URZĄD MIASTA RZESZOWA WYDZIAŁ KOMUNIKACJI (pieczęć wpływu i znak sprawy) WNIOSEK O WYDANIE/ZMIANĘ¹ ZAŚWIADCZENIA NR... NA WYKONYWANIE KRAJOWYCH PRZEWOZÓW DROGOWYCH NA POTRZEBY WŁASNE 1. Oznaczenie przedsiębiorcy... (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)... 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej wpisać miejsce zamieszkania) a) kod, miejscowość... b) ulica, numer... c) telefon... 3. Numer w KRS albo w ewidencji działalności gospodarczej... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Rodzaj i zakres wykonywanego transportu drogowego: przewozy na potrzeby własne 6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: samochód osobowy Rodzaj pojazdu Liczba pojazdów autobus samochód ciężarowy powyżej 3,5 t. d.m.c. zespół pojazdów powyżej 3,5 t. d.m.c. ciągnik samochodowy samochód specjalny
Załączniki do wniosku: oświadczenie o spełnianiu przez przedsiębiorcę osobiście wykonującego przewozy oraz zatrudnionych przez niego kierowców, a także inne osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewozy na jego rzecz wymagań dotyczących kierowców wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami dowodów rejestracyjnych lub pozwoleń czasowych, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów również dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania nimi pełnomocnictwo - w przypadku działania przez pełnomocnika...... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy ² ¹ niepotrzebne skreślić ² osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność ADNOTACJE URZĘDOWE Wydano zaświadczenie nr druku... oraz wypisy szt.., numery druków............ data podpis wydającego Przyjęto dowód wpłaty za wydanie zaświadczenia i wypisów w wysokości:... złotych...... data podpis przyjmującego POTWIERDZENIE ODBIORU Potwierdzam odbiór ww. dokumentów...... miejscowość, data czytelny podpis odbierającego
...... miejscowość, data OŚWIADCZENIE A. dotyczy przedsiębiorcy zatrudniającego kierowców Będąc świadomym/ą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że wykonujący przewozy i zatrudnieni przeze mnie kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. O wszelkich zmianach danych zobowiązuję się poinformować organ administracyjny w terminie do 14 dni od chwili ich zaistnienia. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne.... podpis przedsiębiorcy * ** B. dotyczy przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy Będąc świadomym/ą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że osobiście wykonuję przewozy, spełniam wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. O wszelkich zmianach danych zobowiązuję się poinformować organ administracyjny w terminie do 14 dni od chwili ich zaistnienia. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne. zakreślić właściwe... podpis przedsiębiorcy * ** * w przypadku, gdy przedsiębiorca zarówno zatrudnia kierowców oraz jednocześnie osobiście wykonuje przewozy, powinien złożyć podpisy pod obydwoma oświadczeniami. ** osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną
WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH przewóz rzeczy Lp. 1. Marka i rodzaj pojazdu Numer rejestracyjny Nr podwozia/nadwozia VIN Dopuszczalna masa całkowita 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12....... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy * * osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną
WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH przewóz osób Lp. Marka i rodzaj pojazdu Numer rejestracyjny Nr podwozia/nadwozia VIN S1 liczba miejsc siedzących S2 liczba miejsc stojących 1. 2. 3. 4. 5. 6....... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy * * osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną