przez PKBWL. 5. 0625/2010 Raport wstępny W dniu 2 lipca pilot wraz z pasażerem wykonywał lot motolotnią Hazard 15S (właściciel prywatny). Według relacji świadków zdarzenia, w trakcie lotu motolotnia weszła w spiralę po czym pilot uruchomił system GRS nie wyłączając wcześniej silnika. Taśma mocująca system GRS uszkodziła łopaty śmigła i owinęła się na wale przekładni. Następnie jeszcze przed napełnieniem się czaszy systemu GRS motolotnia zderzyła się z ziemią pod ostrym kątem i z dużą prędkością. Pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu. Wypadek jest w trakcie badania przez PKBWL. 6. 0689/2010 W dniu 10 lipca piloci dwóch motolotni wykonywali wspólny lot po trasie. Pilot wykonujący lot jako pierwszy zmniejszył wysokość lotu motolotni Hazard 12 (właściciel prywatny) do około 10m AGL i zaczepił owiewką koła przedniego podwozia o górny przewód linii energetycznej przebiegającej poprzecznie do kierunku lotu motolotni. Przewód linii energetycznej został zerwany, a motolotnia zderzyła się z ziemią około 50m od linii. Pilot poniósł śmierć na miejscu. Wypadek jest w trakcie badania przez PKBWL. 7. 0763/2010 Raport wstępny W dniu 23 lipca pilot-instruktor wraz z uczniem wystartowali do lotu szkoleniowego do strefy na samolocie Zodiac CH-601UL (właściciel prywatny). Po około 2 minutach lotu i po minięciu pozycji z wiatrem kiedy samolot znajdował się na wysokości około 100-150m AGL silnik samolotu przerwał pracę. Po krótkim locie po prostej w wyniku nieokreślonego manewru samolot przeszedł w bardzo strome nurkowanie i takim położeniu zderzył się z ziemią. Pilot i pasażer zginęli na miejscu. Wrak zapalił się i spłonął. Wypadek jest w trakcie badania przez PKBWL. 8. 0930/2010 Raport wstępny W dniu 21 sierpnia pilot samolotu ultralekkiego Dedal KB (właściciel prywatny) wykonywał loty treningowe po kręgu nadlotniskowym. W siódmym locie, w okolicy drugiego zakrętu samolot wpadł w lewy korkociąg i zderzył się z ziemią. Pilot poniósł śmierć na miejscu. Samolot został zniszczony. Wypadek jest w trakcie badania przez PKBWL. 9. 1090/2010 W dniu 25 września pilot z pasażerem wykonywał lot międzynarodowy samolotem KP-5 Skyleader 500 (właściciel prywatny). Służby ATM straciły kontakt z załogą, a po kilku godzinach, odnaleziono wrak samolotu w terenie górzystym. Pilot i pasażer zginęli na miejscu. Wypadek jest badany przez komisję Chorwacji kontakt PKBWL. 20
Rys. 26. Legenda: Komunikat Prezesa - Badanie zdarzenia zakończone Raportem Końcowym PKBWL. Raport końcowy - analiza - Badanie zdarzenia zakończone Raportem Końcowym PKBWL - Raport Końcowy w trakcie analizy i opracowywania zaleceń profilaktycznych przez ULC. Raport wstępny - Badanie zdarzenia przez PKBWL w toku - informacje istotne dla bezpieczeństwa lotów zgodnie z art.135.7 Prawa Lotniczego przekazane do ULC. Zamknięte - Otrzymane informacje wystarczyły do zamknięcia badania przyczyn zdarzenia bez konieczności opracowywania Raportu Końcowego. W trakcie badań - Badanie zdarzenia przez PKBWL w toku. W odniesieniu do kategorii statków powietrznych bez obowiązku ich rejestracji proces badania incydentów i innych zdarzeń lotniczych przedstawia się znacznie lepiej - co również jest obowiązkiem samych użytkowników aniżeli tych z obowiązkiem rejestracji. I tak na 65 takich zdarzeń, badania zakończyło 37 użytkowników. Byłoby to zjawisko bardzo pozytywne gdyby nie brać pod uwagę cały czas faktu bardzo małej zgłaszalności zdarzeń lotniczych na tych kategoriach statków powietrznych, a dokładnie jest to relacja 39 wypadków i poważnych incydentów do 66 incydentów i innych zdarzeń. 21
Główne obszary zagrożeń: - w zarobkowym transporcie lotniczym: 1. Szybko rosnąca liczba zdarzeń związanych ze zderzeniami z ptakami. 2. Opóźnienie w dochodzeniu przyczyn zaistnienia incydentów lotniczych przez krajowych operatorów. 3. Niezadowalająca jakość opisu zdarzeń lotniczych, szczególnie na etapie zgłaszania, m.in. poprzez niepełne stosowanie przez podmioty lotnicze jednolitej klasyfikacji definicji zgodnych z ADREP 2000. 4. Brak wyczerpujących informacji na temat innych zdarzeń, szczególnie dotyczących CNS, zarówno na etapie wstępnym - zgłoszenia, jak i po ich wyjaśnieniu. - w lotnictwie ogólnym i pracach powietrznych: 1. Brak badań incydentów i innych zdarzeń lotniczych krajowych użytkowników statków powietrznych szczególnie tych z obowiązkiem rejestracji. 2. Utrzymująca się słaba zgłaszalność zdarzeń lotniczych, a przez to niewystarczająca działalność w zakresie podejmowanych działań profilaktycznych wyrażająca się rosnącą liczbą wypadków ze skutkiem śmiertelnym szczególnie na statkach powietrznych bez obowiązku ich rejestracji. Wszystkie dane zawarte w niniejszej informacji są podane tylko w celach informacyjnych i odzwierciedlają wiedzę na dzień jej opracowania. Warszawa 15.10.2010 r. Wydział Analiz i Statystyki Bezpieczeństwa Lotów ULC 22