_estetyka Wykonanie i zastosowanie prac z kompozytów technicznych na implantach stomatologicznych Performing and application of dental over structures made from laboratory composites Autorzy_ Łukasz Zadrożny i Leopold Wagner Streszczenie: Nowoczesne kompozyty techniczne zapewniają estetykę nie gorszą niż prace ceramiczne, pozwalają też na modyikację lub naprawy w razie potrzeby. Ścieralnością odpowiadają naturalnym tkankom zęba. Nie powodują przeciążeń w obrębie stawów skroniowo- żuchwowych. Są mniej kruche niż ceramika, więc nie ulegają kruszeniu. 1-3 Wydają się być ciekawą alternatywą dla uzupełnień metalowo-ceramicznych lub całoceramicznych na implantach. Summary: Modern laboratory composites provide comparable to ceramics esthetics can be modiied or repaired if there is a need. Their wear resistance is comparable to natural teeth so they not overload temporomandibular joints. They are not chipping. 1-3 They appear to be interesting alternative against porcelain fused to metal or full ceramic over structures. Słowa kluczowe: implanty stomatologiczne, korona zintegrowana z łącznikiem, kompozyty techniczne. Key words: dental, abutment integrated crown, laboratory composites. Ryc. 1_Korona kompozytowa 14 połączona adhezyjnie z łącznikiem do prac cementowanych Osstem widok policzkowy bez maski dziąsłowej. Ryc. 2_Korona kompozytowa 14 połączona adhezyjnie z łącznikiem do prac cementowanych Osstem widok powierzchni żującej na modelu. _Zastosowanie tymczasowych koron kompozytowych wykonanych bezpośrednio i przykręcanych do implantów zębowych jest szeroko stosowane do kształtowania proilu wyłaniania, zwłaszcza w natychmiastowym obciążeniu implantów. 2 Zaletą materiału kompozytowego jest możliwość bezpośredniego wykonania pracy w gabinecie oraz jej modyikacji poprzez dokładanie materiału lub jego zeszlifowywanie w razie potrzeby. Pamiętać jednak należy, że bezpośrednio wykonana praca kompozytowa nigdy nie będzie w pełni spolimeryzowana (60-70%), co może negatywnie wpływać na tkanki miękkie w czasie jej długotrwałego stosowania w jamie ustnej. Większe możliwości niosą ze sobą techniczne materiały kompozytowe. Ze względu na laboratoryjne procesy polimeryzacji na wysokim Ryc. 1 Ryc. 2 20 3_2015
_estetyka Ryc. 3 Ryc. 3_Korona kompozytowa 14 połączona adhezyjnie z łącznikiem do prac cementowanych Osstem widok powierzchni żującej po instalacji w jamie ustnej. Ryc. 4_Korona kompozytowa 14 połączona adhezyjnie z łącznikiem do prac cementowanych Osstem widoczny element antyrotacyjny, zapewniający odpowiednie pozycjonowanie pracy. Ryc. 5_Most 3-punktowy adhezyjnie połączony z łącznikami do prac cementowanych na implantach Dentium w pozycjach 15 i 17 widok na modelu. Ryc. 6_Most 3-punktowy adhezyjnie połączony z łącznikami do prac cementowanych na implantach Dentium w pozycjach 15 i 17 praca przed wprowadzeniem do jamy ustnej, widoczny brak elementów antyrotacyjnych łączników do prac cementowanych, niewymaganych przy pracach wielopunktowych. Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 poziomie, materiały polimerowe tego typu nie drażnią tkanek miękkich. Kompozytowe materiały techniczne znalazły zastosowanie do wykonania ostatecznych prac protetycznych takich, jak: inlay e, onlay e, korony i mosty wzmacniane włóknem szklanym. 4 Behr i wsp. oceniali 4-punktowe mosty na implantach wykonane z kompozytu wzmocnionego włóknem szklanym. W swoich badaniach w warunkach in vitro potwierdzili porównywalną z pracami klasycznymi wytrzymałość mechaniczną i trwałość. Nie stwierdzili różnic w wy- 3_2015 21
_estetyka trzymałości i szczelności prac cementowanych i przykręcanych. 5 W ostatnich latach prace przykręcane do implantów stają się bardziej popularne niż cementowane. 6 Korony zintegrowane z łącznikami mają wiele zalet. Przy ich stosowaniu nie występuje ryzyko pozostawienia w przestrzeni poddziąsłowej nadmiaru cementu protetycznego i dalszych tego następstw. 2,3,6 Prace przykręcane wymagają zawsze zamknięcia otworu tunelu dla śruby łącznika. Wykonuje się to zwy- Ryc. 7_Most 3-punktowy adhezyjnie połączony z łącznikami do prac cementowanych na implantach Dentium w pozycjach 15 i 17 praca po osadzeniu w jamie ustnej, widoczne zabezpieczenie kanałów dla śrub mocujących sterylną gąbką. Ryc. 8_Przykręcanie analogu implantu do transferu wyciskowego w łyżce otwartej. Ryc. 9_Aplikacja materiału silikonowego wokół analogów implantów w celu stworzenia maski dziąsłowej. Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 22 3_2015
_estetyka Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 10_Model gipsowy z maską dziąsłową w trakcie dobierania odpowiedniego łącznika. Ryc. 11_Korona 14 z materiału Premise Indirect, adhezyjnie połączona z łącznikiem do prac cementowanych Osstem, po instalacji w jamie ustnej. Na zębach 15, 16 widoczne prace ceramiczne na podbudowie metalowej, w zębie 13 wypełnienie kompozytowe wymagające wymiany. Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 kle bezpośrednio materiałem kompozytowym. Zamknięty kompozytem otwór może być nieznacznie widoczny jako inaczej cieniujące lub odbijające światło miejsce. W sytuacjach wymagających szczególnej estetyki warto zatem rozważyć użycie systemu implantologicznego, w którym ze względu na małą średnicę głowy śruby łącznika kanał dostępowy, a przez to otwór na powierzchni pracy protetycznej jest możliwie najmniejszy. 6 Mimo wszystko, z przyczyn estetycznych zastosowanie prac przykręcanych ograniczone jest do sytuacji, gdy otwór ten znajduje się na powierzchniach żują- cych zębów bocznych lub podniebiennych/językowych zębów przednich. Laboratoryjnie wykonane prace protetyczne z materiałów kompozytowych mogą być przykręcane lub cementowane na implantach stomatologicznych w zależności od potrzeb i sytuacji klinicznych. Przy pracach przykręcanych istnieje możliwość stworzenia na etapie laboratoryjnym nie tylko pracy protetycznej, ale również inlay a, którym możemy zamknąć otwór dostępowy kanału śruby łącznika. Wykonanie inlay a z tego samego materiału co praca protetyczna umożliwia szybkie, zapewniające Ryc. 12_Łącznik do prac cementowanych Osstem w modelu dzielonym bezpośrednio po piaskowaniu. Ryc. 13_Powierzchnia wypiaskowanego łącznika po aplikacji materiału przygotowującego do połączenia adhezyjnego. Ryc. 14_Aplikacja żywicy opakerowej na łączniku. Ryc. 15_Taśma włókna szklanego Construct przygotowana do umieszczenia wokół łącznika. 3_2015 23
_estetyka Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 16_Żywica Construct do pokrycia taśmy Construct i połączenia jej z poprzednią warstwą. Ryc. 17_Fragmenty wkładów kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym mocowane poprzez żywicę Construct dla stworzenia anatomicznego kształtu pracy protetycznej. Ryc. 18 i 19_Aplikacja i modelowanie kolejnych warstw żywicy Premise Indirect. Ryc. 20_Polimeryzacja światłem poszczególnych warstw materiałów kompozytowych. 24 3_2015 optymalne kontakty zwarciowe i estetyczne zamknięcie kanału śruby poprzez cementowanie adhezyjne (Ryc. 26 i 27). _Postępowanie laboratoryjne i kliniczne W niniejszym artykule przedstawiono technikę adhezyjnego wykonania jednoelementowej, przykręcanej pracy protetycznej na implantach. Prace tego typu można wykonać w zasadzie z każdym systemem implantologicznym. Autorzy posiadają doświadczenie z systemami CTech (C-Tech Implant), Dentium (Dentium Co., Ltd), DSP (DSP Industrial Ltda), Osstem (Osstem Implants) oraz Thommen Medical (Thommen Medical AG). Okres obserwacji 30 prac, pojedynczych koron (Ryc. 1-4) i mostów 3-punktowych (Ryc. 5-7), wynosi 12-24 miesiące. Wszystkie prace zostały wykonane przez tego samego technika z materiału Premise Indirect (Kerr), polimeryzowanego warstwowo lampą Demi Plus (Kerr) oraz w dedykowanym piecu polimeryzacyjnym w atmosferze azotu (Kerr). Potrójny mechanizm utwardzania (światło, ciepło i ciśnienie) umożliwia uzyskanie 98% konwersji materiału. Konwersja materiałów kompozytowych utwardzanych wyłącznie światłem waha się w granicach 60-70%. Wykonanie pracy protetycznej rozpoczyna się od pobrania wycisku z transferem wyciskowym, wycisku zębów przeciwstawnych i rejestracji zwarcia. Do transferu przykręcany jest odpowiedni analog implantu (Ryc. 8). Na wycisku wykonywana jest maska dziąsłowa z materiału silikonowego (Ryc. 9). Z tak przygotowanego wycisku odlewany jest model gipsowy, następnie dobierany jest odpowiedni łącznik protetyczny (Ryc. 10). W prezentowanej technice jako łączniki można zastosować bazy tytanowe do łączników indywidualnych lub łączniki do prac cementowanych, w zależności od sytuacji klinicznej, o możliwie najniższym proilu wyłaniania. Do prac pojedynczych należy wybierać łączniki z elementem antyrotacyjnym, np. hex (Ryc. 4), do mostów bez elementów antyrotacyjnych (Ryc. 6). Umożliwia to stworzenie wysoce estetycznej jednoelementowej pracy kompozytowej wychodzącej spod strefy dziąsła (Ryc. 11). Jeśli to konieczne, łącznik dopasowywany jest przez odpowiednie frezowanie. Następnie, jego powierzchnia jest piaskowana (Ryc. 12) i pokryta materiałem przygotowującym typu Metalprimer II (GC) (Ryc. 13). Kolejnym krokiem jest nałożenie na łącznik warstwy materiału opakerowego (Ryc. 14).
_estetyka W celu stworzenia rdzenia pracy stosowana jest taśma z włóknem szklanym Construct (Kerr) oraz żywica Construct (Kerr) (Ryc. 15 i 16). W zależności od rozległości pracy z żywicą Construct można zastosować dodatkowe elementy z włókna szklanego do wzmocnienia konstrukcji protetycznej (Ryc. 17). Następnie, techniką warstwową z zastosowaniem warstw zębinowych i szkliwnych materiału Premise Indirect tworzona jest całość pracy (Ryc. 18-22). Poszczególne warstwy mogą być zwilżane materiałem Modeling Resin (Kerr) dla łatwiejszej adaptacji i kształtowania. Każda z warstw materiału polimeryzowana jest lampą polimeryzacyjną, a końcowa polimeryzacja odbywa się w piecu polimeryzacyjnym Premise Indirect Curing Oven (Kerr) w atmosferze azotu (Ryc. 23). Piec zapewnia polimeryzację pod ciśnieniem 60 PSI w temperaturze 138 C przez 20 min. Obróbka pracy wykonywana jest wiertłami z węglików, silikonowymi gumkami ściernymi i polerującymi oraz szczotką z włosia koziego. Odpowiednia polimeryzacja materiału kompozytowego w atmosferze azotu i procedura polerowania zapewnia konwersję materiału na poziomie 98% i gładkość powierzchni pracy w streie przez- i naddziąsłowej. Pracę tego typu należy przykręcić do implantu kluczem dynamometrycznym, stosując zalecaną do danego systemu i rodzaju łącznika siłę (Ryc. 24). Tunel śruby należy zasłonić, np. sterylną gąbką lub taśmą telonową, a otwór zamknąć materiałem kompozytowym bezpośrednio albo wykorzystując przygotowany w laboratorium mini inlay (Ryc. 25-27). _Dyskusja i wstępne wnioski U obserwowanych pacjentów nie stwierdzono zwiększonego odkładania płytki nazębnej przy pracach kompozytowych na implantach w stosunku do zębów naturalnych. Ryc. 21 i 22_Kolejne etapy tworzenia warstwowego pracy protetycznej. Ryc. 23_W pełni ukształtowane prace w komorze pieca polimeryzacyjnego Premise Indirect Curing Oven. Ryc. 24_Etap przykręcania kluczem dynamometrycznym śruby łączącej pracy na łączniku CTech. Należy pamiętać o zalecanej przez producenta systemu implantologicznego sile dokręcenia śruby. Ryc. 21 Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24 3_2015 25
_estetyka Ryc. 25_Otwór tunelu śruby łącznika w koronie kompozytowej 14 zamknięty bezpośrednio materiałem kompozytowym Synergy D6. Ryc. 26_Inlay kompozytowy z materiału Premise Indirect stworzony na dodatkowym modelu, do zamknięcia otworu dostępowego do śruby łącznika. Ryc. 26 Ryc. 25 Ryc. 28 Ryc. 27 Ryc. 27_Powierzchnia żująca korony 14 z zacementowanym adhezyjnie (Maxcem Elite) mini inlay em kompozytowym. Ryc. 28_Zdjęcie rtg kontrolne. Korona kompozytowa adhezyjnie połączona z łącznikiem do prac cementowanych Dentium. Brak szczelin i jednorodna konstrukcja pracy sprzyja zachowaniu dobrej higieny. Prace przygotowane w opisany sposób można uznać za jednoelementowe. Materiał kompozytowy połączony jest z łącznikiem adhezyjnie, nie występuje szczelina (Ryc. 28). W okresie 12-24-miesięcznej obserwacji prace nie uległy przebarwieniom, a odkładanie osadu było mniejsze lub porównywalne z zębami własnymi. Nie stwierdzono też uszkodzeń mechanicznych. Na podstawie doświadczeń własnych można przyjąć, że prace wykonane w prezentowany sposób mogą stanowić alternatywę dla prac ceramicznych na implantach, o czym wspominali też inni autorzy. 2,3,5 Piśmiennictwo dotyczące zastosowania materiałów kompozytowych w implantoprotetyce jest ubogie, a pojedyncze prace przedstawiają zastosowanie różnych materiałów. 1-3,5 Z drugiej strony, istnieje piśmiennictwo mówiące o ograniczeniach materiałów kompozytowych do stosowania jako ostateczne prace protetyczne. Wspominana jest większa w stosunku do ceramiki porowatość powierzchni prowadząca do odkładania się płytki bakteryjnej w stopniu wyższym niż na powierzchni zębów lub ceramice. 7-10 Mówi się też o skłonności do przebarwień prac z materiałów kompozytowych. 11 Wobec odnotowywanych zarówno korzystnych obserwacji prac kompozytowych na implantach, jak i negatywnych doniesień dotyczących właściwości samych materiałów kompozytowych do wykonywania prac długoczasowych, mając też na uwadze szybki postęp i zmiany materiałów kompozytowych, lamp i urządzeń polimeryzacyjnych oraz procesów ich obróbki i polerowania, należy przeprowadzić analizę obecnie dostępnych materiałów. Dla sformułowania rzetelnych wniosków potrzebne są szczegółowe badania 26 3_2015
_estetyka laboratoryjne analizujące różne rodzaje kompozytów technicznych, optymalne techniki ich polimeryzacji i obróbki oraz dalsze długoczasowe badania kliniczne potwierdzające ich przydatność w implantoprotetyce._ Piśmiennictwo: 1. Zadrożny Ł: Implantacja natychmiastowa i kształtowanie estetyki różowo-białej opis przypadku, Cosmetic, 2015, 22-26. 2. Urdaneta RA, Marincola M: The Integrated Abutment Crown, a screwless and cementless restoration for single-tooth : a report on a new technique, J Prosthodont. 2007 Jul- -Aug;16(4):311-8. 3. Maciejewska K, Adamska S: Korona zintegrowana z łącznikiem (IAC) alternatywą dla odbudów ceramicznych, Implants, 2014, 2, 42-46. 4. Materiały udostępnione przez irmę Kerr. 5. Behr M, Rosentritt M, Lang R, Chazot C, Handel G: Glassibre-reinforced-composite ixed partial dentures on dental, Journal of Oral Rehabilitation, 2001, 28; 895-902. 6. Bäumer D, Zuhr O, Hansen K, Hürzeler M: Single-tooth in the esthetic zone developments after 20 years, Implantologie, 2013, 21(1):7-16. 7. Jung M: Finishing and polishing of a hybrid composite and a heat-pressed glass ceramic. Oper Dent 2002;27:175-183. 8. Chan C, Weber H: Plaque retention on teeth restored with full-ceramic crowns: A comparative study. J Prosthet Dent 1986;56:666-671. 9. Kostic L i wsp: Microbiological investigation of supragingival dental plaque in patients treated with porcelain jacket and gold veneered resin crowns. Stomatol Glas Srb 1989; 36:49-56. 10. Adamczyk E, Spiechowicz E: Plaque accumulation on crowns made of various materials. Int J Prosthodont 1990; 3:285-291. 11. UM CM, Ruyter IE: Staining of resin-based veneering materials with coffee and tea, Quintessence Int 1991;22:377-386. _autorzy Łukasz Zadrożny, Leopold Wagner Zakład Propedeutyki i Proilaktyki Stomatologicznej Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: dr hab. n. med. Leopold Wagner Prace kompozytowe wykonała lic. tech. dent. Dorota Suchożebrska, kontakt: dorodent@o2.pl Antyseptyka jamy ustnej Pełna opieka okołozabiegowa Koncentrat do rozcieńczenia Żel stomatologiczny Skuteczność potwierdzona klinicznie Pooperacyjna szczoteczka do delikatnego masażu dziąseł Produkty dostępne w aptekach Produkty dostępne także w formie zestawu pozabiegowego i u dystrybutorów stomatologicznych 3_2015 27 Pierre Fabre Medicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, 00-762 Warszawa, tel.: 22 559 63 00, e-mail: elgydium@pierre-fabre.com.pl www.eludril.pl