... syn/córka... seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowo ść... ulica... nr domu... nr lokalu...

Podobne dokumenty
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

WNIOSEK. . syn/córka imię (imiona) i nazwisko. seria.. nr.. wydany w dniu.. przez. dowód osobisty. nr PESEL... miejscowość...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

I.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny. I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1) I. Wniosek składam (1) 2. umiarkowany. 3. lekki

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

III.C. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1)

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych.

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK. I. Dane dotyczące wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) syn/córka. seria. numer wydany przez. dowód osobisty

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień,miesiąc,rok) WNIOSEK

Nr kolejny wniosku... Data wpływu... I A. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

WNIOSEK LBA. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

W N I O S E K. ... syn / córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP...miejscowość...

Nr sprawy Data wpływu WNIOSEK

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Skubisza 4, Rzeszów, tel ,

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Brzeska 41, Biała Podlaska tel.: (083)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sieradzu... (data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... WNIOSEK LBA

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty

Ewidencja wpływu wniosku

W N I O S E K. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty PESEL... NIP... nr kodu poczta... powiat...

Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/

... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. nr PESEL... nr NIP...

W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy / proszę wypełnić drukowanymi literami/

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

A. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami ) ...syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko

Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka *... imię (imiona) i nazwisko

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku

WNIOSEK. ... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty ważny do... nr PESEL...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr...wydany przez... miejscowość... ulica... nr domu/m...tel...

WNIOSEK. O udzielenie dofinansowania na likwidację barier. dla osób niepełnosprawnych. Dowód osobisty..nr.nr PESEL wydany w dniu...

W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko. seria nr.wydany w dniu.przez... dowód osobisty. nr PESEL nr NIP.. nr kodu...-.

PCPR 8215./.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, roku)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz tel. (0-15) wew. 341

W N I O S E K. A. Dane Wnioskodawcy* (proszę wypełnić drukowanymi literami) ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko

Nr sprawy: Wnioskodawca ( proszę wypełnić drukowanymi literami )... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko

WNIOSEK. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko:...

W N I O S E K. l i k w i d a c j i b a r i e r a r c h i t e k t o n i c z n y c h w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK. ... Nr sprawy data wpływu kompletnego wniosku. O udzielenie dofinansowania na likwidacją barier. architektonicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kłodzku ul. Kościuszki Kłodzko tel Strona 1 z 5

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pleszewie ul. Kazimierz Wielkiego 7A, Pleszew, tel

PCPR TECH- /20.. / SZCZECINEK/20.. nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. ... data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku

WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer dokumentu tożsamości... DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DLA MAŁOLETNIEGO WNISOKODAWCY

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...

A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

I.B. Rodzaj niepełnosprawności ¹

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier

... syn/córka... seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu..

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

Imię...Nazwisko... data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej

WNIOSEK. składany po raz pierwszy

1. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania KOD.. ul nr bl. Telefon:... PESEL:.. Numer rachunku bankowego. Dane właściciela rachunku bankowego.

w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

Posiadane orzeczenie:

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

(osoba dorosła lub małoletnia) - proszę wypełnić drukowanymi literami

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami )

W N I O S E K o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):

1. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania KOD.. ul nr bl. Telefon:... PESEL:.. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu. ważny do wydany przez

... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko. dowód osobisty seria... wydany w dniu... przez. nr PESEL...

II. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik*

pieczęć jednostki rozpatrującej... data wpływu kompletnego wniosku (wypełnia PCPR)

WNIOSEK. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

Transkrypt:

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złoż enia Piecz ęć jednostki rozpatrują cej wniosek... Data wpł ywu kompletnego wniosku i podpis pracownika WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepeł nosprawnej I. Dane dotyczą ce Wnioskodawcy (wypełni ć drukowanymi literami)... syn/córka... imi ę i nazwisko imi ę Ojca seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowo ść... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres stał ego zameldowania nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... nazwa banku.. numer rachunku bankowego... Wstawi ć X we właś ciwej rubryce. (1) II. Stopie ń niepełnosprawności 1. znaczny - inwalidzi I grupy - osoby cał kowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielę gnacyjny ł ł - osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przys uguje zasi ek pielę gnacyjny 2. umiarkowany - inwalidzi II grupy - osoby cał kowicie niezdolne do pracy - inwalidzi III grupy ze względu na głuchot ę lub głuchoniemotę 3. lekki - pozostali inwalidzi III grupy - osoby częś ciowo niezdolne do pracy - osoby stale lub dł ugotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym (1) III. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z konieczności ą poruszania si ę na wózku inwalidzkim; wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rą k 2. inna dysfunkcja narzą du ruchu 3. dysfunkcja narzą du wzroku 4. dysfunkcja narządu sł uchu 5. dysfunkcja narzą du mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysł owe) 7. niepełnosprawno ść z ogólnego stanu zdrowia * niepotrzebne skreślić 1

IV. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony*/prowadzący działalno ść gospodarczą 2. osoba w wieku od 18 do 24 ucząca si ę w systemie szkolnym lub studiują ca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukują cy pracy 4. rencista*/emeryt nie zainteresowany podję ciem pracy Dzieci i młodzie ż do lat 18 V. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) 1. zł e 2. przecię tne 3. dobre 4. bardzo dobre VI. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spół dzielczy* 2. inne*... 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (prosz ę poda ć kondygnacj ę ) 4. przybliż ony wiek budynku lub rok budowy... 5. opis mieszkania: pokoje... (poda ć liczb ę), z kuchni ą*, bez kuchni*, z łazienk ą*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w wann ę*, brodzik*, kabin ę prysznicow ą*, umywalk ę * 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacji*, centralne ogrzewanie*, prą d*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych......... VII. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi VIII. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób (1) Niepełnosprawnych Czy Wnioskodawca Korzysta ł ze ś rodków PFRON? TAK NIE Źródło PFRON, Nr i data zawarcia Termin Kwota Cel Stan rozliczenia samorząd umowy rozliczenia powiatowy IX. Deklarowany udzia ł wł asny Wnioskodawcy i/lub sponsora* 1. deklarowany przez wnioskodawc ę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowią zkowe 20% % 2. deklarowany przez sponsora % % Dane ewentualne sponsora X. Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształ cenie Zaznacz właś ciwe b) rodzaj źródł a utrzymania Zaznacz właś ciwe 1. niepeł ne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stał a*/emerytura* 4. średnie ogólnokształcą ce 4. renta okresowa 5. ś rednie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasił ek dla bezrobotnych 7. wyż sze 7. zasił ek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty*/inne* * niepotrzebne skreślić 2

XI. Cel i miejsce likwidacji barier architektonicznych (urbanistycznych) XII. Wykaz planowanych przedsięwzi ęć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji i orientacyjny koszt ( w kolejności od najważ niejszego dla Wnioskodawcy) XIII. Przewidywany koszt realizacji zadania... XIV. Wnioskowana kwota dofinansowania ze ś rodków PFRON... Sł ownie:... XV. Termin rozpoczę cia i przewidywany czas realizacji zadania XVI. Inne źródł a finansowe. XVII. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawc ę na realizacj ę zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źróde ł finansowania: Jestem kombatantem/kombatantk ą, wdowcem/wdow ą po kombatancie*: Tak Nie (1) wstawi ć znak X we właś ciwej rubryce Niniejszym oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiąza ń wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że w cią gu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stron ą umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżą cych po mojej stronie. Oświadczam, że wyrażam zgod ę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustaw ą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883). Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikają cej z art. 297 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach s ą zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuj ę si ę informowa ć w cią gu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, peł nomocnika) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub peł nomocnik... syn/córka... imi ę i nazwisko imi ę Ojca seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowo ść... ulica... nr domu... nr lokalu... dokł adny adres nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/peł nomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr...) 3

Załą czniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr123, poz. 776 z póź n. zm.). 2. Kopia orzecze ń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawc ą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierają ce informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawnoś ci nie jest okreś lony w orzeczeniu (na załączonym formularzu). 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpi ć likwidacja barier architektonicznych (własno ść, umowa najmu), zgoda właś ciciela budynku 5. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 6. 7. 4

Do II etapu: 1. Szkic mieszkania 2. Projekt i kosztorys, pozwolenie lub zgłoszenie na budow ę (w koniecznych przypadkach) 3. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastę pczego. 4.... 5.... 6.... 7.... B. Adnotacje przyjmują cego wniosek I. Suma uzyskanych punktów II. Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiąza ń technicznych i kosztów likwidacji barier ETAP I... data i podpis ETAP II... data i podpis III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... data i podpis 5

Oś wiadczenie Osoby niepełnosprawnej o osiąganych średnich dochodach miesięcznych netto + skł adki zdrowotne na 1 członka rodziny z roku poprzedzającego rok złożenia wniosku Nazwisko i Imię... Adres zamieszkania... (miejscowo ść, ulica, nr domu) I. Dane dotyczące niepełnosprawnego (wnioskodawcy) o osiąganych przez niego dochodach w ciągu ostatniego roku: 1. wynagrodzenie dochód z ostatniego roku -...z ł/ miesią c 2. emerytura/renta z ostatniego roku -... z ł / miesią c 3. Inne dochody -... z ł /miesią c II. Dane dotyczące członków rodziny niepełnosprawnego pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym: Dane dotyczą ce (Rodzaj pokrewień stwa) Nazwisko i Imię Data urodzenia Osiągany dochód miesięczny ( średnia z ostatniego roku) Rodzaj wysokość dochodu Średni dochód miesięczny netto + składki zdrowotne na 1 członka rodziny z ostatniego roku wynosi...zł (sł ownie......). Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zezna ń oświadczam że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawd ą. Oświadczam, że wyrażam zgod ę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustaw ą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź n. zm.)....... (miejscowo ść, data) podpis niepeł nosprawnego (wnioskodawcy) 6

Piecz ęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej... dn.... ZAŚ WIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Imi ę i Nazwisko...... Data urodzenia... Adres zamieszkania... PESEL... Nr i seria dowodu osobistego... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej: 2. Przebieg schorzenia podstawowego: stopie ń uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego: stadium zaawansowania choroby; 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistnieją ce: 4. Uż ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie:... (piecz ęć i podpis lekarza wystawiającego zaś wiadczenie) 7