Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU II. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia PESEL. Adres zamieszkania, kod pocztowy.... Imiona i nazwiska (jeśli są inne) rodziców lub opiekunów prawnych Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku, telefon INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): ospa wietrzna., różyczka., odra, świnka, szkarlatyna..., żółtaczka zakaźna, astma., padaczka., inne choroby. Czy dziecko miewa: migreny, drgawki, utraty przytomności, omdlenia, wymioty, krwawienie z nosa, duszności lub inne Dziecko jest uczulone: TAK NIE (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu). Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny (inne aparaty) Zażywa stałe leki (jakie?) Jazdę samochodem znosi DOBRZE ŹLE (jaki lek przyjmuje) Inne uwagi o zdrowiu i zachowaniu dziecka. Stwierdzam, że podałem (am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na placówce wypoczynku. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Wyrażam zgodę na podawanie przez wychowawcę leków przepisanych przez lekarza lub przekazanych przez rodziców przed wyjazdem. 1.... czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna
III. INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ 1. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec.., błonica..., dur...., Inne 2. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka..... podpis pielęgniarki IV. ORZECZENIE LEKARSKIE Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie)..... 1. Dziecko może być uczestnikiem. 2. Zalecenia dla (rodzaj placówki wypoczynku) wychowawcy.. służby zdrowia.... podpis i pieczęć lekarza V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU VI. (pieczęć adresowa szkoły) podpis wychowawcy klasy ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW 1. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas trwania turnusu. 2. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że organizator i placówka wypoczynku nie biorą odpowiedzialności za utracone w czasie trwania kolonii przedmioty wartościowe. 3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie danych osobowych dziecka w celach niezbędnych do organizacji wypoczynku..... czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna VII. ZACHOROWANIA, URAZY, LECZENIE PODCZAS WYJAZDU:. 2. podpis lekarza lub pielęgniarki
REGULAMIN OBOZU MŁODZIEŻOWEGO 1. Organizatorem obozu jest Parafia Zesłania Ducha Świętego, ul. Broniewskiego 44, 01-771 Warszawa. 2. Obóz organizowany jest w Sokolcu k/ Walimia, w Schronisku Górskim Orzeł. 3. Obóz trwa od 01.07 do 10.07.2015. 4. Warunkiem uczestnictwa w obozie jest dostarczenie Organizatorowi wypełnionej karty kolonijnej, regulaminu podpisanego przez rodziców lub prawnych opiekunów oraz dokonanie wpłat w wysokości i terminach wskazanych na stronie http://www.parafiazeslaniaducha.pl/ 5. O zakwalifikowaniu dziecka na obóz decyduje kolejność złożenia karty (wraz z podpisanym regulaminem) i uiszczenia opłaty. 6. Uczestnik obozu musi posiadać paszport (ważny min. 6 miesięcy) lub dowód osobisty. 7. Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania obozu z przyczyn niezależnych od Organizatora lub innych przyczyn. 8. W przypadku odwołania obozu Organizator zwraca całość opłaty wniesionej przez uczestnika do dnia ogłoszenia decyzji o odwołaniu obozu. 9. W przypadku rezygnacji uczestnika z wyjazdu Organizator zwraca opłatę wniesioną przez uczestnika do dnia rezygnacji. Jeżeli rezygnacja nastąpi po 1 czerwca 2015 r. zwrócona opłata może być pomniejszona o kwotę faktycznie poniesionych przez Organizatora kosztów. 10. Organizator zapewnia opiekunów z odpowiednim przygotowaniem pedagogicznym. 11. Wyjazdy dla dzieci i młodzieży organizowane przez Parafię Zesłania Ducha Świętego w Warszawie mają charakter wypoczynkowy. Niemniej z uwagi na fakt, że jest to wyjazd organizowany przez parafię, dzieci i młodzież uczestniczą w proponowanych przez Księdza Kierownika praktykach religijnych. 12. Uczestnicy mają prawo do korzystania z własnych telefonów komórkowych. 13. Za nieprzestrzeganie poleceń kadry, a w szczególności za podejmowanie działań mogących zagrażać zdrowiu lub życiu, uczestnik może otrzymać upomnienie, karę lub zostać usuniętym z obozu (na koszt rodziców/prawnych opiekunów). 14. Organizator obozu nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny oraz rzeczy wartościowe uczestnika obozu. 15. Rodzice/prawni opiekunowie ponoszą odpowiedzialność materialną za szkody wyrządzone przez uczestnika. podpis rodzica (prawnego opiekuna) 3
REGULAMIN UCZESTNIKA OBOZU 1. Uczestnik zobowiązany jest do: podporządkowania się poleceniom kadry (kierownika, wychowawców, instruktorów, przewodników); przestrzegania zasad bezpieczeństwa w ośrodku i w czasie wycieczek; natychmiastowego zgłoszenia wychowawcy wszelkich niedyspozycji zdrowotnych; punktualności; utrzymania porządku w ośrodku, w swoim pokoju, na stołówce, w autokarze; przestrzegania ciszy nocnej; 2. Uczestnikom zabrania się: opuszczania bez zezwolenia terenu ośrodka oraz miejsca prowadzenia zajęć; posiadania w czasie obozu gier elektronicznych np. PSP; przyjmowania wszelkiego rodzaju leków bez konsultacji z wychowawcą; spożywania alkoholu, palenia papierosów, posiadania i używania narkotyków (lub innych środków odurzających); posiadania przedmiotów stanowiących zagrożenie zdrowia lub życia, używania w pokojach otwartego ognia; 3. Za nieprzestrzeganie poleceń kadry, a w szczególności za podejmowanie działań mogących zagrażać zdrowiu lub życiu uczestnik może otrzymać upomnienie, karę, a w skrajnych przypadkach zostać usuniętym z obozu.. podpis uczestnika podpis matki, ojca lub opiekuna 4
ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD DZIECKA NA JEDNODNIOWĄ WYCIECZKĘ ZAGRANICZNĄ A. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na jednodniową wycieczkę zagraniczną 1. Walim Praga Czeska-organizowaną w dniach: 1-10 lipca 2015 r. 2. Walim Audspach (Skalne Miasto) - organizowaną w dniach: 1-10 lipca 2015 r. 3. Walim ZOO Safarii w Czechach - organizowaną w dniach: 1-10 lipca 2015 r. 1. imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna* czytelny podpis 2. imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna* czytelny podpis B. Dane osobowe uczestnika 1. Imię i nazwisko. 2. Adres zamieszkania: 3. Telefony: domowy rodziców/prawnych opiekunów komórkowy uczestnika 4. PESEL: 5. Seria i numer paszportu (dowodu osobistego)... Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna czytelny podpis uczestnika wycieczki 5