Rodzaje dostêpu naczyniowego do hemodializy u chorych leczonych nerkozastêpczo i ich powik³ania w okresie jednorocznej obserwacji

PRACE ORYGINALNE Marcin KRZANOWSKI 1 Katarzyna JANDA 1 Eve CHOWANIEC 1 Beata KUŒNIERZ-CABALA 2 W³adys³aw SU OWICZ 1 Rodzaje dostêpu naczyniowego do hemodializy u chorych leczonych nerkozastêpczo i ich powik³ania w okresie jednorocznej obserwacji Types of hemodialysis vascular access in patients on renal replacement therapy and its complications during a one year observation period 1 Katedra i Klinika Nefrologii, UJ CM, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz 2 Zak³ad Diagnostyki, Katedra Biochemii Klinicznej, UJ CM, Kraków Kierownik: Dr hab. med. Bogdan Solnica Dodatkowe s³owa kluczowe: przewlek³a choroba nerek dostêp naczyniowy hemodializa powik³ania Additional key words: chronic kidney disease vascular access hemodialysis complications Adres do korespondencji: Dr med. Marcin Krzanowski Katedra i Klinika Nefrologii, UJ CM 31-501 Kraków, ul. Kopernika 15c Rodzaj dostêpu naczyniowego do hemodializy jest istotnym czynnikiem wp³ywaj¹cym na wystêpowanie powik³añ u chorych dializowanych. Celem pracy by³a ocena rodzaju dostêpu naczyniowego do hemodializy w okresie rozpoczynania leczenia nerkozastêpczego i w toku jego trwania oraz powik³añ w okresie jednorocznej obserwacji. Badaniem objêto ³¹cznie 213 pacjentów (87 kobiet i 126 mê czyzn) leczonych hemodializami w Oddziale Klinicznym Kliniki Nefrologii Szpitala Uniwersyteckiego z powodu przewlek³ej choroby nerek. Œredni wiek pacjentów wynosi³ 57,4 lat i mieœci³ siê w przedziale od 21 do 91 lat. Przebadano 87 (41%) kobiet oraz 126 (59%) mê czyzn. Œredni czas leczenia nerkozastêpczego chorych wynosi³ 54 miesi¹ce (zakres od 2 do 384 miesiêcy). Obserwacjê dostêpu naczyniowego rozpoczêto 01 czerwca 2009 r., a zakoñczono 31 maja 2010 r. W analizowanej grupie chorych rozpoczêto leczenie dializami w oparciu o przetokê têtniczo- yln¹ (AVF) u 99 pacjentów (46,5%), natomiast cewnik tymczasowy (CT) mia³o 81 (38,0%) a cewnik permanentny (CP) 33 (15,5%). Na pocz¹tku jednorocznej obserwacji 161 (75,6%) chorych leczonych by³o z wykorzystaniem AVF, 37 (17,4%) CP, 11 (5,1%) CT, a 4 (1,9%) w oparciu o przetokê ze sztucznym naczyniem (AVG). Pod koniec jednorocznego okresu obserwacji 179 (84%) pacjentów dializowanych by³o przy u yciu AVF, 30 (14,1%) chorych na CP, a 4 (1,9%) z wykorzystaniem AVG. Wykazano istotn¹ ró nicê w zakresie odsetka chorych z AVF pomiêdzy pocz¹tkiem leczenia a rozpoczêciem i zakoñczeniem jednorocznego okresu obserwacji (p<0,0001) jak równie pomiêdzy rozpoczêciem i zakoñczeniem obserwacji (p<0,002). W okresie obserwacji 37 (20,7%) chorych z AVF wymaga³o interwencji z powodu powik³añ zwi¹zanych z dostêpem naczyniowym, w tym The type of vascular access is an important determinant of complications in the dialysis population. The aim of the study was to evaluate types of hemodialysis vascular access at hemodialysis start, in the course of treatment and complications during a one year observation period. The study group consisted of 213 patients [126 (59%) males; 87 (41%) females] treated for 54 months (range from 2 to 384 months) by maintenance hemodialysis at the Nephrology Department of the University Hospital. Mean age of the patients equaled 57.4 years and ranged from 21 to 91 years. The observation period began on June 1 st, 2009 and finished on May 31 st, 2010. At the start of the dialysis therapy - 99 (46.5%) patients had arterio-venous fistula (AVF), 81 (38.0%) temporary catheters (TC), and 33 (15.5%) permanent catheters (PC). At the beginning of the one-year observation period, 161 (75.6%) of the patients were treated using an AVF, 37 (17.4%) using a CP, 11 (5.1%) CT, and 4 (1.9%) using an artificial graft (AVG). At the end of the one year observation period - 179 (84%) patients were dialyzed using AVF, while 30 (14.1%) patients on PC, and 4 (1.9%) using a AVG. Statistically significant differences in possessing AVF were noted between start of renal replacement therapy and the start and finish of the one year observation period (p<0.0001), as well as beginning and finish of the observation period (p<0.002). During the observation period - 37 (20.7%) patients with an AVF required intervention due to complications associated with vascular access; where 4 from 11 (36.4%) patients in this group had AVF located on the arm and 33 from 150 (22.0%) on the forearm. The most common complications associated with AVF were thrombosis (23 = 14.3%), narrowing of the fistula (9 = 5.6%), too high output flow (HOF) 2 = 1,2% and the steal syndrome (SS) 3 343

4 z 11 (36,4%) w tej grupie pacjentów z AVF na ramieniu oraz 33 ze 150 (22,0%) z AVF na przedramieniu. Najczêœciej dochodzi³o do zakrzepicy AVF (23 = 14,3%), zwê enia y³y dog³owowej przetoki (9 = 5,6%), zbyt wysokiego przep³ywu krwi w przetoce (2 = 1,2%) oraz zespo³u podkradania (3 = 1,9%). Powik³ania infekcyjne dotyczy³y 4 z 37 pacjentów z CP (10,8%), znacz¹co mniej z AVF- 4 z 161 (2,5%) chorych (p<0,0001). Zaka enia AVG wystêpowa³y u 2 (50%) chorych z tej grupy. Wnioski: Przetoka z naczyñ w³asnych na przedramieniu charakteryzuje siê mniejszym ryzykiem powik³añ w porównaniu do przetoki z wykorzystaniem naczynia sztucznego oraz cewnika permanentnego. Zakrzepica wytworzonej przetoki AVF nadal pozostaje najczêstszym powik³aniem wymagaj¹cym interwencji chirurgicznej. (1.9%). Infectious complications were noted in 4 from 37 patients with PC (10.8%), and significantly less with AVF- 4 from 161 (2.5%) (p<0.0001). AVG infection occurred in 2 (50%) individuals of this group. Conclusions: AVF created using patients' own vessels of the forearm is characterized with decreased risk of complications in comparison to fistulas made of artificial materials or permanent catheters. However, fistula thrombosis of the AVF is still the most common complication requiring surgical intervention. Ka dy chory z przewlek³¹ chorob¹ nerek (PChN) w stadium 4 powinien byæ pod sta³¹ opiek¹ nefrologa ze wzglêdu na koniecznoœæ wytworzenia najlepszego dla niego dostêpu naczyniowego jakim jest przetoka têtniczo- ylna (AVF). Idealny dostêp naczyniowy powinien zapewniæ przep³yw krwi wystarczaj¹cy do przeprowadzenia efektywnej hemodializy (HD), powinien mieæ d³ugi czas prze ycia i ma³¹ czêstotliwoœæ powik³añ [3]. Czynnikiem decyduj¹cym o mo liwoœci wytworzenia dostêpu têtniczo- ylnego jest stan uk³adu naczyniowego. Implantacja cewnika powinna byæ ostatecznoœci¹, wówczas gdy zabieg hemodializy nale y wykonaæ w trybie nag³ym. W okresie przeddializacyjnym obowi¹zuje zakaz wk³uæ do naczyñ koñczyny, na której planowane jest wytworzenie przetoki têtniczo- ylnej. Wytworzenie przetoki A-V w okresie kiedy pacjent nie wymaga jeszcze w³¹czenia do leczenia nerkozastêpczego wi¹- e siê z krótkim czasem pobytu szpitalnego, zmniejszeniem kosztów hospitalizacji w porównaniu do chorych, u których rozpoczêto hemodializy przy u yciu cewnika tymczasowego (CT) [4,8,11]. Wykazano, e prowadzenie HD przy u yciu CT i cewnika permanentnego (CP) jest zwi¹zane ze zwiêkszonym ryzykiem powik³añ i przyjêæ do szpitala. Zmiana dostêpu naczyniowego z cewnika na AVF lub graft naczyniowy (AVG) wi¹za³a siê ze zmniejszon¹ iloœci¹ hospitalizacji [1,13]. W obserwacji Schilda i wsp. zaka enie AVF dotyczy³o 1% chorych hemodializowanych, a infekcja AVG siêga- ³a 10%, stwierdzono równie wiêksz¹ predyspozycjê do zakrzepicy przetoki z u yciem sztucznego naczynia - 25% chorych w porównaniu do przetoki z naczyñ w³asnych 9%. W sytuacji gdy wytworzenie AVF jest niemo liwe, wszczepienie protezy ze sztucznego naczynia jest zdecydowanie lepszym rozwi¹zaniem (pomimo zwiêkszonego ryzyka infekcji i zakrzepicy) ni implantowanie cewnika [17]. Celem pracy by³a ocena rodzaju dostêpu naczyniowego do hemodializy w okresie rozpoczynania leczenia nerkozastêpczego i w toku jego trwania oraz powik³añ w okresie jednorocznej obserwacji. Materia³ i metody Badaniem objêto ³¹cznie 213 pacjentów (87 kobiet i 126 mê czyzn) leczonych hemodializami w Oddziale Klinicznym Kliniki Nefrologii Szpitala Uniwersyteckiego liczba pacjentów 200 175 150 125 100 75 50 25 0 przetoka c. tymcz. c. perm. graft Rozpoczêcie dializ vs.pocz¹tek jednorocznej obserwacji; p<0,0001 Rozpoczêcie dializ vs. zakoñczenie jednorocznej obserwacji; p<0,0001 Pocz¹tek jednorocznej obserwacji vs. zakoñczenie obserwacji; p<0,002 z powodu przewlek³ej choroby nerek. Œredni wiek pacjentów wynosi³ 57,4 lat i mieœci³ siê w przedziale od 21 do 91 lat. Przebadano 87 (41%) kobiet oraz 126 (59%) mê czyzn. Œredni czas leczenia nerkozastêpczego chorych wynosi³ 54 miesi¹ce (zakres od 2 do 384 miesiêcy). Obserwacjê dostêpu naczyniowego rozpoczêto 01 czerwca 2009 r., a zakoñczono 31 maja 2010 r. Analiza statystyczna: W opisie zmiennych podawano liczbê (procent) pacjentów dla zmiennych jakoœciowych i œredni¹ ± odchylenie standardowe (SD) dla zmiennych ci¹g³ych o rozk³adzie normalnym lub medianê (dolny-górny kwartyl) dla zmiennych o rozk³adzie ró nym od normalnego. Normalnoœæ rozk³adu zmiennych ci¹g³ych badano testem Shapiro-Wilka. Ró nice w liczebnoœci podgrup analizowano testem niezale noœci chi-kwadrat. W przypadku zmiennych ci¹g³ych ró nice miêdzy grupami badano za pomoc¹ analizy wariancji (zmienne o rozk³adzie normalnym) i testu Kruskala-Wallisa (zmienne o rozk³adzie ró - nym od normalnego). Obliczenia i wykresy wykonano przy u yciu pakietu Statistica 9.0 (StatSoft). Wyniki W badanej grupie chorych leczenie nerkozastêpcze rozpoczyna³o 99 (46,5%) chorych z wykorzystaniem wk³ucia do przetoki rozpoczêcie dializ rozpoczêcie badania zakoñczenie badania Rycina 1 Rodzaj dostêpu naczyniowego w chwili rozpoczêcia leczenia nerkozastêpczego, pocz¹tku jednorocznego okresu obserwacji i jego zakoñczenia. Type of vascular access at dialysis start and at the beginning and the end of the one year observation period. 75% 50% 25% têtniczo- ylnej; 81 (38,0%) pacjentów przy u yciu CT, 33 (15,5%) cewnika CP. Na pocz¹tku jednorocznej obserwacji 161 (75,6%) chorych leczonych by³o z wykorzystaniem AVF, 37 (17,4%) CP, 11 (5,1%) CT, a 4 (1,9%) w oparciu o przetokê ze sztucznym naczyniem (AVG). Badanie zakoñczy³o 179 (84%) pacjentów dializowanych przy u yciu AVF, 30 (14,1%) chorych z CP, a 4 (1,9%) z AVG. Wykazano istotn¹ ró nicê w zakresie dializy na przetoce pomiêdzy pocz¹tkiem dializoterapii a momentem rozpoczêcia i zakoñczenia jednorocznej obserwacji p<0,0001, jak równie pomiêdzy rozpoczêciem i zakoñczeniem okresu obserwacji p<0,002 (rycina 1). Na pocz¹tku jednorocznej obserwacji 161 pacjentów by³o dializowanych za pomoc¹ wk³ucia do przetoki AVF, w tym na przedramieniu 150 (93,2%), a 11 (6,8%) pacjentów mia³o wytworzon¹ przetokê na ramieniu. U chorych, którzy rozpoczynali dializoterapiê przy u yciu cewnika tymczasowego 344 M. Krzanowski i wsp.

i wytworzon¹ przetok¹ AVF, czas do pierwszego nak³ucia przetoki wynosi³ 5 tygodni - mediana (min-max: 2-6 tygodni). Natomiast czas dojrzewania przetoki z naczyñ w³asnych u chorych rozpoczynaj¹cych hemodializy przy u yciu przetoki pierwotnej wynosi³ 8 tygodni (min-max: od 2-190 tygodni). Œredni przep³yw krwi podczas HD na przetoce AVF wynosi³ 260 ± 21 ml/min (minmax: 180-300 ml/min), na przetoce AVG- 256 ± 40 ml/min (min-max: 220-300 ml/min). Œredni przep³yw krwi w trakcie dializy u chorych z cewnikiem permanentnym wynosi³ 256 ± 18 ml/min (min-max: 230-320 ml/ min). Mediana prze ycia dostêpu naczyniowego do chwili zakoñczenia badania wynosi³a 48 miesiêcy (21-85 miesiêcy) dla AVF; 48 miesiêcy (22-78 miesiêcy) dla AVG; 12 miesiêcy (5-23 miesiêcy) dla cewnika permanentnego (rycina 2). W analizowanej grupie chorych wykazano istotn¹ ró nicê miêdzy czasem prze- ycia przetoki a cewnika permanentnego (p<0,0001 w teœcie Kruskala-Wallisa i p<0,0001 w teœcie post-hoc) (Rycina 2). W grupie chorych z przetok¹ z naczyñ w³asnych w okresie obserwacji stwierdzono 23 zgony (12,7% pacjentów z AVF), w tym z przyczyn sercowo-naczyniowych zmar³o 19 chorych (10,5% wœród pacjentów z AVF), natomiast z powodu powik³añ infekcyjnych -1 pacjent (0,6%) oraz z przyczyn innych- 3 pacjentów (1,7%). Œmiertelnoœæ w grupie chorych dializowanych przy u yciu cewnika permanentnego w porównaniu do pacjentów z AVF by³a wy sza, jednak e nie osi¹gnê³a znamiennoœci statystycznej (p=0,2). W okresie obserwacji stwierdzono 7 zgonów (21,2% pacjentów z CP), w tym z przyczyn sercowo-naczyniowych - 3 zgony (9,1% chorych w grupie z cewnikiem), z przyczyn infekcyjnych - 1 zgon (3%) oraz z innych powodów - 3 zgony (9,1%). W grupie pacjentów z AVG w okresie jednorocznej obserwacji nie stwierdzono zgonów, jednak nale y podkreœliæ, e tylko 4 pacjentów dializowa³o siê z wykorzystaniem przetoki ze sztucznym naczyniem. Powik³ania infekcyjne zwi¹zane z dostêpem naczyniowym stwierdzono u 4 pacjentów z CP (10,8% w tej grupie chorych), znacz¹co mniej z przetok¹ pierwotn¹ (4 chorych - 2,5% pacjentów z AVF); p<0,0001. Natomiast powik³ania infekcyjne w grupie chorych z AVG dotyczy³y 2 pacjentów czyli 50% chorych z tej grupy. W trakcie 12 miesiêcznej obserwacji 37 chorych (20,7%) z AVF wymaga³o interwencji z powodu powik³añ zwi¹zanych z dostêpem naczyniowym w tym 4 pacjentów z przetok¹ wytworzon¹ na ramieniu (36,4% w tej grupie chorych) oraz 33 pacjentów z AVF na przedramieniu (22,0% w tej grupie pacjentów). Najczêœciej dochodzi³o do zakrzepicy AVF (u 21 osób na przedramieniu i 2 osób na ramieniu), zwê enia y³y dog³owowej przetoki (CVS), zbyt wysokiego przep³ywu krwi w przetoce (HOF) i zespo³u podkradania (SS); przy czym czêœciej, jednak- e bez osi¹gniêcia istotnoœci statystycznej dotyczy³y przetok wytworzonych na ramieniu (tabela I, rycina 3). p<0,0001 (Kruskal-Wallis ANOVA) Rycina 2 Prze ycie dostêpu naczyniowego od momentu wytworzenia. Survival of vascular access since its creation. Tabela I Rodzaje powik³añ przetok z naczyñ w³asnych w okresie jednorocznej obserwacji. Type of complications in patients with AVF during one year observation period. liczba pacjentów Rodzaj powik³ania 25 20 15 10 5 0 Przetoki na ramieniu (11 pacjentów) przetoka na ramieniu przetoka na przedramieniu SS HOF FT CVS SS (steal syndrome)- zaspó³ podkradania HOF (high output flow)- zbyt wysoki przep³yw krwi w przetoce FT (fistula thrombosis)- zakrzepica przetoki CVS (cephalic vein stenosis)- zwê enia y³y dog³owowej przetoki Rycina 3 Powik³ania dostêpu naczyniowego w okresie obserwacji. Vascular access complications during observation period. Przetoki na przedramieniu (170 pacjentów) Zespó³ podkradania (SS) 0 3 (1,76%) Z byt wysoki przep³yw (HOF) 1 (9,1%) 1 (0,58%) Z akrzep przetoki (FT) 2 (18,8%) 21 (12,3%) Z wê enie y³y dog³owowej (CVS) 1 (9,1%) 8 (4,7%) 345

Dyskusja Wed³ug zaleceñ NKF-KDOQI (National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) oko³o 65% chorych powinno wykorzystywaæ przetokê têtniczo- yln¹ jako sta³y dostêp naczyniowy, a cewnik mniej ni 10% [19]. W przeprowadzonych badaniach 46,5% chorych rozpoczyna³o leczenie nerkozastêpcze przy u yciu przetoki AVF, 37,9% z CT, a 15,7% z wykorzystaniem CP. Jest to zbie ne z wczeœniejszymi obserwacjami przeprowadzonymi u 1000 chorych leczonych HD w województwie ma³opolskim i podkarpackim [18]. W analizowanym okresie jednorocznej obserwacji leczenia hemodializami 161 (75,6%) pacjentów by³o leczonych z wykorzystaniem AVF, 37 (17,4%) CP, 11 (5,2%) CT oraz 4 (1,9%) z AVG. Po roku obserwacji 179 (84%) pacjentów dializowanych by³o przy u yciu AVF, 30 (14,1%) CP oraz 4 (1,9%) AVG. Badanie DOPPS II (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) pokaza- ³o, i rozpoczêcie leczenia nerkozastêpczego przy u yciu przetoki AVF wzros³o z 24 do 47% w latach 1996 do 2007 w Stanach Zjednoczonych, tym samym zanotowano spadek z 58% do 28% u ycia przetoki ze sztucznym naczyniem. Jednak e pomimo ma³o obiecuj¹cych wyników z u yciem cewnika jako pierwszego dostêpu, w okresie 11 lat zanotowano 3-krotny wzrost rozpoczêcia hemodializ przy jego u yciu, równie w grupie osób bez cukrzycy. Wœród chorób towarzysz¹cych, które ograniczaj¹ niejednokrotnie mo liwoœæ prawid³owego wytworzenia i funkcjonowania przetoki, odnotowano cukrzycê, nadciœnienie têtnicze, mia d ycê naczyñ obwodowych. Autorzy uwa aj¹ równie, e p³eæ eñska jest obci¹ ona gorszym rokowaniem co do prze ycia przetoki AVF [7]. Œredni czas od zabiegu operacyjnego wytworzenia przetoki AVF do rozpoczêcia hemodializ znacz¹co ró ni siê pomiêdzy krajami: Japonia i W³ochy (25 i 27 dni), Niemcy (42 dni), Hiszpania i Francja (80 i 82 dni), UK i USA (96 i 98 dni). Nak³ucie przetoki przed 14 dniami od zabiegu operacyjnego wytworzenia przetoki zwiêksza³o ryzyko niewydolnoœci przetoki 2,1 razy w odniesieniu do chorych, gdzie przetokê nak³uwano po 14 dniach. Autorzy uwa aj¹, e pierwsze 11 dni od zabiegu wytworzenia dostêpu AVF obarczone s¹ najwiêkszym ryzykiem wyst¹pienia niewydolnoœci przetoki [16]. W niniejszym badaniu u chorych, którzy rozpoczynali dializoterapiê przy u yciu cewnika tymczasowego i mieli wytworzon¹ przetokê AVF czas do pierwszego nak³ucia przetoki wynosi³ œrednio 5 tygodnimediana (min-max: 2-6 tygodni). Natomiast czas dojrzewania przetoki z naczyñ w³asnych u chorych rozpoczynaj¹cych hemodializy przy jej u yciu wynosi³ 8 tygodni (minmax: od 2-190 tygodni). Mediana prze ycia dostêpu naczyniowego do chwili zakoñczenia badania wynosi³a 48 miesiêcy (21-85 miesiêcy) dla AVF; 48 miesiêcy (22-78 miesiêcy) dla AVG; 12 miesiêcy (5-23 miesiêcy) dla cewnika permanentnego. Wykazano, e typ dostêpu naczyniowego jest mocno zwi¹zany z ryzykiem zgonu w grupie chorych leczonych nerkozastêpczo. Prze ywalnoœæ chorych hemodializowanych przy wykorzystaniu AVF jest znacz¹co lepsza w porównaniu do pacjentów z CP [13]. Wasse i wsp. wykazali, e pacjenci, którzy rozpoczynali dializy z wykorzystaniem przetoki AVF i AVG mieli mniejsze ryzyko chorób sercowo-naczyniowych ni osoby dializowane przy u yciu cewnika, odpowiednio 43% i 13%. Dowiedziono równie, e osoby, które rozpoczê³y leczenie nerkozastêpcze powy ej 90 dni od wytworzenia przetoki mia³y 36% mniejsze ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego w porównaniu do osób z CVC w okresie 90 dni. Œmiertelnoœæ w tej grupie chorych by³a zwiêkszona u chorych: w starszym wieku, z cukrzyc¹, hipoalbuminemi¹, chorob¹ niedokrwienn¹ serca i niewydolnoœci¹ kr¹ enia [20]. Lacson i wsp. uwa aj¹, e konwersja prowadzenia hemodializ przy u yciu cewnika na przetokê AVF znacz¹co poprawia prze ycie chorych. Wykazano, e ryzyko zgonu jest znacz¹co zwiêkszone w przypadku pacjentów ze sztucznym naczyniem przetoki (1,22) oraz dializowanych za pomoc¹ cewnika (1,76) w porównaniu do chorych dializowanych przy u yciu przetoki pierwotnej. W grupie chorych, którzy pocz¹tkowo byli dializowani przy u yciu cewnika, a póÿniej przetoki- ryzyko zgonu wynios³o 0,69, w grupie konwertowanej z przetoki do cewnika. Zmiana dostêpu naczyniowego wi¹za- ³a siê z 30% zmniejszeniem ryzyka zgonu [12]. Równie Pisoni i wsp. uwa aj¹, e chorzy dializowani przy u yciu cewnika, jak równie za pomoc¹ przetoki ze sztucznym naczyniem maj¹ zdecydowanie wiêksze ryzyko zgonu, które nasila siê z czasokresem leczenia nerkozastêpczego [15]. W materiale w³asnym w trakcie obserwacji w grupie chorych z przetok¹ z naczyñ w³asnych odnotowano 23 zgony (12,7% pacjentów z AVF), w tym z przyczyn sercowo-naczyniowych zmar³o 19 chorych (10,5% wœród pacjentów z AVF), natomiast z powodu powik³añ infekcyjnych - 1 pacjent (0,6%) oraz z przyczyn innych - 3 pacjentów (1,7%). Œmiertelnoœæ w grupie chorych dializowanych przy u yciu cewnika permanentnego w porównaniu do pacjentów z AVF by³a wy sza, jednak e ró nica nie osi¹gnê- ³a znamiennoœci statystycznej (p=0,2). W okresie obserwacji stwierdzono 7 zgonów (21,2% pacjentów z CP), w tym z przyczyn sercowo naczyniowych- 3 zgony (9,1% chorych w grupie z cewnikiem), z przyczyn infekcyjnych- 1 zgon (3%) oraz z innych powodów- 3 zgony (9,1%). W grupie pacjentów z AVG w okresie jednorocznej obserwacji nie stwierdzono zgonów, jednak nale- y podkreœliæ, e tylko 4 pacjentów by³o dializowanych z wykorzystaniem przetoki ze sztucznym naczyniem. Wytworzony dostêp naczyniowy do hemodializy jest zwi¹zany z ryzykiem powstawania zakrzepu, zatoru, zaka enia, krwotoku i stosunkowo czêsto wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej. Najwiêkszymi problemami przy wykorzystaniu przetoki AVF s¹ zwê enia i zakrzepica. Powstawanie zwê enia prowadzi do zmniejszenia przep³ywu krwi w przetoce, a to predysponuje do powstawania zakrzepicy, która jest najczêstszym póÿnym powik³aniem. Dotyczy to szczególnie chorych z towarzysz¹c¹ mia d yc¹ i cukrzyc¹ [2,3]. Równie krwiaki, têtniaki rzekome, zwê enia y³ centralnych jako nastêpstwo nieprawid³owego nak³uwania mog¹ prowadziæ do ucisku naczynia i zakrzepicy [11]. W przetoce ze sztucznym naczyniem, gdzie dostêp ten charakteryzuje siê wiêkszym, turbulentnym przep³ywem w przetoce, zwê enia wystêpuj¹ najczêœciej w miejscu zespolenia protezy z y³¹. W tej lokalizacji materia³ protezy powoduje przerost b³ony wewnêtrznej, aktywacjê czynników zapalnych z komórek œródb³onka a to sprzyja zwê eniu i stopniowemu zamkniêciu naczynia ylnego. Znacznie czêœciej wystêpuj¹ równie zaka enia AVG w porównaniu do przetok AVF. W przypadku koniecznoœci rekonstrukcji przetoki AVF z powodu zakrzepicy, czy zwê enia najwa - niejszym elementem jest krótki czas od wyst¹pienia incydentu do ponownego zabiegu. Celem oceny upoœledzonego przep³ywu powinno siê u yæ dostêpnych metod obrazowych takich jak badanie usg dopplerowskie, a w trudniejszych przypadkach angiografiê z u yciem tomografii komputerowej [6]. Chorzy z PChN w przebiegu amyloidozy, kolagenoz i cukrzycy s¹ szczególnie nara eni na powik³ania dostêpu naczyniowego. W pracy Brzychczego i wsp. porównywano wczesne i póÿne powik³ania przetok AVF. Najczêstszym wczesnym powik³aniem by³a zakrzepica dominuj¹ca w ocenianej grupie chorych. Pozosta³e odnotowane powik³ania to: krwiak, krwotok w ranie, obrzêk koñczyny, zespó³ podkradania, ch³onkotok, rozejœcie siê rany, opóÿnione dojrzewanie i brak podjêcia funkcji. PóŸna zakrzepica i krytyczne zwê enie zespolenia bez zakrzepu stwierdzono w 18,3% przypadków chorych z cukrzyc¹ i 18,8% z amyloidoz¹ [2]. Autorzy z Iranu w okresie 2 letniego badania 90 chorych hemodializowanych przy u yciu przetoki zaobserwowali nastêpuj¹ce powik³ania: 51% - têtniaki, 16,7% - nadciœnienie ylne, 4,4% - zaka enia, zakrzepica - 3,3%, a zespó³ podkradania - 1,1%. Œredni czas leczenia nerkozastêpczego wynosi³ 30,8 ± 28,6 miesiêcy [5]. Badanie Ghorbani i wsp. pokaza³o skutecznoœæ i bezpieczeñstwo stosowania klopidogrelu w prewencji zakrzepicy przetoki têtniczo- ylnej. W grupie chorych stosuj¹cych przez 2 miesi¹ce (10 dni przed wytworzeniem dostêpu i 6 tygodni po zabiegu) lek antyagregacyjny u 5,2% obserwowano niewydolnoœæ przetoki, natomiast u osób za- ywaj¹cych w tym okresie placebo incydenty siêga³y 21,6%. Równie wykazano znacznie lepsz¹ efektywnoœæ prowadzenia hemodializy w grupie osób z klopidogrelem ni w grupie z placebo [9]. Najwa niejsze powik³ania zwi¹zane z cewnikiem to: infekcje, zakrzepica i zwê enia naczyñ. Naroienejad i wsp. w grupie 100 chorych dializowanych za pomoc¹ cewnika tymczasowego, stwierdzili w badaniu dopplerowskim u 18 chorych zwê enie y³ centralnych (g³ównie y³y podobojczykowej). Wykazano zwiêkszon¹ predyspozycjê do zwê eñ u chorych kontynuuj¹cych dializy przy u yciu cewnika (34%) w porównaniu do osób, u których zosta³ usuniêty (5%) [14]. Pomimo, e cewnik w naczyniu jest najmniej korzystn¹ form¹ dostêpu, niejedno- 346 M. Krzanowski i wsp.

krotnie jest jedyn¹ mo liwoœci¹ wyboru, szczególnie ze wskazañ yciowych. Sama obecnoœæ cewnika zwiêksza aktywacjê procesu zapalnego niezale n¹ od zaka enia. Goldstein i wsp. porównali grupê pacjentów dializowanych przy u yciu cewnika i przetoki AVF. U chorych, którym usuniêto cewnik tymczasowy i kontynuowano hemodializy przy u yciu przetoki, odnotowano 82% redukcjê bia³ka C-reaktywnego (CRP), w przeciwieñstwie do 16% wzrostu CRP w grupie chorych kontynuuj¹cych leczenie z wykorzystaniem cewnika. Zmiany w stê eniu CRP nie korelowa³y z wiekiem, p³ci¹, ras¹, cukrzyc¹ i stê eniem fosforanów. Wraz z obni eniem CRP zwiêksza³o siê stê- enie albuminy i hemoglobiny [10]. W przeprowadzonych badaniach w trakcie 12 miesiêcznej obserwacji 37 chorych (20,4%) z AVF wymaga³o interwencji z powodu powik³añ zwi¹zanych z dostêpem naczyniowym w tym 4 pacjentów z przetok¹ wytworzon¹ na ramieniu (36,4% w tej grupie chorych) oraz 33 pacjentów z AVF na przedramieniu (19,4% w tej grupie pacjentów). Najczêœciej dochodzi³o do zakrzepicy AVF (u 21 osób na przedramieniu i 2 osób na ramieniu), zwê enia y³y dog³owowej przetoki (CVS), zbyt wysokiego przep³ywu krwi w przetoce (HOF) i zespo³u podkradania (SS); przy czym czêœciej, jednak e bez osi¹gniêcia istotnoœci statystycznej dotyczy- ³y przetok wytworzonych wysoko, na ramieniu. Powik³ania infekcyjne zwi¹zane z dostêpem naczyniowym w analizowanej populacji stwierdzono u 4 pacjentów z CP (12,1% w tej grupie chorych), znacz¹co mniej z przetok¹ pierwotn¹ (4 chorych- 2,2% pacjentów z AVF); p<0,0001. Natomiast powik³ania infekcyjne w grupie chorych z AVG dotyczy³y 2 pacjentów czyli 50% chorych z tej grupy. Wnioski Przetoka z naczyñ w³asnych na przedramieniu charakteryzuje siê mniejszym ryzykiem powik³añ w porównaniu do przetoki z wykorzystaniem naczynia sztucznego oraz cewnika permanentnego. Zakrzepica wytworzonej przetoki AVF nadal pozostaje najczêstszym powik³aniem wymagaj¹cym interwencji chirurgicznej. Piœmiennictwo 1. Allon M., Daugirdas J., Depner T.A. et al.: Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2006, 47, 469. 2. Brzychczy A., Lejman W., Kraœnicka M.: Powik³ania przetok têtniczo- ylnych wytwarzanych u chorych z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek w przebiegu pierwotnych i wtórnych nefropatii. Nefrol. Dial. Pol. 2006, 10, 21. 3. Chêciñski P., Czekalski S., Oszkins G. i wsp.: Dostêpy naczyniowe do dializ. Wydawnictwo medyczne Urban & Partner 2001. 4. Daugirdas J.T., Blade P.J., Ing T.S.: Podrêcznik dializoterapii II wydanie polskie. Wydawnictwo Czelej 2008. 5. Derakhshanfar A., Gholyaf M., Niayesh A. et al.: Assessment of frequency of complications of arterio venous fistula in patients on dialysis: A two-year single center study from Iran. Saudi J. Kidney Dis. Transp. 2009, 20, 872. 6. Dziekiewicz M., Wierzbicki P., Wierzbicka M. i wsp.: Dostêp naczyniowy do hemodializ - doœwiadczenia w³asne. Pol. Merk. Lek. 2008, 142, 316. 7. Ethier J., Mendelssohn D.C., Elder S.J. et al.: Vascular access use and outcomes: an international prospective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Nephrol. Dial. Transplant. 2008, 23, 3219. 8. Foley R.N., Chen S.C., Collins A.J.: Hemodialysis access at initiation in the United States, 2005 to 2007: Still "Catheter First". Hemodial. Int. 2009, 13, 533. 9. Ghorbani A., Aalamshah M., Shahbazian H. et al.: Randomized controlled trial of clopidogrel to prevent primary arteriovenous fistula failure in hemodialysis patients. Indian J. Nephrol. 2009, 19, 57. 10. Goldstein S.L., Ikizler T.A., Zappitelli M. et al.: Noninfected hemodialysis catheters are associated with increased inflammation compared to arteriovenous fistulas. Kidney Int. 2009, 76, 1063. 11. Jindal K., Chan C.T., Deziel C. et al.: Chapter 4: Vascular Access. J. Am. Soc. Nephrol. 2006, 17, 16. 12. Lacson E., Wang W., Lazarus M. et al.: Change in vascular access and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2009, 5, 912. 13. Lacson E., Wang W., Lazarus M. et al.: Change in vascular access and hospitalization risk in long-term hemodialysis patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 1996. 14. Naroienejad M., Saedi D., Rezvani A.: Prevalence of central vein stenosis following catheterization in patients with end-stage renal disease. Saudi J. Kidney Dis. Transp. 2010, 21, 975. 15. Pisoni R.L., Arrington C.J., Albet J.M. et al.: Facility hemodialysis vascular access use and mortality in countries participating in DOPPS: an instrumental variable analysis. Am. J. Kidney Dis. 2009, 53, 475. 16. Rayner H.C., Pisoni R.L., Brenda W. et al.: Creation, cannulation and survival of arteriovenous fistulae: Data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int. 2003, 63, 323. 17. Schild A.F.: Maintaining vascular access: the management of hemodialysis arteriovenous grafts. J. Vasc. Access 2010, 11, 92. 18. Su³owicz W., Dro d M., Szpernal G.: Wczesne i póÿne kierowanie chorych z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek do nefrologa - analiza sytuacji w Polsce po³udniowo-wschodniej. Nefrol. Dial. Pol. 2001, 5, 21. 19. Vascular Access 2006 Work Group. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am. J. Kidney Dis. 2006, 48, 176. 20. Wasse H., Speckman R.A., McClellan W.M.: Arteriovenous fistula use is associated with lower cardiovascular mortality compared with catheter use among ESRD patients. Semin. Dial. 2008, 5, 483. 347