Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, należy wypełnić drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2012 r., poz. 391) Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, położonych na terenie gminy Prusice Miejsce składania: Urząd Miasta i Gminy w Prusicach, ul. Rynek 1 ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Burmistrz Miasta i Gminy Prusice Ul. Rynek 1 55-110 Prusice A. OBOWIĄZKI ZŁOŻENIA DEKLARACJI (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (proszę zaznacz właściwy kwadrat) właściciel, użytkownik wieczysty lub posiadacz współwłaściciel, współposiadacz jednostka organizacyjna inny podmiot władający nieruchomością C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Rodzaj składającego (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych) / Pełna nazwa ( dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) 1. JAN KOWALSKI / JAN KOWALSKI STOKROTKA Ul. PIĘKNA 1, 55-100 Pesel (dotyczy osób fizycznych) / NIP (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) 2. 10101010101 /915-111-222
ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA Kraj Województwo Powiat 3. 4. 5. POLSKA DOLNOŚLĄSKIE TRZEBNICA Gmina Ulica nr domu / nr lokalu 6. 7. PIĘKNA 8. 1 Miejscowość Kod pocztowy Numer telefonu 9. 10. 55-110 11. 71 312 00 00 D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica Nr domu/ nr lokalu/nr działki ( w przypadku nie nadania nr domu) 12. 13. PIĘKNA 14. 1 Miejscowość Kod pocztowy Nr telefonu 15. 16. 55-110 17. 71 312 00 00 Dotyczy właścicieli nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje 18. 4 (należy podać liczbę mieszkańców) Nieruchomość wskazana w części D jest: (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) zamieszkała (nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy ) niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne (nieruchomości wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp.) w części zamieszkała oraz w części niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne Właściciel takiej nieruchomości wypełnia dział F Właściciel takiej nieruchomości wypełnia dział G E. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny *) TAK Właściciel takiej nieruchomości wypełnia działy F, G i H NIE
OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI F. Dotyczy właścicieli nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy Liczba mieszkańców 19. 4 (proszę wpisać liczbę z pozycji 18 ) Miesięczna stawka opłaty za jednego 20. 21. mieszkańca (proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) Wysokość miesięcznej opłaty Proszę wypełnić tylko jedno pole: 1. W przypadku odpadów zbieranych i odbieranych w sposób selektywny + odpady zmieszane jest to iloczyn pozycji 19x20; 2. W przypadku odpadów zmieszanych jest to iloczyn pozycji 19x21 8 zł jeżeli zaznaczono TAK w dziale E 22. 4 x 8 zł = 32 zł (poz. 19 x poz. 20) 16 zł jeżeli zaznaczono NIE w dziale E 23. (poz. 19 x poz. 21) G. Dotyczy tylko właścicieli nieruchomości niezamieszkałych na których powstają odpady komunalne** I. Wielkość pojemników na II. Stawka opłaty za pojemnik odpady komunalne*** a) jeżeli zaznaczono TAK w dziale E b) jeżeli zaznaczono NIE w dziale E 60 l 3,7 zł 7,35 zł 110 l 6,7 zł 13,4 zł III. Ilość pojemników miesięcznie IV. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn III x IIa lub III x IIb) 24. 120 l 7,35 zł 14,7 zł 2 2 x 14,7 zł = 29,4 zł 240 l 14,7 zł 29,4 zł 1100 l 67,1 zł 134,2 zł 1 m³ 61 zł 1,5 m³ 91,5 zł 3 m³ 183 zł 5 m³ 305 zł 610 zł 7 m³ 427 zł 854 zł 10 m³ 610 zł 1220 zł
H. Dotyczy nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy (dział F) oraz w części na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (dział G) Wysokość opłaty miesięcznej za 25. gospodarowanie odpadami (suma kwot: 22+ 24 lub 23 + 24) 32 zł + 29,4 zł = 61,4 zł I. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 22-03-2013 (miejscowość i data) JAN KOWALSKI (czytelny podpis) ADNOTACJE URZĘDOWE Pouczenie: 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tj. Dz. U. z 2012 r. poz. 1015). 2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy Prusice o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 30 kwietnia 2013r. lub do 14 dni od zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych lub zmiany przez gminę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową deklarację do Burmistrza Miasta i Gminy Prusice w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4. W przypadku niezłożenia deklaracji w terminie określonym w pkt 2 albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz Miasta i Gminy Prusice określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. 5. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy zgodnie z Uchwałą Nr LVIII/301/13 w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie gminy Prusice.
6. Niniejszą deklarację należy złożyć w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy w Prusicach, ul. Rynek 1, 55-110 Prusice. 7. Właściciel nieruchomości do pierwszej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi jest zobowiązany dołączyć kopię umowy zawartej z gminną jednostką organizacyjną lub przedsiębiorcą na odbieranie odpadów komunalnych. Objaśnienia: *selektywne gromadzenie odpadów- gromadzenie odpadów w oddzielnych pojemnikach lub workach poszczególnych rodzajów odpadów, z podziałem na: a) papier i makulaturę, b) tworzywa sztuczne i odpady z opakowań wielomateriałowych, c) szkło, d) metal, e) odpady ulegające biodegradacji, w tym odpady zielone ** na przykład: nieruchomości wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp. *** wielkość pojemników, w którą ma być wyposażona nieruchomość, została określona w 6 regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Prusice.